La hipertensión (HTA) afecta a una parte sustancial de la población mundial, más de 7,5 millones de muertes al año se atribuyen a la HTA , y la HTA es el contribuyente más importante a la mortalidad y morbilidad. Los individuos con presión arterial alta (PA) son más susceptibles a la cardiopatía isquémica, y los hallazgos de los estudios han demostrado que estos pacientes pueden tener un riesgo seis veces mayor de un infarto de miocardio . La HTA también se asocia con la prevalencia de fibrilación auricular y arritmias ventriculares . De hecho, entre los que participaron en el Framingham Heart Study y no tenían antecedentes de HTA y enfermedad cardiovascular (CV) (n = 6.859), el riesgo de desarrollar enfermedad CV en individuos con SPb ≥ 130/85 mmHg fue casi el triple que el de los participantes con SPb 120/80 mmHg . Además, la diabetes y la dislipidemia coexisten con frecuencia con la HTA, lo que aumenta aún más el riesgo de enfermedad CV.
Los hallazgos de diferentes ensayos han demostrado una asociación entre la HTA de larga duración y la insuficiencia cardíaca (IC). Un metanálisis de 23 ensayos de reducción de la presión arterial mostró que el 28,9% de los pacientes desarrollaron IC, que fue de 8,5 eventos por 1.000 pacientes . De los individuos de la cohorte del Framingham Heart Study, el 91% de los participantes con IC tenían un diagnóstico previo de HTA y, en comparación con los individuos normotensos, los pacientes de ambos sexos con HTA tenían un riesgo aumentado de 2 y 3 veces, respectivamente, de desarrollar IC . Además, los riesgos de IC atribuibles a la población fueron de 39 y 59% para los participantes masculinos y femeninos, respectivamente , y el riesgo fue aún mayor para los individuos de edad avanzada, siendo la IC atribuible a una presión arterial elevada en hasta el 68% de los pacientes .
La HTA crónica causa cambios estructurales y funcionales en el corazón que, en última instancia, conducen a la IC, lo que aumenta aún más la mortalidad y la morbilidad. A pesar de que el tratamiento intensivo de la PA alta previene e invierte los cambios miocárdicos en pacientes con riesgo de IC, definir el objetivo de PA óptimo para pacientes con IC establecida es un desafío, porque la evidencia es inconsistente y escasa. En esta breve revisión, nuestro objetivo es proporcionar una visión de la fisiopatología de la cardiopatía hipertensiva y resumir la evidencia actual relacionada con el control de la PA en la prevención y el tratamiento de la IC.
Fisiopatología de la cardiopatía hipertensiva
La PA elevada aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo (VI) y la resistencia vascular periférica, y la exposición prolongada a un aumento de la carga conduce a una remodelación estructural del VI mediada por presión y volumen . La hipertrofia ventricular es un mecanismo compensatorio inicial en respuesta a la sobrecarga de presión crónica que preserva el gasto cardíaco y retrasa la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el ventrículo izquierdo remodelado es propenso a descompensarse, y la IC puede desarrollarse como consecuencia del aumento de la rigidez del VI y la presencia de disfunción diastólica .
