Rubor

¿Está Seguro del Diagnóstico?

Para qué debe estar alerta en el historial

Las siguientes preguntas son útiles para reducir el diagnóstico diferencial del paciente con rubor:

– ¿El rubor es intermitente o persistente?

– Si el rubor es intermitente, ¿cuánto duran los episodios de rubor?

– ¿Con qué frecuencia ocurren los episodios de rubor?

– ¿Cuál es la distribución del enrojecimiento y/o sensación de calor?

– ¿El rubor se asocia con una emoción fuerte concomitante?

– ¿El enrojecimiento está asociado con sudoración simultánea (distinguiendo «enrojecimiento húmedo» de «enrojecimiento seco») o diarrea?

– ¿Hay desencadenantes asociados?

– ¿Hay algún síntoma ocular?

– ¿Qué medicamentos ha tomado el paciente?

– Son los episodios de sofocos asociados con cualquiera de los siguientes: fiebre, diaforesis, fatiga, malestar, pérdida de peso, enrojecimiento o sequedad de los ojos, rinorrea, hinchazón de la lengua, boca o labios, sibilancias (asma), dificultad para respirar, dolor en el pecho, palpitaciones, taquicardia, mareos/síncope; calambres o dolor abdominal; náuseas; vómitos; diarrea; hematuria; dolor en el costado; sincronización perimenopáusica/menopáusica/posmenopáusica; dolor de cabeza; sequedad de la piel; o urticaria?

Hallazgos característicos en el examen físico

En el examen físico, puede haber o no hallazgos físicos específicos, especialmente si el paciente no está teniendo actualmente un episodio de sofocos; sin embargo, se deben buscar ciertas pistas que puedan ayudar a reducir el diagnóstico diferencial.

El eritema intermitente o persistente, limitado a la cara, con pápulas, pústulas, telangiectasias o cambios rinofimatosos sugiere un diagnóstico de rosácea. Un examen de los ojos para detectar signos asociados de rosácea ocular es útil para el diagnóstico; más comúnmente, los pacientes tienen blefaritis y conjuntivitis.

En un paciente perimenopáusico, el enrojecimiento climatérico suele afectar a la cabeza, el cuello y el pecho, y se asocia con sudoración y calor intensos. Los llamados» sofocos » suelen durar aproximadamente de 3 a 5 minutos, y las mujeres pueden experimentar numerosos episodios a lo largo de un día.

La rubefacción asociada con el síndrome carcinoide se ha descrito como rubefacción de color marrón rojizo o rojo brillante, y puede generalizarse. El eritema de las palmas se puede ver con este síndrome. Los pacientes pueden tener telangiectasia permanente y pueden tener un tinte azulado en la piel de la cara.

En el contexto de la mastocitosis, puede haber una serie de pistas en el examen físico, incluidas máculas o pápulas de color rojo-marrón. Si hay lesiones cutáneas, se puede verificar si hay un signo de Darier positivo para ayudar en este diagnóstico. El signo de Darier es la urticación de una lesión cutánea después de acariciar cautelosamente una de las lesiones con la parte posterior de un aplicador con punta de algodón o depresor de lengua.

La presencia de dermatografía, urticaria o edema localizado sugiere un diagnóstico de urticaria, angioedema o anafilaxia. El enrojecimiento persistente de la cara y los brazos con posibles telangiectasias asociadas y decoloración de la piel, especialmente si se aprecia un nódulo tiroideo en el examen, sugiere un diagnóstico de carcinoma medular de tiroides.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

Los resultados esperados de los estudios diagnósticos, así como el diagnóstico diferencial de los sofocos, se pueden encontrar en las tablas siguientes.

¿Quién está en Riesgo de Desarrollar esta Enfermedad?

La epidemiología y los factores de riesgo de sofocos dependen de la etiología subyacente.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

Etiología

El rubor es causado por un aumento del flujo sanguíneo cutáneo, con el consiguiente aumento del enrojecimiento y, a menudo, del calor en la piel. Es una queja principal común entre los pacientes, y sus causas subyacentes son muchas. De hecho, el diagnóstico diferencial de la rubefacción es largo y abarca entidades comunes y raras, así como trastornos benignos y malignos.

Fisiopatología

Las causas más comunes de sofocos son las siguientes afecciones: enrojecimiento cutáneo benigno (causado por alimentos o bebidas, hipertermia, ejercicio o emociones), fiebre, enrojecimiento climatérico (es decir, «sofocos» menopáusicos debido a la disminución de los niveles de estrógeno), rosácea, alcohol y ciertos medicamentos.

