Jamie McCallum ha tenido dos bebés de nalgas y dos experiencias de nacimiento completamente diferentes. Con la primera, no se le dio la opción de probar un parto vaginal de nalgas porque su bebé estaba pariendo con los pies, con un pie hacia abajo, en lugar de con el culo hacia abajo, que es una variación de mayor riesgo de los partos de nalgas. En cambio, tuvo una cesárea, una experiencia que describe como traumática. «Fui una persona de nacimiento en casa», dice. «No había manera de que quisiera estar en una cirugía mayor solo para tener un bebé. Parecía inseguro, y mi madre había tenido dos experiencias horribles y aterradoras con cesáreas.»
Su próximo bebé también estaba de nalgas, pero en una mejor posición, y Brignell tuvo la suerte de tener a la partera de Ottawa Betty-Anne Daviss, que se especializa en partos de nalgas, como su proveedor de atención.
Daviss revisó la evidencia de los partos vaginales de nalgas con McCallum, dejándola con la confianza de que este bebé podría nacer por vía vaginal. «Sentí que un parto vaginal de nalgas era más seguro, para mí y para el bebé, que una cesárea planificada o no, y mi esposo sintió lo mismo. Pero creo que el resto de nuestras familias y amigos pensaron que estaba loco. Mis padres estaban muy preocupados, realmente no entendían por qué iba a tomar lo que pensaban que era un riesgo tan grande. Pero sentí que las probabilidades estaban a nuestro favor debido a su posición, debido a la experiencia de nuestro proveedor de atención y porque mis trabajos anteriores fueron rápidos.»
Alrededor del 4 por ciento de los bebés en Canadá serán de nalgas a término. Durante años, tener un bebé de nalgas significaba una cesárea automática, pero hoy en día, es más probable que los pacientes tengan ambas opciones presentadas, como lo hicieron con McCallum. Es una decisión difícil, porque incluso ahora, «sigue habiendo incertidumbre sobre si el parto vaginal planificado o la cesárea planificada es el mejor enfoque», dice Justus Hofmeyr, autor de una revisión Cochrane de 2015 sobre el tema. Lo que complica aún más las cosas es que, debido a que hay muy pocos proveedores calificados para realizar un parto vaginal para bebés de nalgas, es común que las mujeres que eligen esa opción se hagan una cesárea de todos modos.
El Término Ensayo de nalgas lo cambia todo
En el año 2000, salió el primer ensayo controlado aleatorizado grande sobre parto vaginal de nalgas. El estudio, dirigido por la canadiense Mary Hannah, comparó a bebés de nalgas a término en 26 países que dieron a luz por cesárea planificada con aquellos nacidos con un ensayo de trabajo de parto, donde las madres comenzaron en el parto, independientemente de si terminó en una cesárea o en un parto vaginal. El estudio analizó las muertes infantiles, así como la morbilidad grave, que incluye una larga lista de complicaciones, como lesiones de la médula espinal, convulsiones o ingreso a una UCIN por más de cuatro días. También se examinaron las muertes y la morbilidad grave de las madres.
Los resultados fueron tan dramáticos que el ensayo se suspendió temprano: el 1,6% de los bebés de nalgas nacidos por cesárea murieron o tuvieron morbilidad grave, y el 5,1% de los bebés nacidos a través de un ensayo de trabajo de parto lo hicieron. El estudio incluyó datos de países de ingresos altos y bajos, lo que, según algunos, hace que los resultados sean menos aplicables a Canadá. Pero Hofmeyr señala que incluso cuando se analizan los datos de los países de ingresos altos por sí solos, todavía se observan tasas algo más altas de mortalidad y morbilidad grave en bebés con parto vaginal planificado.
El estudio tuvo un gran impacto casi de inmediato. «El Término Ensayo de nalgas básicamente mató partos de nalgas en América del Norte», dice Howard Berger, jefe de medicina materno fetal y ultrasonido obstétrico en el Hospital St Michael en Toronto. «El número de partos de nalgas vaginales en Canadá fue constante, y luego salió el periódico, y al mes siguiente, casi no hubo ninguno.»