La disfunción diastólica es uno de los primeros cambios observados en un corazón que ha estado expuesto a una carga aumentada. En respuesta a las elevaciones de la presión diastólica final del VI, el ventrículo izquierdo se vuelve hipertrofiado y más rígido, y se inducen cambios adicionales por vías neurohormonales activadas por el aumento de la PA . La hipertrofia ventricular se puede dividir en hipertrofia concéntrica o excéntrica por grosor de pared relativo (RWT). La hipertrofia concéntrica (RWT > 0,42) se asocia con un aumento del grosor de la pared del VI, mientras que la hipertrofia excéntrica (RWT ≤0,42 se define por la dilatación de la cámara del VI . Una larga presión de sobrecarga es más probable desarrollar en hipertrofia concéntrica, mientras que una sobrecarga de volumen se asocia con hipertrofia excéntrica. En la HTA crónica, que implica sobrecargas de presión y de volumen, la hipertrofia del VI puede ser concéntrica o excéntrica, y estos tipos se asocian a IC con una fracción de eyección conservada (ICfEP) y a IC con una fracción de eyección reducida (ICrEF), respectivamente. Los factores demográficos afectan la respuesta del ventrículo; por lo tanto, los pacientes de raza negra son más propensos que los de raza blanca a tener respuestas concéntricas , y las mujeres y los pacientes de edad avanzada son más propensos a los cambios concéntricos . Los pacientes con HTA sistólica aislada y aquellos con BPs sistólica (PAS) y BPS ambulatorios más altos también tienen más probabilidades de presentar hipertrofia concéntrica . Las afecciones comórbidas también pueden afectar los patrones de hipertrofia. Por ejemplo , los pacientes con diabetes son más propensos a los cambios concéntricos, mientras que los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y los obesos son más propensos a presentar remodelación excéntrica . Además, la activación de las vías neurohormonales, incluyendo el sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático, y las alteraciones de la matriz extracelular inducen cambios en la masa y dimensión ventricular .
La IC hipertensiva se manifiesta principalmente como disfunción diastólica, seguida de hipertrofia concéntrica o excéntrica del VI. La disfunción diastólica aumenta la presión de llenado del VI y el volumen de la aurícula izquierda (AI), lo que, a su vez, aumenta la presión de la arteria pulmonar .
La vía de la hipertrofia del VI a la IC manifiesta es compleja y poco clara. La mayoría de los pacientes con hipertrofia concéntrica desarrollan ICfEP, pero a pesar de la ausencia de antecedentes de infarto de miocardio, algunos pueden progresar a ICFREF. El desarrollo de ICfEP parece estar asociado con cambios en la matriz extracelular que causan fibrosis progresiva del miocardio y, posteriormente, un aumento de la rigidez del VI . También es posible que los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda excéntrica progresen a ICfEP o ICFREF. Los cambios en el corazón causados por la HTA se categorizaron hace más de 25 años , de la siguiente manera: grado I: pacientes asintomáticos sin hipertrofia del VI, pero con disfunción diastólica del VI; grado II: pacientes asintomáticos o ligeramente sintomáticos con hipertrofia del VI; grado III: IC clínica con fracción de eyección conservada (FE); y grado IV: miocardiopatía dilatada o ICFREF.
Pronóstico de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda
Los cambios estructurales cardíacos son causados principalmente por un aumento crónico de la PA, y son marcadores de enfermedad CV preclínica o asintomática . La presencia de un patrón de deformación del VI, es decir, hipertrofia del VI, en un electrocardiograma de 12 derivaciones es un predictor independiente del desenlace CV . Los hallazgos de la ecocardiografía bidimensional sugieren que la hipertrofia del VI es un predictor significativo de mortalidad . Los hallazgos del Framingham Heart Study mostraron que la incidencia de eventos CV fue significativamente mayor entre los pacientes con un índice de masa del VI (IMVI) > 125 g/m2 que entre los pacientes con IMVI normal . La hipertrofia ventricular también es un importante predictor de accidentes cerebrovasculares y desenlaces renales . La ecocardiografía también puede detectar disfunción diastólica y proporciona información sobre la geometría de la cámara y la función sistólica. La ecocardiografía tridimensional y la resonancia magnética proporcionan mediciones más confiables de la geometría y la función ventricular, pero hay menos evidencia disponible con respecto al pronóstico de los pacientes .
