Monitoreo de dosis y Objetivos
La medida más simple de la adecuación de la diálisis es la relación de reducción de urea. De acuerdo con la cinética medida en el entorno de hemodiálisis a largo plazo, un Kt/V administrado de 1,0 corresponde a una relación de reducción de urea del 60%.73 Estudios de resultados en la población con ERT, en particular HEMO y el Estudio Nacional Cooperativo de Diálisis (ENT), han demostrado correlaciones entre el Kt/V de un solo grupo (sp) administrado y la morbilidad y mortalidad.95,96 Las ENT revelaron que la mortalidad aumentaba si el spKt/V administrado era inferior a 1. El estudio HEMO, utilizando spKt / V de 1,2 como grupo estándar, estableció que la administración de dosis más altas en el modelo convencional de tres veces por semana no confería ningún beneficio adicional de supervivencia.96 Como tal, el grupo de trabajo de adecuación de la hemodiálisis de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) ha recomendado que el objetivo de adecuación mínima de la diálisis, para el manejo de la ERT, sea un spKt/V de 1,2.97 En la hemodiálisis aguda faltan pautas similares, por lo que en los últimos años se está prestando considerable atención a la determinación de las asociaciones dosis-resultado, así como a la administración y cuantificación adecuadas de la dosis.
¿Cómo predice la dosis de diálisis los resultados clínicos en la hemodiálisis aguda? Un análisis retrospectivo de cohortes de pacientes en hemodiálisis aguda y TRCR reveló poco efecto de Kt / V en la mortalidad en pacientes con puntuaciones de gravedad alta o baja (puntuaciones de insuficiencia renal aguda de la unidad de cuidados intensivos de la Fundación Clínica Cleveland).La puntuación de gravedad evaluó a los pacientes críticamente enfermos que requerían TRR aguda en una escala de 20 puntos basada en variables clínicas seleccionadas (sexo, ventilación mecánica, recuento de plaquetas, estado quirúrgico, cambio en el nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica). Aquellos con puntajes inferiores a 5 tuvieron la mejor tasa de supervivencia y aquellos con puntajes superiores a 14 tuvieron la peor supervivencia, independientemente de la dosis administrada de diálisis. El rango intermedio se definió por una puntuación entre 5 y 14. Los pacientes en este rango de serveridad que recibieron una dosis más alta de diálisis (Kt/V > 1) mostraron una mortalidad menor que aquellos pacientes que recibieron una dosis más baja (Kt/V ≤ 1).Un análisis prospectivo de hemodiálisis de día alterno versus hemodiálisis diaria en la IRA reveló que un Kt/V administrado más alto se correlacionaba con una mejor supervivencia.54 Kt/V más altos se obtuvieron mediante diálisis diaria, en lugar de días alternos. La dependencia de la supervivencia a la dosis parece ser una relación directa hasta cierto punto y una función de la gravedad general de la enfermedad. Ronco y sus colleagues100 describen esto con elegancia en una revisión reciente sobre la dosis de TRR en la AKI.
No se ha establecido claramente el objetivo de dosis adecuado para la EIC aguda. En TRCR, se ha demostrado una dosis alta o la dosis a la que afecta la supervivencia a 35 ml/kg/hora de ultrafiltración o volumen de efluentes.101 Esto corresponde a un Kt/V entregado de 1,4 en un hombre de 70 kg dializado durante 24 horas.102 La prescripción de sesiones de diálisis aguda con el objetivo de 1,4 produciría un Kt / V de aproximadamente 1,2.103 Las razones de la discrepancia entre la dosis prescrita y administrada de diálisis se han explorado en varios estudios prospectivos.99,103,104 Las razones indicadas para esta discrepancia incluyen la falta de un estado estacionario de apariencia de nitrógeno ureico, función variable y alta recirculación con catéteres temporales, disminución del QB, interrupciones múltiples y disminución del aclaramiento del dializador, especialmente en diálisis sin anticoagulación.105 Estudios han examinado metodologías alternativas para calcular la dosis en hemodiálisis aguda. El concepto de usar solo K × t se ha presentado como una medida precisa de la administración de diálisis en pacientes en hemodiálisis a largo plazo.Ridel y sus colaboradores107 estudiaron el Kt medido por dialización iónica en comparación con el muestreo de dializado. La diálisis iónica de Kt reveló una correlación aceptable con Kt a partir del muestreo de dializado. Hasta la fecha, no se han realizado estudios correspondientes de medidas de resultados que utilicen la dialización iónica Kt como objetivo terapéutico en la IRA.
Se ha sugerido el concepto de aclaramiento de urea renal equivalente (EKRjc) como un medio preciso y sencillo de expresar la dosis de diálisis en la IKA.108 Casino y Marshall108 señalan que el EKRjc cumple varios criterios importantes para la cuantificación de dosis agudas: independencia de la concentración de urea en estado estacionario, facilidad de cálculo en el entorno clínico que se aplica independientemente del programa (por ejemplo, tres veces por semana, día alterno, continuo), incorporación de una estimación adecuada de la Vd de urea en el entorno agudo y permitir la comparación con el aclaramiento residual de urea renal. El primer y el tercer requisito se cumplen en que se utiliza la eliminación de urea (j) en lugar de la generación de urea y que se requieren períodos interdialíticos mínimos para calcular los cambios de urea interdialítica. Con respecto a las inexactitudes en las determinaciones de V en el entorno agudo, EKRjc tal como se presenta en su análisis es precisa dentro de aproximadamente el 5% de su estándar teórico (dpEKRjc) cuando la Vd estimada está dentro del 25% de la Vd verdadera. El EKRjc se propone como una comparación justa de la limpieza en todas las modalidades. Los estudios han analizado el ECRjc en trineos y TRCR.Se requerirán 17.108-110 estudios comparativos adicionales para determinar la fuerza del EKRjc para predecir los resultados en el AKI.
En la administración de dosis, más parece ser mejor en gran parte de los medicamentos. Sin embargo, esto no ha demostrado ser cierto en muchos estudios aleatorizados bien diseñados que examinan la administración de dosis en diálisis.96 En el estudio de referencia de Ronco y colegas, 101 no se observaron diferencias significativas entre los grupos de dosis de 35 y 45 ml/kg/hora. Una posible explicación del potencial de daño a dosis más altas de diálisis es que, en el paciente crítico, los marcadores pro y antiinflamatorios coexisten en un delicado equilibrio de actividad.102 Si la dosis de diálisis es lo suficientemente alta, los mediadores antiinflamatorios pueden eliminarse a tasas similares o mayores que las de los mediadores proinflamatorios. Se debe tener precaución en las recetas generales de Kt/V alto (>1,2) hasta que los ensayos bien diseñados hayan indicado un beneficio claro para los pacientes con IKA.