Resumen
Presentamos el caso de un paciente de 69 años de edad con ruptura del tendón extensor del pulgar largo (EPL) asociada a un colapso avanzado de la muñeca escafoide sin unión (SNAC). No podía extender activamente la articulación interfalángica del pulgar izquierdo y visitó nuestra institución para un examen. Las radiografías simples revelaron SNAC en etapa avanzada y una sombra de tejido blando agrandada debido al crecimiento de la cresta dorsal. El paciente fue diagnosticado con ruptura subcutánea de tendón EPL debido a SNAC. Durante la cirugía, se encontró que el tendón EPL estaba ausente, se detectó una ausencia de unión de escafoides de tipo proximal y se observó crecimiento óseo en la parte dorsal de la cresta dorsal. Teniendo en cuenta que la ruptura del tendón EPL se asoció con el crecimiento óseo, se realizó una reconstrucción de colapso avanzado de los lunares escafoides (SLAC) y una transferencia del tendón extensor indicis proprius que necesitó una cirugía de revisión del tendón después. Hasta donde sabemos, las rupturas de tendones EPL causadas por SLAC o SNAC se consideran raras y aún no se han reportado.
1. Introducción
La ruptura del tendón del extensor del pulgar largo (EPL) puede ser el resultado de fracturas, cirugía, traumatismo, artritis reumatoide o uso de corticosteroides. Presentamos el caso de un paciente con ruptura de tendón de LPE asociada a un colapso avanzado sin unión de la muñeca escafoides (SNAC) y una revisión de la literatura.
2. Presentación del caso
El paciente, un varón de 69 años, no pudo extender activamente la articulación interfalángica (IP) del pulgar izquierdo aproximadamente 10 días antes de la presentación y fue remitido a nuestra institución para un examen. El paciente había experimentado dolor en la articulación de la muñeca desde hacía mucho tiempo. Sin embargo, el paciente no participó en deportes y no recordaba ningún trauma e infección. Su historial médico incluía espondilitis piogénica y hepatitis autoinmune, y había estado recibiendo terapia con corticosteroides (5 mg) durante 1 año. Aunque se observó incapacidad de extensión activa del pulgar izquierdo e hinchazón en la caja de tabaco, no hubo sensibilidad. La fuerza de agarre fue de 25 kg en la mano derecha y 11 kg en la mano izquierda, la extensión y flexión de la muñeca derecha fueron de 65° cada una, y la extensión y flexión de la muñeca izquierda fueron de 60° y 50°, respectivamente.
Las radiografías simples revelaron SNAC en estadio avanzado en la mano izquierda; la vista oblicua supinada reveló una sombra de tejido blando agrandada debido al crecimiento de la cresta dorsal (Figura 1). Diagnosticamos a la paciente con ruptura subcutánea de tendón EPL debido a SNAC.
La cirugía se realizó 10 semanas después del diagnóstico inicial, ya que el estado general del paciente no era favorable debido a la espondilitis piogénica. Durante la cirugía, cuando se abrió la parte dorsal de la muñeca, se encontró que el tendón EPL estaba ausente. Notamos cicatrices alrededor de la caja de tabaco, perforación de la cápsula articular y un defecto de cartílago en la cabeza capitada. Se detectó una ausencia de unión de escafoides de tipo proximal y se observó crecimiento óseo en la parte dorsal de la cresta dorsal (Figura 2). La ruptura del tendón EPL se atribuyó al crecimiento óseo. Se realizó una reconstrucción de colapso avanzado de lunares escafoides (SLAC) utilizando un procedimiento de fusión de 4 esquinas descrito por Watson y Ballet , reemplazando el tendón EPL faltante con el tendón extensor indicis proprius (EIP) utilizando un tejido de árbol de pulver (Figura 3). Se utilizó una escayola larga para el pulgar del paciente hasta la semana 3 después de la cirugía, y una escayola corta para el pulgar se utilizó desde la semana 4 hasta la semana 7. El yeso se retiró 7 semanas después de la cirugía; sin embargo, la extensión activa del pulgar nuevamente se volvió imposible.
