DISCUSIÓN
La cirugía laparoscópica ha demostrado ser segura y proporcionar numerosas ventajas a corto plazo sobre la cirugía abierta para pacientes con HEP.4,5,8,22,26 Estos beneficios incluyen una mejor calidad de vida, reducción de la morbilidad, reducción de la tasa de mortalidad y una estancia hospitalaria postoperatoria más corta.20,26 Como resultado, el uso de técnicas laparoscópicas para el tratamiento de la HEP ha seguido aumentando en popularidad y ahora es considerado por muchos cirujanos como el estándar de atención. Sin embargo, debido a que la literatura actual muestra resultados altamente variables después de la reparación laparoscópica de HEP grandes, especialmente con respecto a las tasas de recurrencia radiográfica, el papel de las diversas técnicas utilizadas en la reparación ha sido objeto de un escrutinio considerable. El uso de gastropexia anterior, procedimientos de alargamiento esofágico y, especialmente, refuerzo crural en la reparación de HEP ha sido objeto de gran debate desde el primer informe de reparación laparoscópica de HEP en 199227.A pesar del uso rutinario de muchas de estas técnicas, la tasa de recurrencia mejor observada hasta la fecha es de 12.3% cuando se utiliza un seguimiento radiológico rutinario a largo plazo con imágenes de contraste.26 Utilizamos de forma rutinaria imágenes de contraste para evaluar las tasas de recurrencia a largo plazo en nuestra población de pacientes. Aunque la tasa de reoperación fue baja (5%), en este estudio se observó una tasa de recurrencia radiográfica moderadamente alta del 21%. Las variaciones en la técnica, especialmente con respecto al uso de mallas, parecían influir en la tasa de recurrencia. No identificamos ningún factor de riesgo preoperatorio que contribuyera a la recidiva, como la enfermedad pulmonar preoperatoria, que otros autores han demostrado que aumenta el riesgo de recidiva.15 Aunque las tasas de recidiva pueden parecer moderadamente altas en este estudio, especialmente cuando se comparan con la mejor tasa de recidiva notificada de 2% para reparación abierta, en realidad fueron comparables con las observadas por otros cirujanos que realizaron reparación abierta en esta década.26 Además, la mayoría de los estudios iniciales sobre reparación de HEP abierta no evaluaron las tasas de recurrencia radiográfica a largo plazo.
Las razones del fracaso anatómico de la reparación de HEP son numerosas. La experiencia con hernias de pared inguinal y abdominal nos ha enseñado que la reaximación sin tensión es un principio clave para una reparación exitosa. El diafragma es una estructura delgada y dinámica que se encuentra constantemente en un estado de movimiento y, por lo tanto, coloca continuamente los bordes de la reparación bajo tensión. Además, un defecto hiatal grande a menudo hace imposible la re-aproximación de la crura sin tensión. Los pacientes con PEHs con frecuencia están en su séptima, octava o incluso novena década de vida en el momento de la reparación, y la degeneración fisiológica natural de los tejidos musculares que ocurre a esta edad solo sirve para agravar el problema. Hay tensiones continuas y repetidas en el diafragma producidas por la tos, la maniobra de Valsalva e incluso la respiración. En pacientes de edad avanzada, estas tensiones a menudo resultan en el desgarro y la interrupción de un diafragma ya atenuado.