Los medicamentos que más comúnmente producen una respuesta de sofocos son los vasodilatadores (incluidos los bloqueadores de los canales de calcio), los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, la nitroglicerina y el ácido nicotínico.

La niacina, o ácido nicotínico, es una vitamina del complejo B (vitamina B3) y es eficaz para el tratamiento de la dislipidemia. Los pacientes comúnmente se quejan de sofocos, y la mayoría experimentarán síntomas de leves a moderados, que disminuyen con el tiempo con el uso continuo del medicamento. Se estima que entre el 5 y el 20% de los pacientes experimentan episodios de sofocos graves, lo que limita su capacidad de adherirse al régimen de tratamiento.

El rubor debido a la niacina es el resultado de un aumento de la prostaglandina D2 circulante, que luego se une a los receptores de los capilares y conduce a la vasodilatación. El uso concomitante de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede contrarrestar el aumento de la prostaglandina D2 a través del bloqueo de la ciclooxigenasa de la síntesis de prostaglandina D2 y, por lo tanto, neutralizar el efecto secundario de rubor de la niacina.

Otras formas de minimizar los episodios de sofocos intensos son las siguientes: tomar la niacina con una comida baja en grasa, evitar la ingestión simultánea de alcohol o bebidas calientes, e iniciar la niacina en una dosis baja, con ajuste lento a la dosis completa, según se tolere. Se ha sugerido que un buen asesoramiento a los pacientes antes de comenzar la terapia les ayudará a manejar mejor el enrojecimiento y garantizar un mejor cumplimiento.

El alcohol puede provocar un lavado a través de su metabolito acetaldehído, que es un potente vasodilatador. Los pacientes con deficiencia de alcohol deshidrogenasa (común en las poblaciones asiáticas) experimentan rápidamente sofocos con la ingestión de alcohol a medida que se acumula acetaldehído, lo que indica a la médula suprarrenal y a los nervios simpáticos que liberen catecolaminas, lo que a su vez conduce a la vasodilatación.

Los medicamentos que inhiben sistémicamente la enzima alcohol deshidrogenasa provocarán una respuesta de rubor cuando se combinan con alcohol.

Los inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus) han provocado rubor facial localizado cuando se combinan con el consumo de alcohol. En general, el enrojecimiento ocurre 5-10 minutos después de la ingestión de alcohol, y la reacción comienza 2-4 semanas después del inicio del tratamiento con los medicamentos tópicos, que a menudo se usan para tratar la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica, el vitiligo u otras afecciones inflamatorias de la cara.

Hay una serie de hipótesis sobre por qué puede ocurrir esto. Actualmente, no se conocen los factores predictivos ni la incidencia de este fenómeno. Vale la pena señalar que los inhibidores de calcineurina tópicos también se han reportado para causar una dermatitis similar a la rosácea, independiente del consumo de alcohol, a partir de 2-3 semanas después de iniciar la terapia.

El rubor puede deberse a la vasodilatación causada por la respuesta del músculo liso vascular a la inervación autónoma o a mediadores vasodilatadores circulantes. Debido a la inervación autónoma de las glándulas ecrinas, el enrojecimiento causado por un estímulo autónomo se combina con la sudoración, o el llamado «enrojecimiento húmedo».»

La vasodilatación en respuesta a mediadores vasodilatadores circulantes puede provocar rubor sin sudar, o el llamado «rubor seco».»Los mediadores vasodilatadores circulantes pueden ser exógenos, como los de sustancias ingeridas, o mediadores endógenos, como los asociados con un trastorno sistémico.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

Las causas más raras, pero malignas o potencialmente mortales, de sofocos incluyen anafilaxia, síndrome carcinoide (SC), mastocitosis, carcinoma medular de tiroides, tumor de células pancreáticas (por ejemplo, tumor polipéptido intestinal vasoactivo

), carcinoma de células renales (CCR) y feocromocitoma.

El rubor debido a la anafilaxia es una verdadera emergencia médica. Se debe a la liberación de sustancias vasoactivas de mastocitos y basófilos. El enrojecimiento de la anafilaxia a menudo va acompañado de otros signos y síntomas: urticaria; angioedema; sibilancias o hinchazón de la lengua, labios u orofaringe; dificultad para respirar; náuseas o dolor abdominal; e hipotensión.

