Kahn & Meyers1 ha señalado un vínculo entre la esquizofrenia paranoica clásica y el pánico, lo que sugiere una «psicosis de pánico» que es distinta de otros diagnósticos esquizofrénicos, al igual que la depresión psicótica también es distinta de la esquizofrenia. Veras et al.2 describió un vínculo cognitivo-afectivo entre los ataques de pánico y la psicosis, señalando la influencia de la experiencia de impotencia en los síntomas de pacientes psicóticos que experimentan alucinaciones auditivas y ataques de pánico muy intensos. Freeman & Fowler3 y Ruby et al.4 describió la importancia de los eventos traumáticos como elemento etiológico común y conector entre ansiedad y psicosis. Una importante contribución psicológica a los trastornos psiquiátricos es el deterioro del desarrollo psicológico durante la infancia. Los bebés y niños pequeños que experimentaron traumas físicos o psicológicos durante el desarrollo temprano pueden ser más susceptibles a la psicosis y la ansiedad de pánico en la vida posterior.2
En este reporte de caso, destacamos la importancia de los eventos ansiogénicos de lifeime como desencadenante de episodios psicóticos paroxísticos e influencia en el contenido alucinatorio en un paciente con esquizofrenia y ataques de pánico.
Una mujer de 53 años de edad tuvo una vida marcada por dificultades reportadas en su relación familiar. Su madre era estricta, y con frecuencia requería «conversión» religiosa a sus propias prácticas como precio por los deseos de su hija. Her father abused her mother in her presence, and she herself was sexually abused by him on one occasion. A los 17 años, desarrolló síntomas físicos y psicológicos de ansiedad, que consistían principalmente en fuertes dolores de cabeza. A los 21 años, fue hospitalizada debido al empeoramiento de esos síntomas, caracterizados retrospectivamente como trastorno de pánico según DSM-5, caracterizado por episodios a corto plazo de síntomas como palpitaciones, desrealización y sensación de muerte inminente, a pesar de la ausencia de síntomas característicos de agorafobia. El paciente fue derivado para atención psiquiátrica y comenzó a tomar medicamentos psicotrópicos.
Desde la adolescencia, la paciente consumía alcohol y marihuana, típicamente en compañía de hombres que abusaban sexualmente de ella cuando estaba intoxicada. Sus relaciones nunca han sido estables, y comenzó a creer que los hombres solo se acercaban a ella para aprovecharse de ella. A los 33 años, experimentó sus primeras alucinaciones, voces que la acusaban de ser «loca, problemática, neurasténica»; el empeoramiento de estos síntomas causó hospitalizaciones repetidas. Se le dio un diagnóstico DSM-5 de esquizofrenia debido a alucinaciones persistentes y delirios religiosos y desarrollo de síntomas negativos marcados como afectos embotados, apatía, aislamiento social y deficiencias cognitivas en la memoria y la atención. Inicialmente, sus ataques de pánico se caracterizaron por episodios recurrentes de ansiedad severa, incluso sin síntomas psicóticos. Con la progresión del trastorno, el paciente comenzó a experimentar ansiedad paroxística seguida de alucinaciones con contenido persecutorio y punitivo. Sus crisis actuales se caracterizan por voces sutiles y ofensivas que la maldicen y voces que la amenazan a través de la «brujería», acompañadas de síntomas físicos como palpitaciones, dificultad para respirar, temblores, sensación de muerte inminente y desrealización. Tales crisis, para las que a menudo recurre a comportamientos autolesivos, generalmente se desencadenan los viernes y fines de semana, cuando «todos se van a casa» mientras permanece en el hospital, angustiada por la comprensión de que es una residente abandonada del hospital sin ningún contacto familiar cercano.
La paciente se volvió más ansiosa e irritable cuando supo que estaba embarazada por violación, aunque su uso dañino de alcohol y drogas también fue un factor influyente en el desencadenamiento de los síntomas de ansiedad. No pudo criar al niño, que fue criado por su madre; este niño, a su vez, también se volvió adicto a las drogas durante la adolescencia y comenzó a vivir en las calles. La paciente fue hospitalizada a menudo de forma intermitente, pero finalmente se convirtió en residente a tiempo completo del hospital después de la muerte de su madre hace 3 años, cuando otros miembros de la familia no pudieron hacerse cargo de su cuidado. Desde entonces, las alucinaciones auditivas sutiles se hicieron frecuentes, hasta el punto de que la paciente se perforó el tímpano introduciendo múltiples objetos extraños en sus oídos durante las crisis.
Sus alucinaciones auditivas punitivas han hecho que se centre en el marco traumático de su vida, y se han desencadenado por el resurgimiento de situaciones de agresión, invasión y abandono. Se puede observar una correlación entre los recuerdos ansiogénicos revividos en crisis y el inicio de la ruptura, destacando que se requiere una comprensión multifactorial de los fenómenos psicóticos para su mejor manejo. Es clínicamente útil examinar las características de estas experiencias, siempre que algunos tipos de delirios o alucinaciones puedan ser una manifestación más grave de los síntomas de ansiedad.5 De hecho, a estos pacientes les puede ir mucho mejor cuando se agrega un medicamento antipánico a sus antipsicóticos y se combina con una psicoterapia óptima.1 En el caso notificado, aunque el paciente no toleró el aumento con más de 1 mg/día de clonazepam, después de 12 semanas de psicoterapia y sertralina (aumentó de 50 a 150 mg/día), los episodios de pánico y alucinaciones disminuyeron y se desarrolló una visión parcial de los síntomas psicóticos. La dosis de antipsicóticos se mantuvo estable durante el período.