Reconocimiento, prevención y gestión de la retención de esputo

Causas de retención de esputo

La eliminación efectiva de secreciones del tracto respiratorio depende de dos factores clave: el sistema de transporte mucociliar y la capacidad de toser (ver p63).

Las personas que fuman y aquellas con afecciones asociadas con la producción de exceso de moco, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las bronquiectasias y la fibrosis quística, corren el riesgo de desarrollar retención de esputo, especialmente durante las exacerbaciones agudas de su enfermedad. Durante las exacerbaciones, el esputo puede volverse más copioso y viscoso y, por lo tanto, más difícil de expectorar. La fuerza y la eficacia de la tos pueden reducirse debido al dolor (especialmente después de la cirugía), debilidad física, fatiga, mala técnica de tos y sequedad de boca (Hough, 1992). Por lo tanto, los pacientes sometidos a cirugía con antecedentes de tabaquismo y/o enfermedad pulmonar crónica pueden ser particularmente vulnerables al desarrollo de retención de esputo.

Reconocimiento de la retención de esputo

Los signos clínicos de la retención de esputo son dificultad respiratoria con respiraciones rápidas, superficiales y burbujeantes (Matthews y Hopkinson, 1984). Debe sospecharse en pacientes en los que esté presente cualquiera de los siguientes signos:

– Crepitaciones en los pulmones que se escuchan a través de un estetoscopio;

– Sonidos respiratorios sospechosamente silenciosos;

– El paciente dice ‘hay algo en mi pecho’, especialmente si hay antecedentes de enfermedad pulmonar, cirugía reciente o si el paciente está deshidratado (Hough, 1992).

También es necesario diferenciar entre edema pulmonar y retención de esputo (Tabla 1).

Tipos de retención de esputo

Fase compensada: En la fase temprana de retención de esputo, los pacientes compensan la pérdida de la función respiratoria causada por las secreciones retenidas aumentando su tasa de respiración. El color de la piel y la gasometría arterial del paciente pueden parecer estables, especialmente si se prescribe oxígeno suplementario, y puede no reconocerse cualquier aumento posterior de los niveles de retención de esputo y posible progresión a neumonía. Si no se trata, el paciente se agota cada vez más con el aumento de la hipoxia (niveles bajos de oxígeno en los tejidos), la hipercapnia (niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre arterial y los tejidos) y un nivel reducido de conciencia que entra en espiral en la fase de descompensación.

Fase descompensada: Se caracteriza por un aumento de la somnolencia, la cianosis, la taquicardia, la sudoración y la respiración audible y burbujeante (Bonde et al, 2002a). Se requiere una intervención urgente, ya que la retención de secreciones en las vías respiratorias principales puede provocar obstrucción del tracto broncopulmonar y atelectasia (colapso del tejido pulmonar). El fracaso en el tratamiento de la afección puede provocar derivación pulmonar, neumonía, sepsis sistémica, hipoxia, insuficiencia respiratoria y exacerbación de la isquemia cerebral y cardíaca (Bonde et al, 2002b).

Prevención de la retención de esputo

Las estrategias incluyen hidratación para diluir las secreciones y prevenir la sequedad de boca; asegurar que los pacientes reciban un alivio adecuado del dolor; controlar la incontinencia de esfuerzo; y proporcionar succión.

Hidratación: La deshidratación es perjudicial para los cilios (Clarke, 1989) y una hidratación adecuada, por vía oral o intravenosa, ayuda a diluir las secreciones, lo que facilita la expectoración del paciente.

Medidas como enjuagues bucales regulares y chupar hielo pueden ayudar a prevenir la sequedad de boca. Las secreciones tenaces que se adhieren a la boca seca causan una sensación desagradable y pueden contribuir al desarrollo de retención de esputo.