Los sofocos debidos a anafilaxia generalmente se diagnostican de forma clínica; sin embargo, las pruebas de laboratorio confirmatorias incluyen niveles séricos elevados de histamina y triptasa durante los episodios. Agudamente, el paciente debe estabilizarse, y la administración de epinefrina, así como de antihistamínicos, puede salvar vidas. También es apropiado el cuidado de apoyo y la vigilancia cuidadosa.

La identificación y la evitación de los desencadenantes es esencial para los pacientes que sufren de anafilaxia. Una vez que el paciente está estabilizado, se puede justificar la consulta con un especialista en alergias para una evaluación y tratamiento adicionales. Muchos pacientes que sufren de un episodio anafiláctico llevan consigo una dosis personal de epinefrina (Epipen), en caso de que experimenten un episodio repetido.

El rubor debido al SC es un diagnóstico raro pero importante de descartar, debido a su potencial de mortalidad. El SC se presenta en aproximadamente 10% de los pacientes con un tumor carcinoide, que es una neoplasia maligna de células de enterocromafina o de Kulchitsky derivadas de neuroendocrinas. La aparición de SC depende de los tipos de mediadores secretados por las células tumorales, así como de la presencia y cantidad de metástasis hepáticas. Los tumores localizados distalmente al sistema portal tienen más probabilidades de causar CS.

La tríada clásica del SC es rubor, síntomas gastrointestinales (calambres abdominales, dolor abdominal y diarrea) e insuficiencia cardíaca del lado derecho. La mayoría no presenta esta tríada; sin embargo, más del 90% de los pacientes con SC experimentan rubor.

Se dice que el enrojecimiento asociado con el CS es distintivo. Los pacientes con un tumor carcinoide gástrico a menudo se enrojecen con un color marrón rojizo y una apariencia abigarrada. El enrojecimiento puede ser generalizado, y las palmas de las manos y las plantas de los pies también pueden estar involucradas. Puede haber prurito grave durante los episodios de sofocos.

Los pacientes que experimentan broncoconstricción como parte de su afección a menudo desarrollan rubefacción confluente, generalizada, de color rojo brillante, que puede durar horas o persistir durante días. Estos episodios pueden estar asociados con otros signos, como edema facial, oliguria e hipotensión. Con el paso de los años, si los episodios de rubor continúan, los pacientes pueden desarrollar una coloración azulada en la cara central, así como telangiectasias y engrosamiento de la piel. Los episodios de sofocos pueden desencadenarse por diversos medicamentos, alimentos o estímulos físicos o emocionales que provocan una respuesta adrenérgica.

El diagnóstico de rubor debido a mastocitosis puede requerir un alto índice de sospecha, especialmente cuando la presentación no es la de la urticaria pigmentosa. Se debe considerar la mastocitosis cuando se observa rubor en combinación con hipotensión. El grado de afectación cutánea y la morfología de las lesiones cutáneas varían, especialmente en la población adulta.

Los adultos tienen una mayor incidencia de síntomas sistémicos, anomalías de células sanguíneas completas y mutaciones activadoras de c-kit, que confieren enfermedad prolongada y afectación sistémica. En la población pediátrica, la mastocitosis se manifiesta con mayor frecuencia como urticaria pigmentosa. Las máculas, pápulas, placas o nódulos característicos de color marrón rojizo exhiben un signo positivo de Darier.

En todas las formas de mastocitosis, los episodios de rubor pueden estallar en el entorno de ciertos medicamentos, así como en estímulos físicos y emocionales. Consulte Mastocitosis para una caracterización más detallada de las presentaciones clínicas, los exámenes y los tratamientos.

El rubor persistente causado por el carcinoma medular de tiroides puede afectar la cara o las extremidades superiores, y puede ir acompañado de telangiectasias. En este entorno, el enrojecimiento es causado por péptidos vasoactivos secretados por el tumor. Este tipo de carcinoma de tiroides se puede ver como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple, debido a una mutación del gen RET. Se puede palpar un nódulo tiroideo asintomático durante el examen.

El análisis puede incluir niveles séricos de calcitonina, radioinmunoanálisis de calcitonina después de la administración intravenosa de calcio y pentagastrina, exploración nuclear tiroidea y aspiración de la masa con aguja fina. Si se sospecha este diagnóstico, consulte endocrinología y cirugía. También se deben considerar otras posibles asociaciones, como el feocromocitoma y el hiperparatiroidismo.

