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Neumonía Post-Obstructiva en Pacientes con Malignidad Pulmonar Avanzada

Existen diferencias sustanciales entre la neumonía POS-obstructiva y la neumonía post-obstructiva que se encuentra en pacientes con malignidad pulmonar establecida/avanzada (PO-AM). La experiencia de los servicios de consulta para pacientes hospitalizados de Enfermedades Infecciosas de nuestra institución (un Centro Oncológico Integral designado por el NCI) indica que aproximadamente el 45-55% de los pacientes con neoplasias pulmonares establecidas o avanzadas que desarrollan neumonía tienen un componente post-obstructivo, una frecuencia mucho más alta que la reportada en NAC . Esta frecuencia en realidad puede ser una subestimación, ya que no se nos consulta sobre todos los pacientes con cáncer de pulmón avanzado y neumonía. Sin embargo, sugiere que el PO-AM es relativamente común en este entorno. El evento inicial en el desarrollo de PO-AM es la retención de moco distal a la obstrucción seguido de llenado de los alvéolos con moco y suero exudado de los capilares alveolares. A medida que la obstrucción persiste o avanza, se desarrolla una infección acompañada de una respuesta inflamatoria aguda (neutrófila). La gran mayoría de los pacientes con PO-AM en esta etapa (> 85%) son febriles y tienen una tos productiva, generalmente purulenta (a menos que la vía aérea afectada esté obstruida casi por completo por el tumor, en cuyo caso la tos no es productiva). Otras manifestaciones comunes incluyen disnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, pérdida significativa de peso, pérdida de apetito y caquexia (Tabla 1). La mayoría de los pacientes tienen leucocitosis moderada (a menos que tengan neutropenia relacionada con la quimioterapia). Las muestras microbiológicas a menudo son difíciles de obtener, ya que la infección se encuentra distal a la obstrucción. Como se mencionó anteriormente, una proporción sustancial de pacientes puede no producir esputo. Además, los cultivos de esputo a menudo representan la colonización bacteriana de las vías respiratorias distales y no necesariamente el(los) patógeno (s) responsable (s) de la infección . Algunos autores han documentado una discordancia entre cultivos de esputo y cultivos obtenidos por aspiración con aguja transtorácica guiada por ultrasonido de tejido distal a la obstrucción . Cuando se dispone de muestras fiables (aspiración con aguja o BAL), la microbiología generalmente revela flora polimicrobial . Los organismos aislados con mayor frecuencia son especies de estafilococos (incluyendo SARM), especies de estreptococos, Enterobacteriáceas, Pseudomonas aeruginosa y varios anaerobios (Tabla 2). Las especies de candida también se recuperan con frecuencia, pero su significado clínico no está claro, y se cree comúnmente que representan con mayor frecuencia la colonización orofaríngea.

La terapia antimicrobiana de PO-AM consiste en la administración de regímenes antimicrobianos de amplio espectro que proporcionan cobertura contra los patógenos previstos enumerados anteriormente y deben basarse en datos microbiológicos locales/institucionales y patrones de susceptibilidad/resistencia. Debido a la presencia de obstrucción, la respuesta a la terapia antimicrobiana a menudo es lenta e incompleta, y las infecciones recurrentes son frecuentes, lo que lleva al uso prolongado y repetido de agentes antimicrobianos. Esto a su vez conduce al desarrollo o selección de organismos resistentes a los agentes antimicrobianos de uso común. En nuestra institución, aproximadamente el 70% de los aislados de S. aureus son resistentes a la meticilina, y aproximadamente el 40-60% de los aislados de VGS son no susceptibles a la penicilina . Las bacterias gramnegativas productoras de beta-lactamasa de espectro extendido, como E. coli, también son relativamente comunes en este entorno. Las enterobacteriáceas resistentes a Carbapenem (CRE) son menos comunes, pero pueden ser un problema en instituciones específicas . Ocasionalmente, organismos multirresistentes como P. aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter spp. están aislados . Debido a la frecuencia relativa de organismos productores de SARM y BLEE en nuestra institución, generalmente se usa una terapia de combinación inicial con un agente como vancomicina o linezolid (para cobertura de SARM) y un carbapenem como imipenem/cilastatina o meropenem (para cobertura contra productores de BLEE y anaerobios). En pacientes con datos microbiológicos/de sensibilidad positivos, el régimen inicial puede modificarse si es necesario. Las recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano de la PO-AM se enumeran en la Tabla 3. Algunos médicos ocasionalmente utilizan antibióticos en aerosol (más comúnmente los aminoglucósidos o las fluoroquinolonas) además de agentes sistémicos en este entorno, aunque la eficacia de este enfoque no se ha demostrado completamente. Tampoco se ha establecido la duración óptima del tratamiento para la PO-AM y, como se mencionó anteriormente, los ciclos prolongados y/o repetidos de terapia antimicrobiana son la norma. Por lo tanto, se perpetúa un círculo vicioso de terapia antibiótica prolongada de amplio espectro que conduce al desarrollo de resistencia.