Edema pulmonar
Los pacientes con HTA de larga data son más sensibles a los cambios en la presión, el volumen y el tono simpático . Aunque la IC descompensada se suele considerar un estado de sobrecarga de volumen provocado por una mala función sistólica, el exceso de volumen puede no ser siempre necesario para que un paciente presente IC en aquellos con hipertrofia del VI y disfunción diastólica. La disminución de la conformidad del ventrículo y la vasculatura sistémica en pacientes con IC hipertensiva produce interacciones ventricular-vasculares anormales . El retorno prematuro de las ondas de pulso aórtico aumenta la resistencia al flujo de salida ventricular, que, a su vez, impide el flujo venoso pulmonar hacia el corazón . En consecuencia, pequeños cambios en la precarga, la poscarga o el tono simpático pueden aumentar aún más la presión de llenado del VI, interrumpiendo así la barrera capilar pulmonar sangre-gas, lo que conduce a un edema pulmonar repentino .
La IC aguda hipertensiva ocurre cuando condiciones adversas resultan en una redistribución del volumen y un desplazamiento de la vasculatura esplácnica y periférica a la circulación pulmonar. Este desacoplamiento ventricular-vascular se manifiesta como un inicio rápido de edema pulmonar en pacientes con hipertrofia del VI y disfunción diastólica. Aunque los diuréticos intravenosos son la primera opción en el tratamiento de la IC aguda con sobrecarga de volumen (Clase I), también debe considerarse la reducción de la precarga y la poscarga mediante vasodilatadores (Clase IIa, LOE B), ya que la sobrecarga de volumen puede no estar involucrada en la congestión clínica en algunos pacientes . La congestión pulmonar residual persiste en el 30-40% de los pacientes después del tratamiento hospitalario , lo que sugiere que los pacientes relativamente euvolémicos requieren un diagnóstico y tratamiento adecuados del edema pulmonar.
Prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca
La prevalencia de HTA como etiología de la IC varía geográfica y temporalmente (Tabla 1). Los hallazgos del estudio Korean Heart Failure (KorHF), que reclutó a 3200 pacientes con IC entre 2004 y 2009, mostraron que el 36,7% de los pacientes tenían IC hipertensiva . Más recientemente, los hallazgos del estudio coreano de Insuficiencia Cardíaca Aguda (KorAHF), que incluyó a 5.625 pacientes entre 2011 y 2014, mostraron que solo el 4% de los pacientes tenían IC causada por HTA . Hasta el 30% de los pacientes del Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca Descompensada Aguda (ADHERE) tenían etiología hipertensiva, y esta fue más prevalente entre los pacientes con SSc normal . Los resultados de estudios de otros grandes registros dedicados a la IC han demostrado que la HTA fue la causa principal de IC en el 11-23% de los pacientes .
En contraste, la presencia de HTA como condición comórbida en pacientes con IC se ha hecho más pronunciada con el tiempo. Los hallazgos de estudios de los registros KorHF y KorAHF mostraron que la prevalencia de HTA aumentó de 47 a 59% en 10 años . Los hallazgos de un estudio del ADHERE mostraron que el 69% de los pacientes con ICfREf y el 77% de los pacientes con ICfPEf tenían un SPb elevado . La coexistencia frecuente de HTA e IC se observa en todas las regiones. De hecho, el 55,4% de los pacientes del Registro Asiático de Muerte Súbita Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca y el 65,6% de los pacientes del Registro a Largo Plazo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología fueron diagnosticados de HTA e IC. Los datos de reclamaciones de seguros de los Estados Unidos de América sugieren que la HTA fue la afección clínica más frecuente entre los beneficiarios de Medicare con IC .
No está claro si la HTA es una causa o un contribuyente para el desarrollo de IC. Aunque una elevación de la presión arterial por sí sola puede no ser suficiente para desencadenar la IC, aumenta el riesgo de que las enfermedades CV progresen a IC. Por ejemplo, la activación de las vías neurohormonales inducidas por una elevación persistente de la PA, además de la hipertrofia del VI, podría conducir a modificaciones adversas del remodelado ventricular postinfarto, haciendo que el corazón sea vulnerable al desarrollo de IC después de un infarto de miocardio . Factores como el aumento de la postcarga, la reducción de la compliance arterial y la falta de respuesta a los vasodilatadores, también afectan al gasto cardíaco en el contexto de la IC .