Los sofocos causados por tumores de células pancreáticas, como un VIPoma, a menudo se presentarán con otros síntomas concomitantes, como diarrea acuosa, deshidratación, bajo nivel de potasio y aclorhidria. Los pacientes pueden estar aletargados y presentar debilidad, calambres musculares, náuseas, vómitos o dolor abdominal. Algunos pacientes pueden presentar hiperglucemia, pero esta es una minoría.

El rubor, cuando está presente, generalmente ocurre durante ataques secundarios a la secreción tumoral de péptidos fisiológicamente activos. Un nivel VIP elevado en el entorno de diarrea acuosa confirmará el diagnóstico. Un nivel sérico de cromogranina A también puede elevarse en pacientes con VIPoma. Se deben realizar estudios de imágenes para localizar el tumor. El manejo quirúrgico o médico puede ser necesario, dependiendo de la ubicación y extensión de la enfermedad en las imágenes.

El rubor debido al CCR es causado por la secreción de sustancias vasoactivas. La tríada clásica asociada con CCR consiste en una masa abdominal, dolor en el costado y hematuria macroscópica. Sin embargo, la minoría de pacientes con CCR (menos del 10%) presenta esta tríada. La mayoría de los pacientes presentan hematuria o síntomas sistémicos como anorexia, emaciación y fatiga.

Las pruebas de laboratorio pueden revelar anemia, eosinofilia o leucocitosis. Se requiere un alto índice de sospecha y estudios de imagen para diagnosticar esta afección en el paciente con rubor. Una vez que se identifica un tumor, se debe derivar al paciente a cirugía para la evaluación de la nefrectomía radical. En algunos casos, se pueden justificar otras terapias médicas, como la quimioterapia.

El feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas poco frecuente de células cromafínicas en la médula suprarrenal (aproximadamente 80-85% de los casos) o, con más frecuencia, en los paraganglios (los feocromocitomas extra-suprarrenales se conocen como «paragangliomas»). Son más comúnmente esporádicos, o pueden estar asociados con un trastorno genético, en particular el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y 2B, la neurofibromatosis tipo 1, la enfermedad de von Hippel-Lindau, el paraganglioma extrasuprarrenal familiar y el síndrome de feocromocitoma.

El feocromocitoma se presenta clásicamente en pacientes con episodios paroxísticos de dolores de cabeza, palpitaciones, dificultad para respirar, sudoración y rubor, junto con hipertensión. Sin embargo, aproximadamente 60% de los pacientes con feocromocitoma tienen hipertensión lábil pero sostenida, mientras que aproximadamente 4% de los pacientes presentan hipertensión durante las crisis. Los pacientes también pueden tener síntomas gastrointestinales, así como dolor en el pecho y una sensación de muerte inminente.

Los efectos directos de las catecolaminas y otros mediadores secretados sobre el músculo liso vascular, así como el aumento de la presión arterial y del gasto cardíaco, provocan rubefacción en estos pacientes. El diagnóstico se basa en la medición de metanefrinas fraccionadas de orina de 24 horas. Se pueden indicar estudios de imágenes adicionales para localizar con precisión el tumor.

Se debe realizar una gammagrafía de A (123) I-metayodobencilguanidina si los niveles de catecolaminas no están elevados pero se sospecha un feocromocitoma. Se debe evitar el bloqueo beta sin oposición en estos pacientes, y los betabloqueantes se reservan para el tratamiento solo después de iniciar el tratamiento con alfabloqueantes. El tratamiento definitivo es la escisión quirúrgica del feocromocitoma, que puede ser curativa.

Varios trastornos genéticos confieren un mayor riesgo de feocromocitoma, aunque la mayoría son esporádicos. Tales enfermedades genéticas son la neurofibromatosis tipo 1, la neoplasia endocrina múltiple tipo 2A, la enfermedad de von Hippel-Lindau, los paragangliomas extrasuprarrenales familiares y el síndrome de feocromocitomas. Uno debe tener la sospecha de un posible feocromocitoma en pacientes jóvenes que presentan hipertensión, o que tienen signos o síntomas de las enfermedades genéticas antes mencionadas.

En el cuadro I(sustancias presentes en los alimentos) se enumeran otras causas de sofocos.