En pacientes con respuestas incompletas o infecciones recurrentes, es necesario aliviar la obstrucción. Varias opciones para intentar lograrlo están disponibles actualmente. Estos incluyen varias opciones de tratamiento endobronquial, como braquiterapia, terapia con láser, electrocauterio, crioterapia, coagulación con argón plasma y terapia fotodinámica, con o sin stents para las vías respiratorias . Ninguna modalidad es ideal y, a menudo, la modalidad elegida depende del lugar de la obstrucción y de la experiencia o las preferencias locales.

La braquiterapia endobronquial se usa a menudo para paliar los síntomas asociados con la obstrucción endobronquial. La irradiación se puede administrar con braquiterapia de dosis baja (p. ej., un tratamiento administrado durante horas o días) o como braquiterapia de alta velocidad de dosis (tratamiento fraccionado administrado en pocos minutos). En un estudio reciente en el que se evaluó la braquiterapia con dosis altas, se notificó que la obstrucción bronquial mejoró en 73,4% de los pacientes, y 80% de los pacientes con PO-AM respondieron con alivio de los síntomas . Hubo buena tolerancia del paciente, excelente cumplimiento del paciente, una baja tasa de complicaciones y una mejora sustancial en la calidad de vida. Esta es una opción aceptable en la mayoría de las instituciones.

La resección con láser utilizando broncoscopios flexibles o rígidos es otro método para aliviar la obstrucción bronquial. Hay varios tipos diferentes de láseres, pero el que se usa más comúnmente es el equipo de neodimio:granate de itrio y aluminio (Nd-YAG). Otro tipo de láser, el láser holmio:YAG, también se ha utilizado en este entorno. Squires y colegas informaron recientemente una mejoría sintomática en el 77% de los pacientes con obstrucción maligna que recibieron terapia con láser de holmio:YAG . Solo en 2 casos se presentaron complicaciones.el 3% de los procedimientos, y la mortalidad se observó en menos del 1% de los procedimientos. La broncoscopia con láser se usa con mayor frecuencia para lesiones obstructivas de la tráquea, los bronquios principales derecho e izquierdo y el bronquio intermedio. En muchos casos, la broncoscopia con láser se utiliza en combinación con otras modalidades, como la braquiterapia, la colocación de stents y la irradiación con haz externo.

La coagulación con argón plasmático (APC) es un tipo de electrocoagulación sin contacto . APC suministra corriente de alta frecuencia a través de una sonda flexible, utilizando plasma de argón eléctricamente conductor como medio de suministro. Esta se ha convertido en una de las modalidades más utilizadas para el tratamiento o la paliación de la obstrucción de las vías respiratorias . Produce permeabilidad inmediata de las vías respiratorias y alivio de los síntomas en la mayoría de los pacientes (< 90%), es generalmente fácil y seguro de realizar al lado de la cama o incluso en entornos ambulatorios, y es bien tolerado por la mayoría de los pacientes incluso después de aplicaciones repetidas. La frecuencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento es baja, incluida la frecuencia de bacteriemia después del procedimiento .