El daño a los cilios se puede prevenir mediante la humidificación del tracto respiratorio a través de humidificadores y nebulizadores. La humidificación con agua caliente proporciona un vapor que se condensa en las vías respiratorias superiores del paciente, y se utiliza para aquellos cuyas vías respiratorias superiores han sido desviadas por un tubo endotraqueal o una traqueotomía y para aquellos con boca seca que necesitan ayuda para toser (Hough, 1992). La humidificación con agua fría no logra la humedad atmosférica y, por lo tanto, no proporciona suficiente humedad para humidificar las vías respiratorias.

También se debe recordar que el oxígeno tiene un efecto de secado y que la humidificación de altas concentraciones de oxígeno es importante, especialmente si existe una enfermedad pulmonar existente.

Los nebulizadores producen una fina niebla de gotitas que pueden llegar a las pequeñas vías respiratorias de los pulmones, proporcionando así humedad para ayudar a aflojar y adelgazar las secreciones. Se ha demostrado que los agonistas de los receptores adrenérgicos beta-2 nebulizados, como el salbutamol, y los mucolíticos, como la desoxirribonucleasa humana recombinante (Dnasa), aumentan el aclaramiento mucociliar. Los expectorantes y mucolíticos para la tos oral también se pueden usar para disminuir la viscosidad de las secreciones tenaces junto con las bebidas calientes.

Alivio del dolor: Un estudio de pacientes sometidos a cirugía pulmonar encontró que los fumadores con antecedentes de cardiopatía isquémica y control inadecuado del dolor tenían un alto riesgo de desarrollar retención de esputo (Bonde et al, 2002a). Los investigadores también encontraron que había una tendencia hacia la retención de esputo en aquellos con antecedentes de EPOC y accidente cerebrovascular preoperatorio.

La analgesia regular es, por lo tanto, esencial durante el período postoperatorio y puede complementarse con técnicas de manejo específicas. Cuando los pacientes tosen en el postoperatorio, la enfermera puede apoyar la herida y minimizar el dolor sujetando firmemente los bordes de la herida mientras el paciente está sentado en la cama o sobre el borde de la cama. Combinado con una analgesia eficaz, esto debe garantizar que los pacientes no tengan miedo a toser. También se les puede alentar a usar una almohada o toalla para sostener la herida al toser.

Otros factores de dolor postoperatorio que pueden limitar la capacidad del paciente para toser eficazmente incluyen disminución de los niveles de conciencia, anestesia general, analgésicos narcóticos, pleuresía, traumatismo en la pared torácica, cuerdas vocales paralizadas, debilidad muscular espiratoria y flujo de aire deficiente. Por lo tanto, la evaluación de la eficacia de la tos de un paciente es importante para prevenir la retención de esputo.

Fisioterapia-La fisioterapia puede ayudar a los pacientes a eliminar el exceso de secreciones mediante el uso de ejercicio activo para mejorar el aclaramiento mucociliar. Las técnicas de respiración, como el ciclo activo de respiración, el posicionamiento del cuerpo y las técnicas manuales, incluidas la percusión, las sacudidas y las vibraciones, también se pueden utilizar para aflojar las secreciones y, por lo tanto, facilitar la expectoración. También se pueden utilizar dispositivos de presión, incluida la máscara de presión espiratoria positiva y la respiración con presión positiva intermitente.

También están disponibles otros dispositivos que utilizan el principio de oscilación, como la oscilación oral de alta frecuencia, la compresión de alta frecuencia de la pared torácica y la válvula de aleteo. La válvula de aleteo es un dispositivo de mano en forma de tubo con un rodamiento de bolas en el núcleo central que oscila con la respiración. Combina presión espiratoria positiva con oscilaciones de alta frecuencia.