Cuadro I.

rubor causado por estímulo autónomo (rubor + sudoración o «rubor húmedo»)	Pistas de diagnóstico	Análisis de diagnóstico	Tratamiento
Fiebre, ejercicio, hipertermia	Temperatura corporal elevada, temperatura ambiente elevada, ejercicio reciente, ingestión reciente de bebidas calientes	Ninguna	– Antipiréticos para la fiebre – Mantas refrigerantes – Ajuste de la temperatura ambiente-Margen de tiempo para que las bebidas calientes se enfríen-Ingestión de una bebida fría
Rubor o rubor emocional	Episodios desencadenados por desencadenantes emocionales, comunes en pacientes de ascendencia celta; afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres	Ninguno	– maquillaje encubierto con un tinte verde-betabloqueantes, como el nadolol
Rubor climatérico «sofocos» menopáusicos	Mujer peri o menopáusica, episodios episódicos de rubor y sudoración intensa que duran de 3 a 4 minutos y ocurren hasta veinte veces al día.Los episodios pueden ser angustiantes y pueden interferir con el sueño o las actividades de la vida diaria.	Agonista alfa– 2 de FSH sérica (elevada)	(p. ej. clonidina mediante administración en parche transdérmico a dosis de 0,1 mg/día u oral a dosis de entre 0,1 y 0,4 mg tres veces al día.)- La terapia de reemplazo de estrógeno o la administración de progestina junto con el ginecólogo del paciente pueden ser útiles para reducir los síntomas – ISRS (por ejemplo, venlafaxina de liberación prolongada a 75 mg diarios) Sin embargo, no todos los ISRS han mostrado beneficios en comparación con el placebo en los ensayos. Los ISRS se deben usar con precaución en mujeres con antecedentes de cáncer de mama que estén recibiendo terapia con tamoxifeno.- La gabapentina puede reducir la frecuencia de los sofocos. Las dosis de 300 mg a 600 mg a la hora de acostarse pueden ser útiles.
Rubor neurológicomigraine, cefalea en racimos, Enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, neuralgia del trigémino, tumor del SNC, Síndrome de Horner, síndrome de Frey/síndrome auriculotemporal/rubor gustatorio, epilepsia autónoma, hiperreflexia autónoma/lesión de la médula espinal, hipotensión ortostática, Síndrome de Streeten/síndrome de taquicardia ortostática postural	Antecedentes de trastorno neurológico, lesión de la médula espinal, lesión del nervio trigémino (incluida neuralgia posherpética, antecedentes de cirugía de la parótida o nacimiento/trauma facial infantil)		Remisión a neurólogo
Trastornos psiquiátricos Ansiedad, trastorno de pánico, depresión, trastorno de somatización	Antecedentes de estos trastornos		Remisión a un psiquiatra
(Rubor sin sudar o «rubor seco»)
Rosácea	Rubor facial, especialmente en respuesta a desencadenantes conocidos, ardor facial, telangiectasias, pápulas o pústulas, síntomas oculares. Con el tiempo, pueden aparecer rubor facial y edema persistentes, así como cambios rinofimatosos en algunos pacientes.	Biopsia sin piel (rara vez se realiza, ya que el diagnóstico generalmente se realiza mediante antecedentes y examen físico)	– En general, el componente de lavado de la rosácea es difícil de tratar – Evitación de los desencadenantes – Evitación de antibióticos tópicos o sistémicos (por ejemplo, metronidazol al 1% al día, ácido azelaico al 20% dos veces al día, loción de sulfacetamida sódica, clindamicina al 1% o peróxido de benzoilo) – Encubrimiento de color verde – retinoides tópicos (p. ej., tretinoína)-Antibióticos orales (p. ej. tetraciclinas) – Terapia con láser (especialmente útil para la telangiectasia asociada) – Toxina botulínica-A se ha reportado efectiva en informes de casos, sin embargo, debido a los posibles efectos secundarios y la falta de evidencia en ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo, este método generalmente no está respaldado
Ingestión de alimentos o bebidas	Historial de episodios desencadenantes de alimentos o bebidas	Ninguno	– Evitar los desencadenantes
Medicaciones	Historial de medicaciones Las clases más comunes de medicamentos que causan rubefacción son vasodilatadores	Ninguno	– Evitar el cambio de medicación, dosis o formulación junto con el médico que prescribe-La terapia sintomática efectiva depende del mecanismo de rubor que induce la acción
Alcohol	Antecedentes de episodios desencadenantes de alcohol, observados especialmente en pacientes de ascendencia asiática, debido a una deficiencia de alcohol deshidrogenasa 2 que conduce a una acumulación de acetaldehído (un metabolito que aumenta las catecolaminas circulantes a través de la médula suprarrenal y los nervios simpáticos)El alcohol también puede desencadenar episodios de combinado con ciertos medicamentos	Ninguno	– Evitación-Moderación-La aspirina y los antihistamínicos pueden disminuir la respuesta de rubor cuando se toman con alcohol
Anafilaxia	Rubor asociado con urticaria, hinchazón de lengua o labios, estridor, hipotensión, dolor abdominal
Síndrome carcinoide	Los rubores de tumores carcinoides gástricos tienden a tener una coloración marrón rojiza y se relacionan con lesiones de urticaria, mientras que los tumores carcinoides bronquiales tienden a provocar rubefacción confluente de color rojo brillante. Los episodios de sofocos pueden estar asociados con hipotensión, taquicardia, diarrea y broncoespasmo, y pueden desencadenarse por estímulos como el alcohol, el chocolate y la carne de res.	Orina de 24 horas para niveles de ácido 5-hidroxiindolacético (elevados)