Los stents se utilizan principalmente para contrarrestar la compresión extrínseca de las vías respiratorias o para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias después de la extirpación endoscópica de tumores intraluminales. Los stents también se usan en pacientes que desarrollan fístulas (por ejemplo, fístula traqueal-esofágica) . Hay disponibles muchos stents de polímero (por ejemplo, stents de silicona) y stents hechos de diversos metales, como el acero. También se utilizan stents liberadores de fármacos similares a los utilizados para el cuidado coronario . No parece haber una ventaja clara de ningún tipo de stent sobre otro, aunque no se han realizado estudios aleatorizados que comparen los distintos tipos de stent. La ubicación, la longitud y la forma de la estenosis son consideraciones importantes para determinar el tipo de stent utilizado.

Un estudio observacional retrospectivo grande reciente describió el uso de varias intervenciones terapéuticas para la obstrucción maligna de las vías respiratorias . A lo largo de 7 años, se realizaron 802 procedimientos broncoscópicos rígidos en 547 pacientes con obstrucción maligna de las vías respiratorias. La coagulación con argón plasmático se utilizó en 373 procedimientos (257 pacientes), la aplicación total de láser en 250 procedimientos (178 pacientes), la aplicación de stents en 171 procedimientos (147 pacientes) y la crioterapia en 93 procedimientos (54 pacientes). Este estudio demostró que todos los pacientes experimentaron un alivio sustancial y rápido de los síntomas tras el tratamiento endo-bronquial y la colocación de stent. Hubo una mejor calidad de vida y un tiempo adicional para la administración de quimiorradiación adyuvante. Las complicaciones secundarias a la colocación del stent incluyeron una nueva obstrucción de la luz por tumor, migración del stent, taponamiento de moco y perforación ocasional de las vías respiratorias, especialmente cuando se usa en combinación con láser. La coagulación con argón plasmático se utilizó con mayor frecuencia para lesiones que afectaban tanto a la tráquea como a un bronquio principal. Esta modalidad es un modo de tratamiento sin contacto y proporciona alivio sintomático inmediato con pocas complicaciones. La crioterapia se utilizó con menos frecuencia y tiene un modo de acción retardado en comparación con otras modalidades. No hubo consenso sobre los factores que influyeron en la elección del procedimiento intervencionista o la modalidad utilizada.

Otro estudio multicéntrico grande evaluó el éxito de la broncoscopia terapéutica para la obstrucción maligna de las vías respiratorias centrales . Este estudio se realizó en 15 centros e incluyó 1115 procedimientos en 947 pacientes. La mayoría de los procedimientos (93%) fueron técnicamente exitosos, definiéndose el éxito como > 50% de reapertura de la luz de las vías respiratorias. La tasa de éxito de cada centro varió de 90 a 98%, lo que indica uniformidad relativa. En el análisis multivariado, la obstrucción endo-bronquial y la colocación de stent se asociaron con tasas de éxito técnico más altas, mientras que la puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) > 3, insuficiencia renal, cáncer primario de pulmón, enfermedad del tronco principal izquierdo y fístulas traqueo-esofágicas se asociaron con tasas de éxito más bajas. Los pacientes con la mayor disnea y el estado funcional más bajo se beneficiaron más. En consecuencia, una de las conclusiones de este estudio fue que a los pacientes con deterioro funcional grave no se les debe negar la broncoscopia terapéutica basada en el riesgo percibido. Este estudio tampoco identificó que ninguna modalidad ablativa y/o tipo de stent fuera superior a ninguna otra.

Se presentan complicaciones graves, como abscesos pulmonares, empiema, hemorragia y formación de fístulas (bronco-esofágicas o tráqueas-esofágicas) en aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes con PO-AM . Estos pueden producir una morbilidad considerable y retrasos en la administración de la terapia antineoplásica que pueden tener un impacto negativo en el desenlace general. En varios informes recientes se documentó un aumento de la frecuencia de formación de fístulas traqueo-esofágicas en pacientes tratados con quimiorradiación y bevacizumab . La mayoría de estas complicaciones requieren algún tipo de intervención quirúrgica, además de tratamiento médico específico y atención de apoyo. A pesar de estas medidas, el resultado suele ser insatisfactorio .