Debido a las altas tasas de recurrencia típicamente asociadas con la reparación laparoscópica, algunos autores han pedido un retorno al abordaje torácico o al abordaje abdominal abierto debido a las menores tasas de recurrencia reportadas para estos procedimientos.8,28 Sin embargo, debido a que los factores de riesgo fundamentales para la recurrencia de la hernia, como se discutió anteriormente (diafragma atenuado en ancianos, defecto hiatal grande, naturaleza dinámica del diafragma) no se modifican con el enfoque, tendemos a cuestionar la validez de este argumento. Las principales ventajas de la reparación abierta son una mejor movilización esofágica y la identificación de la unión GE, así como una mayor formación de adhesión. Nuestro enfoque para la reparación laparoscópica de la HEP se describe aquí y enfatiza los mismos principios que son fundamentales para una reparación abierta exitosa, incluida la escisión completa del saco hernia, la movilización adecuada del esófago para lograr 2 a 3 cm de esófago intraabdominal y la reparación sin tensión. En nuestra experiencia, el enfoque laparoscópico a menudo es más adecuado para lograr estos fines. Se podría argumentar que la movilización esofágica extensa es en realidad más fácil de lograr en el abordaje laparoscópico porque el uso de una cámara permite ángulos de visión profundos en el mediastino que no se pueden lograr en el abordaje abdominal abierto. La endoscopia se usa de forma rutinaria en nuestro centro para evaluar con precisión la ubicación de la unión GE porque la hernia crónica a menudo distorsiona la arquitectura del estómago, lo que dificulta la identificación de esta estructura. Cuando la unión GE no se puede movilizar adecuadamente para estar lo suficientemente por debajo de la unión GE, a menudo se cree que el esófago escorzo como resultado de una hernia crónica y fibrosis es responsable. Un metanálisis reciente de la literatura actual informó que los procedimientos de alargamiento esofágico pueden tener un beneficio protector en la recidiva al reducir la cantidad de tensión colocada en la reparación crural.17 Además, Luketich y colegas documentaron una tasa de recurrencia de solo 15.7% y atribuyó parcialmente su éxito a la alta prevalencia de procedimientos de alargamiento esofágico (86%) utilizados en su serie. Sin embargo, las indicaciones para estos procedimientos siguen siendo controvertidas, y algunos cirujanos no abogan por su uso porque estos procedimientos también pueden resultar en morbilidad adicional y tiempos operativos significativamente más largos. Aunque no encontramos un beneficio protector con el uso de la gastroplastia de Collis en este estudio, el número relativamente bajo de pacientes (10%) que se sometieron a este procedimiento contribuyó a la baja potencia para detectar una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Aunque la gastroplastia de Collis no se realizó con frecuencia en esta serie, creemos que el alargamiento esofágico ocasionalmente puede ser necesario para lograr una reparación sin tensión y, por lo tanto, puede ser una técnica crítica para prevenir la recurrencia.
Tampoco encontramos un beneficio protector de la gastropexia anterior, que otros autores han demostrado que es beneficioso para prevenir la recurrencia, especialmente en el entorno de la reparación sin malla.5 Planteamos la hipótesis de que la adición de gastropexia anterior a la reparación de malla estándar daría lugar a una menor tasa de recurrencia en pacientes ancianos de alto riesgo y en pacientes con múltiples comorbilidades. En realidad, las tasas de recurrencia en nuestro estudio fueron mucho más altas en el grupo que se sometió a gastropexia anterior (45 frente a 18%). Esto es probablemente atribuible al sesgo de selección porque solo los pacientes más enfermos y de mayor riesgo, por lo general con defectos hiatales más grandes, recibieron este procedimiento. Además, en estos pacientes de alto riesgo, la gastropexia anterior se solía realizar junto con una sonda de gastrostomía. El uso de gastrostomía quirúrgica ha disminuido en gran medida en las últimas 2 décadas, en gran parte debido a que ha sido suplantado por gastrostomía endoscópica percutánea, que es fácil de realizar y de fácil acceso. Esta mentalidad puede no ser prudente en este grupo de pacientes, especialmente a la luz del hecho de que los pacientes con HEP son con mayor frecuencia ancianos y debilitados. Los tubos de gastrostomía quirúrgicos colocados en el momento de la reparación de la HEP pueden disminuir la aspiración gástrica, aunque no orofaríngea, y facilitar la alimentación entérica temprana en pacientes ya propensos a disfagia. De hecho, la disfagia fue la complicación postoperatoria más frecuente en nuestra población de pacientes. Se necesitan más estudios controlados aleatorios para aclarar aún más el papel de las trompas de gastrostomía en la reparación de HEP e identificar exactamente qué pacientes se beneficiarán definitivamente de las trompas de gastrostomía en el momento de la cirugía. Estas preguntas son objeto de un estudio en curso en nuestra institución.