Mastocitosis sistémica	Lesiones cutáneas características de la urticaria pigmentosa, como máculas, pápulas o placas de color marrón rojizo, que presentan un signo positivo de Darier(urticación de la lesión después de una caricia). Los sofocos pueden estar asociados con hipotensión, taquicardia, anafilaxia, calambres abdominales, diarrea, náuseas, vómitos o fiebre. Los síntomas sistémicos pueden ser desencadenados por los degranuladores de mastocitos.	– Nivel de triptasa sérica (persistentemente elevado)-Orina de 24 horas – niveles de n-metilhistamínicos y prostaglandina D2 (elevados) – Biopsia de piel – Biopsia de médula ósea en adultos	– Evitación de degranuladores de mastocitos – Los tratamientos basados en síntomas para el enrojecimiento incluyen: antihistamínicos bloqueantes de H1.- Para el prurito concomitante, considere añadir antihistamínicos que bloquean el H2, esteroides tópicos, fotoquimioterapia o esteroides sistémicos. (Ver Mastocitosis para más detalles del tratamiento)- Otros tratamientos basados en síntomas para la mastocitosis sistémica que afecta a otros órganos( Ver Mastocitosis) – Terapia citorreductiva, reservada para pacientes con daño en los órganos terminales en el contexto de una enfermedad sistémica (derivación a un oncólogo)
Feocromocitoma	Dolores de cabeza, sudoración, taquicardia, dificultad para respirar, hipertensión, que puede ser sostenida o episódica, sensación de muerte, náuseas, vómitos, dolor torácico o abdominal. Los episodios pueden durar minutos-horas. El enrojecimiento es más común después de un episodio, pero también puede ocurrir durante un episodio debido a la liberación de catecolaminas y el aumento del gasto cardíaco. catecolamina urinaria de 24 horas y niveles fraccionados de metanefrina. Los pacientes pueden tener antecedentes de neurofibromatosis, síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo II, enfermedad de von Hippel-Lindau y paragangliomas y feocromocitomas extra suprarrenales familiares. Considere también el diagnóstico en un paciente joven que presenta hipertensión o antecedentes familiares de los síndromes anteriores.	– metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas-niveles de norepinefrina plaquetaria-gammagrafía de 123I-metayodobenzo – guanidina (123I-MIBG) (útil en casos sospechosos con exámenes normales de orina y plaquetas de 24 horas)-Evaluación y pruebas genéticas para síndromes asociados si se sospecha clínicamente sobre la base de la historia clínica y el examen físico.	– Bloqueadores de receptores alfa (p. ej. fenoxibenzamina en dosis iniciales de 10 mg una o dos veces al día o fentolamina para crisis hipertensivas) – Intervención quirúrgica
Carcinoma tiroideo medular	Rubefacción facial y de las extremidades superiores. Las telangiectasias también se pueden ver en la cara y los brazos. Se puede detectar un nódulo tiroideo en el examen. Se puede ver como parte del síndrome del HOMBRE.	– Niveles de calcitonina (elevados) – Ensayo radioinmune de calcitonina-Consulta endocrina-Aspiración con aguja fina de nódulos tiroideos-Considerar la evaluación para el síndrome MASCULINO	– Remisión al endocrinólogo-Manejo quirúrgico
tumorVIPoma pancreático	Diarrea acuosa
Carcinoma de células renales	Hematuria macroscópica, masa abdominal palpable y dolor de costado. (La tríada solo se observa en ~10% de los pacientes). La fiebre, los sudores nocturnos, la pérdida de peso, la fatiga y la anemia también se pueden notar al revisar los sistemas. El rubor puede ocurrir debido a sustancias similares a las gonadotropinas liberadas por el tumor, que actúan para reducir la regulación de la glándula pituitaria.	– Análisis de orina( hematuria) – Hemograma (anemia) – Diagnóstico por imágenes para evaluar la masa abdominal
Síndrome serotoninérgico	Historial de medicación, con atención a las posibles interacciones medicamentosas. Sudoración, hipertermia puede estar asociada con rubor debido a la hiperreactividad autonómica observada en este síndrome.	Ninguno
Otras Causas poco frecuentes de Enrojecimiento
el síndrome de Dumping	Historia de bypass o de otro aparato digestivo cirugía, resultando en acortar el tiempo de tránsito. Taquicardia, sudoración, hipotensión y mareos pueden estar asociados con sofocos; los episodios a menudo siguen a las comidas, la ingesta de bebidas calientes o la carga alta de glucosa.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men con niveles bajos de testosterona, antecedentes de cáncer de próstata en terapia de privación de andrógenos, antecedentes de orquiectomía bilateral
Estenosis de la válvula mitral	Rubor malar crónico y cianosis
Síndrome POEMS (un trastorno proliferativo de células plasmáticas, generalmente mieloma múltiple, asociado con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía o edema, proteína M y anomalías de la piel)	Hiperpigmentación, hipertricosis, angiomas glomeruloides, engrosamiento de la piel		Remisión a un oncólogo
Basófilas leucemia granulocitica			la Remisión a un oncólogo
Maligno histiocytoma
Peri-cirugía aórtica
el síndrome de Leigh (necrotizante subaguda encephalomyelopathy) causada por mutaciones del ADN mitocondrial
Rovsing syndromeHorseshoe renal se acompaña de náuseas y malestar abdominal	Dolor umbilical asociado causado por compresión vascular