Prevención de la presión arterial y la insuficiencia cardíaca
Dos problemas surgen con respecto a la IC al tratar la HTA. El primero es controlar estrictamente la PA alta para evitar el remodelado estructural y el desarrollo de IC. La presencia de una asociación de la curva J entre los resultados de la PA y el CV ha sido objeto de largos debates, pero la evidencia ha sido controvertida . El consenso actual es que el control estricto es principalmente beneficioso para los pacientes hipertensos con bajo riesgo CV, mientras que el riesgo de desenlace CV aumenta en los pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria . Recientemente, los hallazgos del Ensayo de Intervención de Presión Arterial Sistólica (SPRINT), que evaluó el papel del tratamiento intensivo de HTA en un resultado compuesto que incluía IC, mostraron que una PAS objetivo < 120 mmHg se asoció con una reducción del riesgo relativo de IC del 38%. La disminución de la PA en pacientes con hipertrofia ventricular puede retrasar el remodelado adicional y reducir la incidencia de IC . La hipertrofia del VI inducida por la HTA no es unidireccional, y se ha observado una regresión de la masa del VI después del tratamiento farmacológico de la PA elevada . Las mejoras en la hipertrofia del VI también se han asociado con una reducción del riesgo de acontecimientos CV, como muerte CV, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular .
Identificar a los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar IC hipertensiva es importante para permitir una monitorización atenta y comenzar el tratamiento a tiempo. El agrandamiento de la AI en ausencia de enfermedad de la válvula mitral podría ser un marcador de disfunción diastólica; esto ha sido demostrado por la correlación entre el volumen de la AI y los niveles de péptido natriurético en pacientes asintomáticos con función sistólica conservada . Biomarcadores como el ácido úrico, las metaloproteinasas y los péptidos natriuréticos también pueden predecir el desarrollo de IC en pacientes con HTA . Los pacientes con HTA y un alto riesgo clínico de IC deben ser examinados regularmente para detectar disfunción diastólica o hipertrofia del VI para prevenir la progresión a enfermedad avanzada.
El tratamiento de la HTA se basa en muchas clases de medicamentos, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) / bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II), betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio (BCC) y diuréticos. Un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que analizaron la IC como resultado mostró reducciones significativas en las tasas de IC de nueva aparición en asociación con todas estas clases de fármacos, a excepción de los ARA II, que pueden haber sido consecuencia del pequeño número de ensayos revisados. Los hallazgos de las comparaciones cabeza a cabeza de las diferentes clases de medicamentos han demostrado que los BCC parecen ser inferiores en la prevención de la IC en comparación con los inhibidores de la ECA/ARA II, los betabloqueantes y los diuréticos; sin embargo, la inferioridad de los BCC se puede atribuir en gran medida a las diferencias en el uso de medicamentos concomitantes . Los diuréticos similares a las tiazidas, ampliamente utilizados para tratar la HTA, pero que no se utilizan con frecuencia en pacientes con IC , también redujeron la tasa de IC de nueva aparición en comparación con el placebo, lo que sugiere que la reducción de la PA en sí es probablemente el factor más importante en la prevención de la IC. De hecho, por cada reducción de 10 mmHg en la PAS, la tasa de HF disminuye un 12%. En la actualidad, no se recomienda ninguna clase específica de fármacos para la prevención de la IC en pacientes con HTA, y los pacientes deben ser tratados de acuerdo con las directrices .