Más investigación enturbia las aguas
Sin embargo, cuando los investigadores del Ensayo de Nalgas de Término reevaluaron a los bebés de países de ingresos altos dos años después, los riesgos de los partos vaginales de nalgas parecían desaparecer por completo: el 3,1% de los niños pequeños nacidos por cesárea planificada murieron o tuvieron trastornos neurológicos graves, mientras que el 2,8% de los nacidos por vía vaginal lo hicieron. Pero los investigadores supusieron que eso se debía a que, dado que la mayoría de los recién nacidos con morbilidad grave se recuperan y se desarrollan normalmente, su estudio no fue lo suficientemente grande como para detectar cualquier cosa, excepto aumentos muy grandes en la morbilidad. Traducción: podría haber habido un efecto menor, pero este estudio no fue lo suficientemente grande como para verlo.
Daviss dice que se sorprendió de que este estudio de seguimiento no cambiara más la práctica. «Me pareció muy interesante que cuando salieron los datos de 2000 que sugerían que las cesáreas planificadas eran las mejores, todo el mundo cambió, pero tan pronto como resultó que había otra historia , no tuvimos la misma respuesta abrumadora», dice. Ella cree que el seguimiento de 2004 representa la línea de fondo en torno a los partos de nalgas, «que la mayor parte de esa morbilidad es a corto plazo», lo que también encaja con su experiencia personal como partera.
Luego, en 2006, el estudio Premoda, un estudio observacional de más de 8,000 mujeres en Francia y Bélgica, no encontró diferencia en las tasas de enfermedades graves o muertes entre los bebés de nalgas paridos por ensayo de parto y los paridos por cesárea. Esto se utiliza a menudo como refutación contra los obstáculos técnicos al comercio, ya que parece demostrar que los casos bien seleccionados realizados en países de ingresos altos son seguros.
Berger ve esto simplemente como una demostración de que el TBE tiene limitaciones, y advierte contra la valoración de los estudios de cohortes por igual con los ensayos controlados aleatorios. «Al igual que cualquier ensayo, hay limitaciones en el Término Ensayo de nalgas, y no se puede extrapolar ampliamente de eso para decir que no se deben realizar todos los partos vaginales», dice. «Lo que se puede aprender de estos otros estudios es que sí, los partos de nalgas vaginales pueden ser muy seguros. Mi opinión sobre esto es que es posible realizar un parto vaginal de nalgas de forma segura, siempre que se cumplan ciertos criterios.»
Jon Barrett, uno de los autores del Ensayo de Nalgas de Término y jefe de división de medicina materna y fetal en el Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, saca conclusiones similares. «Mi opinión es que hay algunos defectos en el Término Ensayo de nalgas, como los hay en cualquier ensayo, y eso probablemente significa que el alcance de los efectos adversos de los partos vaginales planificados de nalgas no fue tan grande como se sugirió. La verdad es que el riesgo de un parto vaginal de nalgas está en algún lugar entre el TBT y otros estudios del ensayo Premoda, y simplemente no estamos seguros de la magnitud», dice.
Señala un estudio de población realizado en los Países Bajos, que encontró que en los años posteriores a la publicación del Ensayo de Nalgas, los hospitales que cambiaron su política a cesáreas planificadas tuvieron una caída en el número de bebés que murieron, mientras que los hospitales que continuaron con una política de tener partos vaginales de nalgas como opción no vieron cambiar sus tasas.
Más cerca de casa, un estudio de 2015 analizó más de 52,000 nacimientos canadienses (excluyendo Quebec) de 2003 a 2011. Se encontró que para los bebés a término, las tasas de mortalidad y enfermedades graves en los bebés eran de 3.6 veces mayor en los partos de prueba que en las cesáreas planificadas. Eso significa que por cada 41 partos vaginales de nalgas, un bebé sufriría daños.
La autora principal Janet Lyons dijo que hicieron el estudio porque sentían que «después del estudio Premoda, el parto de nalgas se estaba considerando casualmente.»Sospecha que la mala selección de casos podría explicar los peores resultados en los partos de nalgas vaginales. «Creo que, en general, es una entrega más arriesgada», dice. «Pero creo que si esto reflejara una mejor selección de mujeres que fueran buenas candidatas, las cifras podrían ser muy diferentes.»
Elegir cuidadosamente: las circunstancias adecuadas para el parto vaginal de nalgas
Entonces, ¿qué hace que una mujer sea una buena candidata para el parto vaginal de nalgas? Las consideraciones incluyen observar el peso estimado al nacer, el tamaño de la cabeza del bebé, si es un bebé o múltiplos, y si la mujer ya ha tenido un bebé por vía vaginal y tiene una «pelvis comprobada».»