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS

SNC-sistema nervioso central

VIP – péptido intestinal vasoactivo

GI – gastrointestinal

POEMS – polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammopatía monoclonal y cambios en la piel

Sustancias exógenas que se encuentran en alimentos y bebidas que pueden inducir sus posibles fuentes se resumen en el cuadro II.

Cuadro II

Ingredientes en alimentos y bebidas que causan lavado	Fuentes de ingredientes
Tiramina	Quesos envejecidos, frutas demasiado maduras o secas (por ejemplo, aguacate, berenjena, higos, uvas, pasas, naranjas, piñas, ciruelas, ciruelas pasas, cáscaras de plátano), alimentos procesados (extracto de levadura, chucrut, pasta de camarones, carnes procesadas/en escabeche/curadas/secas/enlatadas, incluido el pescado, cubos de caldo para hacer caldo), productos de soja fermentados (por ej. salsa de soja, tofu, miso, salsa teriyaki), cerveza, vino Chianti, vermut, habas, suplementos de proteínas
Histamina	Quesos fermentados, cerveza, vino, pescado ahumado, anchoas, frutas y verduras * Comer pescado en mal estado o almacenado/refrigerado inadecuadamente, como atún, caballa, mahi mahi y otros, resulta en la acumulación de histamina, que no se destruye al cocinar. El síndrome resultante, escombroide, es causado por la ingestión de histamina, y los síntomas comienzan dentro de una hora de ingerir el pescado. A menudo se confunde con una hipersensibilidad o reacción alérgica.
Glutamato monosódico (GMS)	Alimentos fermentados, incluidos quesos,carnes, cubos de caldo, mezclas de sabores, restaurantes de comida rápida * La FDA requiere que se etiqueten si los alimentos contienen GMS
Sulfitos (metabisulfito de potasio)	Vino, frutas secas, conservantes * La FDA requiere etiquetar solo el vino que contiene sulfitos, sin embargo, otros alimentos pueden contener sulfitos como conservantes, pero no pueden etiquetarse como tales
Nitritos	Carnes curadas y pescado, verduras
Capsaicina	Alimentos picantes (ingrediente activo en los chiles de las plantas del género Capsicum)
Ciguatoxina	Producida por el dinoflagelado, Gambierdiscus toxicus; se acumula en peces de arrecife de coral como el listado, el mero, el pez aguja y el pez ballesta, especialmente en la piel, la cabeza, las vísceras y las huevas. La toxina no se destruye cocinando.