Tratamiento de la hipertensión en pacientes con insuficiencia cardíaca: el fenómeno de la curva J
El otro problema relacionado con la IC y la HTA es el manejo de la PA alta en pacientes con IC establecidos. El tratamiento de la PA alta es más complicado en los pacientes con IC establecida, pero sigue siendo importante con respecto a la progresión de la IC y el pronóstico de los pacientes. Como todos los medicamentos que tienen efectos favorables en los resultados de la IC reducen en cierta medida la PA, podemos suponer que existe una estrecha relación entre la PA y los resultados de la IC. Sin embargo, los datos que describen la PA óptima en pacientes con IC son limitados y contradictorios. Los hallazgos del ensayo OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) sugirieron que las elevaciones de la presión arterial en pacientes con IC se asociaron con menores tasas de mortalidad intrahospitalaria . Un metaanálisis de 8.000 pacientes con IC crónica también confirmó una tendencia hacia mejores resultados en pacientes con SPb más altos . Hallazgos de COPÉRNICO (Supervivencia Acumulativa Aleatoria Prospectiva de Carvedilol) y CHARM (Candesartán en la Insuficiencia Cardíaca: Evaluación de la Reducción de la Mortalidad y Morbilidad), los ensayos mostraron que los beneficios de estos tratamientos persistían, independientemente de la PA de un paciente, pero la significación estadística de los hallazgos fue marginal entre los pacientes con SPb más bajos . Por último, los hallazgos del estudio PARADIGM (Comparación Prospectiva de un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) para determinar el Impacto en la Mortalidad y Morbilidad Global en la Insuficiencia Cardíaca) muestran que, aunque el beneficio de sacubitrilo/valsartán sobre enalaprilo seguía siendo evidente en pacientes con PAS < 120 mmHg, disminuyó significativamente más que aquellos con PAS ≥120 mmHg . Sin embargo, los hallazgos de un estudio prospectivo de cohortes reciente han demostrado que una PAS más alta, la PA diastólica y la presión del pulso se asociaron con tasas más altas de eventos adversos entre los pacientes con IC incidente .
La relación entre la PA y el pronóstico de la IC no siempre es necesariamente lineal. Una curva en J similar a la que describe la relación entre los desenlaces PA y CV, ha sido indicada repetidamente en pacientes con HTA . Los hallazgos de un estudio del registro KorAHF mostraron que era evidente una relación inversa de la curva J entre el tratamiento de la PA y los desenlaces de los pacientes hospitalizados por IC , y que los riesgos de mortalidad y reingreso aumentaban a BPs bajos y altos, con tendencias similares para los pacientes con ICfREf y ICfPEf (Fig. 1).
Modelo de Estrías Cúbicas Restringidas para Mortalidad por Cualquier Causa De Acuerdo con la Presión Arterial Durante el Tratamiento. a PAS: toda la población. b PAS: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (FE). c PAS: insuficiencia cardíaca con FE conservada. d PAD: toda la población. PAD: insuficiencia cardíaca con FE reducida (FE). PAD: insuficiencia cardíaca con FE conservada. PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica. Reimpreso de JACC: Heart Failure, Vol 5, Lee SE, et al., Relación Inversa de la Curva J Entre la Presión Arterial Durante el Tratamiento y la Mortalidad en Pacientes Con Insuficiencia Cardiaca, 810-819 No.11, 2017, con permiso de Elsevier
La compensación entre la prescripción de dosis adecuadas de tratamientos médicos dirigidos por directrices y el mantenimiento de un umbral de presión arterial más bajo es un problema que muchos médicos encuentran en la práctica diaria. Los beneficios del tratamiento en relación con los resultados deben sopesarse frente a los efectos adversos inducidos por un menor SPb. Aunque los medicamentos con beneficios de supervivencia siguen siendo eficaces dentro de los umbrales de PA más bajos, no hay pruebas definitivas disponibles que respalden el tratamiento intensivo de la PA. La evidencia actual sugiere que todos los pacientes con IC deben recibir terapia triple que incluya inhibidores de la ECA o ARA II, betabloqueantes y diuréticos, con las dosis ajustadas para mantener una presión arterial adecuada, y si un paciente sigue hipertenso, se pueden agregar diuréticos similares a las tiazidas . Con base en la evidencia disponible, las guías de la Sociedad Coreana de Hipertensión recomiendan una PA óptima cercana a 130/80 mmHg cuando se trata a pacientes con IC establecida .