Un buen cuidado también incluye limitar la cantidad de tiempo que la mujer puede estar en trabajo de parto, y cambiar rápidamente a una cesárea si es necesario. Esto ayuda a evitar complicaciones que pueden surgir durante el parto, como el prolapso del cordón umbilical o que la cabeza del bebé se atasque en el canal de parto.
Si las mujeres se clasifican como buenas candidatas para un parto vaginal de nalgas, realmente depende de ellas si desean probar eso o reservar una cesárea. La mayoría de las mujeres eligen una cesárea, dice Berger. Eso es sobre todo por miedo a su bebé. «Cuando describo lo que sucede cuando sale mal, eso es lo que lo hace», dice.
Pero otros para intentar un parto vaginal. «Algunas de estas mujeres están planeando partos en el hogar, de repente descubren que están de nalgas, y luego les dicen que lo siento, que normalmente se hace por cesárea», dice Daviss. «Casi siempre dicen, bueno, ¿puedo probarlo por vía vaginal?»
Desafortunadamente, algunas de esas mujeres no tendrán acceso a un proveedor con suficiente experiencia práctica para realizar un parto vaginal. Berger dice que incluso si sus pacientes deciden hacer un parto vaginal de nalgas, no es raro que lleguen al hospital, descubran que el obstetra de guardia no tiene experiencia con él y opten por una cesárea en su lugar.
Esto se debe a que desde el cambio hacia las cesáreas en 2000, muchos médicos han perdido su experiencia en el parto vaginal de nalgas, lo que algunos describen como el «des-entrenamiento» de los obstetras.
Las parteras y los médicos de familia tienen aún menos probabilidades de tener la experiencia necesaria. E incluso parteras experimentadas, como Daviss, también están obligadas a transferir la atención a un obstetra en todos los hospitales de Canadá, excepto en el Hospital Montfort de Ottawa, donde Davis tiene privilegios.
Por el contrario, cuando da a luz en el Hospital de Ottawa, Daviss puede quedarse en la habitación y hacer el parto, pero el obstetra está técnicamente a cargo. «Se vuelve problemático para mí que cuando estoy en un hospital donde el médico que realiza el parto no tiene la experiencia, no está seguro de qué hacer o tiene problemas, se me impide dirigir el parto para evitar un mal resultado», dijo Daviss.
Barrett lo ve de manera diferente. «La profesión de partera se mueve a dar a luz de nalgas, a gemelos e incluso a cesáreas asistidas», dice. «Personalmente, creo que la partería es la más adecuada para partos de bajo riesgo y los pantalones cortos y los gemelos no son de bajo riesgo. Esto es obstetricia de alto riesgo, y creo que las parteras no son las más adecuadas para ello, de la misma manera que diría que tampoco debería ser hecho por un médico de familia.»Señala que en situaciones en las que no hay OB disponible, podría ser apropiado.
Este es un tema delicado, porque ha habido guerras territoriales en torno a otras transferencias obligatorias de atención para intervenciones más menores, como inducir a un bebé boca abajo. «Nuestros organismos reguladores deben ser el lugar adecuado para decirnos cuál es nuestro alcance de práctica; no debería ser responsabilidad de los hospitales individuales restringirlo», dice Elizabeth Brandeis, presidenta de la Asociación de Parteras de Ontario. Dicho esto, siente que el parto de nalgas es único, debido al número limitado de parteras que tienen la experiencia para hacerlo. «Idealmente», dice, » recibiríamos tutoría de aquellos obstetras que tienen más experiencia, para ayudarnos a desarrollar esa capacidad en el futuro.»
Este problema de transferencia de cuidados fue clave para Jamie McCallum, la madre con dos bebés de nalgas. Originalmente presionó para un parto en casa antes de que Daviss la convenciera de ir al Hospital Montfort, explicando que podía mantener el control durante todo el parto.
Al final, eso es justo lo que sucedió:después de trabajar en casa durante un día, McCallum fue al hospital a las 2: 30 de la mañana y dio a luz fácilmente dos horas más tarde con Daviss. Era justo lo que ella quería. «Fue increíble», dice. «Fueron las siete horas más increíbles de toda mi vida.»