Quizás el área de debate más acalorada con respecto a la reparación de PEH rodea el uso rutinario de refuerzo crural con malla protésica. Esta pregunta se probó por primera vez en un ensayo aleatorizado por Frantzides et al29 en 2002 y fue examinada de nuevo por Granderath et al30 en 2005, quienes informaron que la tasa de recurrencia de hernia podría reducirse significativamente cuando se utilizó malla de politetrafluoroetileno para reforzar el cierre crural. Aunque estos resultados fueron favorables, muchos cirujanos se mostraron escépticos sobre el uso de mallas sintéticas porque podrían aumentar la tasa de complicaciones relacionadas con las mallas, como migración protésica, perforación esofágica y disfagia. Por lo tanto, un tercer ensayo aleatorizado prospectivo (realizado por Oelschlager et al20 en 2006) impulsó un renovado vigor para el uso de mallas protésicas, que proporcionó pruebas sólidas de que el riesgo de recurrencia de hernia hiatal podía reducirse sin el riesgo de complicaciones relacionadas con mallas mediante el uso de mallas de colágeno porcino acelular biológico. Aunque la incidencia de disfagia postoperatoria fue mayor en el estudio de Granderath et al, no hubo complicaciones significativas relacionadas con la malla. Aunque el riesgo de complicaciones relacionadas con la malla es real, los informes se limitan a un puñado de casos31,y su incidencia probablemente está sobreestimada. En nuestro estudio no observamos ninguna complicación relacionada con la malla temprana o tardía. Hubo, sin embargo, una complicación relacionada con la fijación de la malla mediante un dispositivo de tachuela laparoscópico en un paciente, en el que se desarrolló taponamiento cardíaco como resultado de una laceración ventricular. Aunque es poco frecuente, el taponamiento cardíaco es una complicación bien descrita de la reparación de hernia hiatal reforzada con malla, generalmente atribuida a una tachuela, grapa o sutura que perfora el corazón después de pasar a través del diafragma.32,33 A pesar de toda la evidencia a favor del refuerzo crural, el estudio más grande hasta la fecha con seguimiento a largo plazo (mediana, 77 meses) se jactó de una tasa de recidiva de solo 15% sin el uso rutinario de mallas.15 Sin embargo, el estudio no fue diseñado específicamente para comparar las tasas de recidiva entre los grupos de mallas y no mallas, y con solo 16% de los pacientes que recibieron mallas (pacientes de alto riesgo), carecía del poder para mostrar la superioridad de una reparación no mallas. Algunos cirujanos han argumentado que si hubieran usado malla de forma rutinaria, se podrían haber logrado tasas de recurrencia aún más bajas. Actualmente, utilizamos exclusivamente mallas biológicas en todas las reparaciones. El impacto exacto de la malla biológica o sintética en las tasas de recurrencia aún no se ha dilucidado por completo. Sin embargo, vale la pena señalar que en nuestra experiencia, la reparación de una recurrencia fue mucho más fácil cuando se utilizó inicialmente una malla biológica. Esto se debió a que, aunque la matriz biológica se degrada rápidamente, el diafragma remodelado es más fuerte y grueso que cuando el tejido se cura de forma natural.
En nuestro estudio, mostramos un beneficio protector del refuerzo crural con una reducción en las tasas de recurrencia de 35% a 18%. Sin embargo, había varios factores de confusión que merecían ser discutidos. Tal vez una de las razones por las que mostramos tal disparidad en las tasas de recurrencia entre el grupo mesh y el grupo que no es mesh podría atribuirse al sesgo de tiempo de espera. Un estudio reciente mostró que la ausencia de recurrencia disminuye con el tiempo cuando los pacientes fueron seguidos con esofagogramas de bario en serie.26 La mayoría de los pacientes de nuestro estudio que se sometieron a una reparación sin malla lo hicieron en el período anterior de nuestra práctica. Aunque el cambio fue algo gradual, en 2004, comenzamos a favorecer altamente la reparación de mallas; por lo tanto, la duración media del seguimiento en el grupo sin malla fue mayor que en el grupo con malla (30 frente a 22 meses). Además, solo 27 pacientes (21%) se sometieron a cruroplastia sin malla, por lo que el pequeño tamaño de la muestra en el grupo sin malla podría estar contribuyendo a un error de tipo I. Este estudio parece confirmar el hecho de que, aunque las tasas de recurrencia radiográfica son relativamente altas, estas pueden reducirse sustancialmente mediante el uso de mallas protésicas.
Con respecto a los resultados sintomáticos, durante muchos años, los resultados se evaluaron en función de la resolución de los síntomas. Este estándar de reparación exitosa puede parecer inadecuado dado el hecho de que la reparación de HEP se recomienda para prevenir las consecuencias devastadoras de un estómago intratorácico, incluyendo obstrucción, vólvulo, necrosis y perforación, en lugar de debido a los síntomas.2,3,18,34 De hecho, muchos de estos pacientes a menudo son asintomáticos o tienen síntomas que son clínicamente insignificantes. Esto ha llevado a muchos cirujanos a abogar por un protocolo de rutina de vigilancia radiográfica al evaluar las diferentes variables que pueden contribuir a la recurrencia de la hernia.8,15,16,19, -21,25,26 En nuestra serie de 126 pacientes, observamos una disminución general de los síntomas postoperatorios en comparación con los síntomas preoperatorios con una resolución casi completa de los síntomas de reflujo gastrointestinal y disfagia.
