Medicare define una condición preexistente como cualquier condición de salud o discapacidad que tenga antes de la fecha de inicio de la cobertura para un nuevo plan de seguro. Si tiene Medicare Original o Medicare Advantage, generalmente tiene cobertura para todos los beneficios de Medicare, incluso si tiene una afección o discapacidad preexistente. Sin embargo, si está inscrito en un plan de Suplemento de Medicare (Medigap) o tiene enfermedad renal terminal (ESRD), hay algunas excepciones.
Las condiciones preexistentes y los planes Complementarios de Medicare
Los planes Complementarios de Medicare (Medigap) son ofrecidos por compañías de seguros privadas y pueden ayudarlo a pagar los costos de bolsillo de los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.Los diferentes planes complementarios de Medicare pagan diferentes cantidades de esos costos, como copagos, coseguros y deducibles. Aunque Medicare Original no restringe la cobertura en función de condiciones preexistentes, las reglas son diferentes para el seguro suplementario de Medicare. Las aseguradoras privadas pueden rechazar su solicitud debido a una discapacidad o condición preexistente si no se inscribe durante el Período de Inscripción Abierta de Medigap. No hay condiciones preexistentes específicas que no estén cubiertas por los planes Complementarios de Medicare; la compañía de seguros de salud que ofrece el plan establece sus pautas de suscripción con respecto a las condiciones preexistentes.
Un plan Complementario de Medicare debe aceptarlo si se inscribe durante su Período de Inscripción Abierta individual de Medigap. Este es el período de seis meses que comienza automáticamente cuando cumple 65 años y está inscrito en la Parte B. Durante este período de inscripción, tiene el derecho garantizado de inscribirse una sola vez en cualquier plan Complementario de Medicare. Las compañías de seguros privadas no pueden negarle cobertura ni cobrarle una prima más alta debido a razones de salud.
Si se inscribe en una póliza Complementaria de Medicare después de que finalice su Período de Inscripción Abierta de Medigap:
- Tenga en cuenta que, incluso si un plan Complementario de Medicare acepta su solicitud de membresía, la aseguradora puede hacerle esperar hasta seis meses antes de cubrir sus afecciones preexistentes. Esto se conoce como el «período retrospectivo» de Medigap o «período de espera preexistente», y se aplica a cualquier afección médica por la que se le diagnosticó o trató dentro de los seis meses posteriores a la fecha de inicio de la cobertura del plan Complementario de Medicare.
- Es posible que esté sujeto a suscripción médica o que su solicitud de cobertura sea rechazada por el Suplemento de Medicare según su estado de salud. Si se ha perdido este período de inscripción, es posible que aún tenga derechos de emisión garantizados en algunas circunstancias.
Enfermedad renal en etapa terminal
Si tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), es posible que no pueda comprar la póliza Complementaria de Medicare que desea, o cualquier póliza de Medigap, hasta que cumpla 65 años. Las reglas de elegibilidad varían según el estado.
Las personas con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no pueden inscribirse en la mayoría de los planes Medicare Advantage, independientemente de su edad, sin embargo, hay algunas excepciones. Si tiene ESRD, es posible que pueda recibir cobertura de un plan Medicare Advantage si:
- Desarrolló ESRD cuando ya estaba inscrito en un plan Medicare Advantage.
- Usted tuvo un trasplante de riñón exitoso para tratar su ESRD y todavía es elegible para la cobertura de Medicare.
- Se inscribe en un plan Medicare Advantage ofrecido por una aseguradora de la que recibía cobertura anteriormente, pero en un tipo de plan diferente.
- Se inscribe en un Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP), un tipo de plan Medicare Advantage.
Condiciones preexistentes y Planes de Necesidades Especiales de Medicare
Es posible que pueda inscribirse en un Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP) si tiene una condición preexistente que califique. Los SNP son un tipo de plan Medicare Advantage con beneficios adaptados para personas con necesidades especializadas.
Una categoría de Planes para Necesidades Especiales, el SNP para Afecciones Crónicas, es para personas con una afección de salud específica. Puede ser elegible para inscribirse en un SNP de Afección Crónica si tiene uno o más de los siguientes:
- Alcoholismo (crónico)
- Drogadicción
- Trastorno autoinmune
- Cáncer
- Trastornos del corazón o de los vasos sanguíneos (sistema cardiovascular)
- Insuficiencia cardíaca (crónica)
- Diabetes
- Enfermedad hepática terminal
- ERT que requiere diálisis renal
- VIH/SIDA
- Trastornos pulmonares crónicos
- Afecciones de salud conductual (crónicas e incapacitantes)
- Demencia
- Trastorno hematológico grave
- Accidente cerebrovascular
Si es elegible para un programa Crónico de Medicare Condición SNP, puede inscribirse en cualquier momento si hay un plan disponible en su lugar de residencia. De lo contrario, aún puede obtener su cobertura de Medicare a través de Medicare Original o un plan Medicare Advantage, con la posible excepción de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), como se señaló anteriormente.
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