A los 6 meses de la cirugía, la extensión y la flexión de la muñeca izquierda fueron de 30° y 35°, respectivamente. El paciente no pudo extender el pulgar, no se pudo confirmar la mejoría en la función del tendón transferido y el tendón transferido no se pudo palpar en la caja de tabaco (Figura 4). En consecuencia, se planificó una transferencia de tendón utilizando el tendón palmaris longus (PL) en base a un diagnóstico de re-recuperación de tendón AIP transferido. El tendón de la EIP transferida se había vuelto a levantar en el espacio muerto donde se encontraba previamente el hueso escafoides (Figura 5). Se tomaron el tendón PL y la aponeurosis palmar distal, según el método de Camitz, y se transfirieron al tendón EPL mediante tejido de árbol de pulver. Se aplicó un yeso de espica para el pulgar durante 3 semanas. Aunque la extensión activa del pulgar izquierdo fue posible 1 año después de la segunda cirugía, persistió un retraso de extensión de 20°. La fuerza de agarre de la mano izquierda fue de 21 kg, la extensión de la articulación IP del pulgar izquierdo fue de 5° y la flexión fue de 75°. Discapacidad de Brazo, Hombro y Mano: 29,3 puntos.
3. Discusión
La ruptura del tendón de EPL es causada por irritación mecánica debida al tubérculo de Lister y a la artritis reumatoide. Björkman y Jörgsholm investigaron retrospectivamente y notificaron la causa de rupturas de tendones de LPE en 27 pacientes, de los cuales 14 pacientes notificaron fracturas de radio distal, fijación quirúrgica de clavijas o fijación de placas; 5 notificaron traumatismo por objeto contundente; 6 notificaron uso de corticosteroides para enfermedades sistémicas; y 2 informaron haber recibido inyecciones de corticosteroides. Zinger et al. se describió el caso de un paciente en el que una fractura causada por una morfología ósea más profunda de lo habitual en el tercer compartimento del tubérculo de Lister dio lugar a una ruptura espontánea del tendón de la LPE sin los factores de riesgo antes mencionados. Aunque los factores de riesgo no estaban involucrados en ese paciente, la ruptura del tendón de la LPE se atribuyó al uso excesivo y repetitivo de las muñecas en el trabajo y en el deporte. Sin embargo, en el paciente presente, no se observaron anomalías anatómicas ni un uso excesivo de la mano. Consideramos que la proliferación ósea debida a cambios artropáticos es la causa de la ruptura del tendón de la LPE.
FJ Harvey y PM Harvey describieron a un paciente con rotura del tendón extensor digitorum communis y EIP debido a fragmentos óseos asociados con ausencia de unión escafoidea. No se han notificado casos de ruptura del tendón del extensor digitorum communis (EDC) debido a la ausencia de unión escafoidea durante 30 años antes de ese informe, lo que sugiere que la ruptura del tendón de EDC debido a una ausencia de unión escafoidea o SNAC es poco frecuente. Además, Zachee et al. se reportó el caso de un paciente con lesión en el tendón del policis longus flexor (FPL) debido a la ausencia de unión escafoidea. Los hallazgos radiográficos mostraron una muñeca SNAC y una ruptura de tendón degenerativa de FPL intraoperatoria a nivel del tubérculo del hueso escafoides. Informaron que la ruptura de tendones en la muñeca es rara, con solo 4 casos reportados previamente.
En el presente paciente, se observó una muñeca SNAC debido a la ausencia de unión escafoidea, lo que creemos causó la ruptura del tendón de la LPE. Aunque el paciente notificó el uso de corticosteroides, era poco probable que esta fuera la causa de la ruptura del tendón debido a la baja dosis de corticosteroides; sin embargo, no se pudo descartar la posibilidad de un efecto.
A pesar de que la reconstrucción de SLAC se realizó como abordaje terapéutico, se observó la reinversión del tendón transferido. Debido a que la reordenación del tendón transferido ocurrió en el espacio muerto donde se resecó el hueso escafoides, se consideró que la causa era la isquemia. Aunque la cirugía fue realizada por un cirujano experimentado, no se puede descartar la posibilidad de que ocurran errores técnicos durante la cirugía.
A nuestro leal saber y entender, las rupturas de tendones EPL causadas por SLAC o SNAC se consideran raras y aún no se han reportado.
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