Quizás el hallazgo más notable en nuestro estudio fue que más de la mitad de los pacientes con HEP radiológica (58%) estaban asintomáticos. En realidad, esto concuerda con los hallazgos de otros autores.9,15 No se ha llegado a un consenso sobre lo que debe hacerse con estos pacientes. Hay un agujero negro relativo en la literatura sobre cómo manejar correctamente a los pacientes con recidivas asintomáticas, y se desconoce la historia natural de este proceso de enfermedad. No se observaron secuelas en nuestros pacientes con recidivas asintomáticas en un tiempo medio de seguimiento de 23 meses. Es posible que el tiempo de seguimiento no fuera lo suficientemente largo para detectar un evento adverso relacionado con la recurrencia sintomática; sin embargo, no ha habido otras series hasta la fecha que hayan documentado complicaciones similares a las observadas en la presentación inicial de HEP, como vólvulo o estrangulación, en pacientes con recidiva anatómica asintomática. De hecho, White et al31 concluyeron en un estudio con seguimiento sintomático hasta un promedio de 11 años que la mayoría de las recidivas anatómicas después de la reparación de HEP fueron mínimamente sintomáticas y siguieron un curso benigno a largo plazo. Esto es particularmente interesante porque la tasa de recurrencia después de la reparación laparoscópica de HEP pierde su impacto si no hay consecuencias relevantes a largo plazo que no sean síntomas leves.
La necesidad de un procedimiento de funduplicatura durante la reparación de HEP no está claramente dilucidada en la literatura. Estudios recientes han demostrado que la disfagia postoperatoria es mucho más común en pacientes que se han sometido a un procedimiento de funduplicatura concomitante, aunque el reflujo es más común en aquellos que no lo han hecho.35,36 En la mayoría de los casos, sin embargo, el reflujo es fácilmente controlable con medicamentos. La disfagia estaba presente en el 15% de nuestros pacientes en el postoperatorio, y fue tan grave en 1 paciente que fue necesario retirar la funduplicatura. Se realizó funduplicatura en el 90% de los pacientes. La funduplicatura no se realizó en pacientes con evidencia clara de dismotilidad esofágica observada en manometría o esofagrama de bario, ni en pacientes con anatomía que prohibiera la construcción de una funduplicatura suelta. La endoscopia se utilizó de forma rutinaria para evaluar la rigidez de la funduplicatura en pacientes que sospechábamos que podrían tener disfagia. A pesar de estos esfuerzos adicionales, la disfagia fue la queja postoperatoria más común. Aunque no abogamos por el abandono total de un procedimiento de funduplicatura concomitante en este momento, es posible que el cribado preoperatorio más intensivo minimice la necesidad de reoperación debido a la disfagia.
Este estudio tuvo varias limitaciones. Debido al desgaste de los pacientes durante el seguimiento, solo 71% de los pacientes recibieron imágenes posoperatorias y, por lo tanto, solo es posible una estimación de la verdadera tasa de recidiva. Otra limitación reconocida es el pequeño tamaño de la muestra con un período de seguimiento relativamente corto, particularmente en el grupo de reparación de mallas. Algunos cirujanos pueden cuestionar nuestro uso de tomografías computarizadas para detectar recurrencias anatómicas de forma rutinaria en lugar de esofagogramas de bario; sin embargo, encontramos que la TC es una prueba altamente sensible para la detección de hernia de hiato, sin recurrencias perdidas.
En conclusión, se han realizado varios avances en el tratamiento de la HEP en la última década como resultado de nuestro trabajo y el trabajo de otros cirujanos. En primer lugar, la reparación laparoscópica de PEHs grandes ha surgido como la técnica dominante y superior en comparación con la reparación abierta. En segundo lugar, la técnica ha evolucionado para incluir una conciencia cuidadosa de una combinación de factores en lugar de variables individuales, lo que es más importante, la escisión completa del saco hernia, la movilización extensa del esófago, el uso de procedimientos de alargamiento esofágico cuando es necesario y el refuerzo crural. La atención meticulosa a estos factores reduce la recurrencia de la hernia. En tercer lugar, aunque la tasa de recidiva anatómica es alta cuando se utiliza la vigilancia radiológica de rutina, la mayoría de estas recidivas son pequeñas y es posible que no conlleven el mismo riesgo de secuelas catastróficas observadas en la EEP primaria. Sin embargo, quedan varias cuestiones fundamentales que es necesario abordar en estudios posteriores en los próximos 10 años. Es decir, ¿es la malla biológica realmente superior a la malla protésica, y si es así, importa el tipo de malla biológica utilizada? ¿Se deben utilizar las sondas de gastrostomía de forma más generosa en pacientes ancianos debilitados o pacientes con múltiples comorbilidades? ¿Se puede omitir la funduplicatura en pacientes seleccionados para minimizar las reoperaciones y los síntomas postoperatorios, y cómo seleccionamos a estos pacientes? Como cirujanos, nos esforzamos continuamente por la perfección, y esperamos con interés nuevos estudios en el transcurso de la próxima década que puedan responder a estas y otras preguntas que aún quedan.