Se pueden requerir técnicas manuales de hiperinsuflación con algunos pacientes intubados (Pryor y Webber, 1998). El papel del drenaje postural en el manejo de las condiciones asociadas con la producción crónica de esputo ha sido cuestionado, particularmente en comparación con la válvula de aleteo (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

Los pacientes cuya tos está debilitada, como aquellos con enfermedad neuromuscular o enfermedad terminal, pueden ser asistidos para toser comprimiendo el abdomen manualmente durante la exhalación. Algunos pueden ser capaces de ayudarse a sí mismos sentándose con una almohada presionada contra su abdomen, luego después de una respiración profunda, inclinándose hacia adelante mientras exhalan (Hough, 1992).

Incontinencia de esfuerzo: Los pacientes con incontinencia de esfuerzo o exceso de flato pueden sentirse demasiado avergonzados para toser en caso de un «accidente». Dado que esto puede contribuir a la retención de esputo, se debe alentar a los pacientes que tienen estos problemas a contraer los músculos pélvicos antes y durante los episodios de tos.

Succión-la succión de las vías respiratorias a través de la nariz o la boca es generalmente necesaria para eliminar las secreciones de los pacientes con un tubo endotraqueal, traqueotomía o minitraqueostomía o aquellos con una vía aérea orofaríngea. Sin embargo, la succión solo debe usarse cuando todos los demás esfuerzos para eliminar las secreciones han fracasado. Es un procedimiento desagradable para el paciente y puede causar daño al epitelio traqueal. Esto se puede minimizar utilizando un catéter de succión y una técnica de succión adecuados.

No se debe realizar succión en pacientes con estridor, broncoespasmo grave, fuga de líquido cefalorraquídeo, trastorno de la coagulación, edema pulmonar y neumonectomía o esofagectomía reciente. Realizar succión usando fuerza es poco ético e ilegal, excepto en situaciones que ponen en peligro la vida (Hough, 1992).

Control de la retención de esputo

Si se produce retención de esputo, la succión nasal-traqueal puede tener éxito en la eliminación de algunas secreciones. Sin embargo, es desagradable para el paciente y necesita ser repetido con frecuencia por un profesional de la salud experimentado.

Se puede lograr una succión segura y cómoda a través de una minitraqueostomía, una pequeña abertura quirúrgica en la tráquea que proporciona un medio para eliminar las secreciones más fácilmente, evitando las medidas más invasivas como la broncoscopia, la intubación o la traqueostomía. Tan pronto como el paciente es capaz de eliminar las secreciones de forma independiente sin agotarse, la minitraqueostomía se puede extirpar y la pequeña incisión se cura rápidamente. La cricotiroidotomía también se ha utilizado para tratar la retención de esputo (Bonde, 2002a).

Los pacientes en fase descompensada de retención de esputo requieren una intervención urgente en forma de broncoscopia o intubación endotraqueal y ventilación para evitar la dificultad respiratoria. Las medidas discutidas para aflojar y adelgazar las secreciones, para evitar daños adicionales a los cilios y para facilitar la expectoración también deben continuar cuando se desarrolle la retención de esputo.

Resultados clínicos

Los beneficios a corto plazo de promover el aclaramiento efectivo del esputo incluyen:

– Aumento de la expectoración del esputo;

– Mejora del FEV1 (volumen espiratorio forzado a un segundo) y del flujo máximo (velocidad máxima a la que se puede expulsar aire de los pulmones);

– Resolución de anomalías radiológicas de tórax;

-Mejora o resolución de problemas asociados, por ejemplo, disnea.

Los beneficios a largo plazo incluyen:

– Una reducción en el número de exacerbaciones;

– Menos cursos de antibióticos;

– Menos y más cortos periodos de hospitalización;

– Una reducción en los días perdidos de trabajo o de estudio;

– Mejora de la calidad de vida.

También previene la infección torácica en pacientes postoperatorios de alto riesgo (Pryor y Webber, 1998). Las técnicas mejoradas de tos o resoplido también pueden aliviar problemas como fatiga, disnea, síncope (pérdida de conciencia inducida por un flujo de sangre insuficiente y temporal al cerebro), desaturación arterial de oxígeno o incontinencia por esfuerzo (Pryor y Webber, 1998).