FDA-Administración de Alimentos y Medicamentos

También hay una variedad de medicamentos que se sabe que causan rubor. Estos incluyen:

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. la morfina)
los Aine
medios de Contraste
las Prostaglandinas D2, E
Encefalina análogos
medicamentos Colinérgicos
las Catecolaminas
la Bromocriptina
los agentes Quimioterapéuticos
Altas dosis de metilprednisolona y otros esteroides sistémicos, incluyendo intra-articular las inyecciones de corticosteroides
la Retirada del uso prolongado de esteroides tópicos
Antieméticos (por ejemplo, alizaprida, metoclopramida)
Leuprolida
Acetato de ciproterona
Vancomicina (síndrome del hombre rojo)
Rifampicina
Péptido relacionado con el gen de calcitonina
Hormona liberadora de tirotropina
Anestésicos generales
Terapia de oro para afecciones reumatológicas
Abstinencia de cafeína

Los siguientes medicamentos, cuando se combinan con alcohol, pueden causar rubor:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Opciones

El tratamiento se adapta a la afección subyacente. Para los desencadenantes exógenos, evitar el agente desencadenante es de gran ayuda.

Para los pacientes con rubefacción inducida por medicamentos, la evitación, cuando sea posible, también mejorará el rubefacción; sin embargo, ocasionalmente un cambio en la formulación o dosificación del medicamento puede resultar en una mejora de los síntomas de rubefacción. En el caso de la niacina, la adición de aspirina puede mejorar drásticamente los síntomas. Algunos episodios de sofocos asociados con medicamentos pueden disminuir en intensidad o frecuencia con el tiempo.

En general, la educación y el asesoramiento del paciente son fundamentales para establecer las expectativas de los pacientes y ayudarlos a comprender y tolerar potencialmente el rubor.

Abordaje terapéutico óptimo para esta Enfermedad

El tratamiento óptimo para el rubor varía, dependiendo de su etiología. El tratamiento óptimo para cada tipo de rubor se proporciona en la Tabla I.

Manejo del paciente

Se han sugerido y publicado varios algoritmos para el análisis diagnóstico del paciente con rubor. Esencialmente, la historia clínica y el examen físico son esenciales para dilucidar los hallazgos que sugieren un trastorno subyacente. Para los pacientes en los que el diagnóstico no es claro inmediatamente después de la historia inicial y el examen físico, se ha recomendado que los pacientes lleven un diario durante 2 semanas para ayudar a identificar posibles desencadenantes asociados con episodios de rubor, así como cualquier síntoma asociado.

Si no se sugiere una causa o un diagnóstico evidentes, se ha sugerido que se debe utilizar la evaluación de detección para descartar causas comunes o graves. Esto puede incluir un hemograma completo, pruebas de función hepática, análisis de orina, orina de 24 horas para detectar ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA), metanefrinas fraccionadas y metabolitos de prostaglandina D2, serotonina sérica, triptasa e histamina. Si el diagnóstico sigue siendo difícil de alcanzar a pesar de los estudios anteriores, se deben considerar las causas idiopáticas, psiquiátricas o raras de rubor. Además, se puede justificar la derivación a especialistas endocrinos, alérgicos o psiquiátricos para una evaluación y tratamiento adicionales.

Escenarios clínicos inusuales a Tener en cuenta en el Tratamiento de Pacientes

Existen varios escenarios inusuales de rubefacción que justifican una discusión adicional:

Los pacientes con una variedad de enfermedades neurológicas pueden desarrollar rubefacción. El rubor en estas circunstancias es a menudo el resultado de disfunción autonómica y dilatación vascular. El daño al nervio trigémino puede provocar rubor con dolor, ardor o entumecimiento acompañados. Las migrañas pueden estar asociadas con sofocos.

El rubor también puede ocurrir en los siguientes casos:: Sinrome de Horner, con enrojecimiento que ocurre en el lado no afectado; enrojecimiento auriculotemporal, o síndrome de Frey, debido a la regeneración anormal de las fibras nerviosas autónomas después de un trauma de nacimiento u otro trauma facial; epilepsia autónoma debido a la liberación esporádica de catecolaminas; e hiperreflexia autónoma debido a trastornos de la médula espinal. La hipotensión ortostática, el síndrome de Streeten y el síndrome de Arlequín también están asociados con episodios de sofocos.

Los pacientes con trastornos psiquiátricos, como ansiedad o trastorno de pánico, pueden experimentar episodios de rubefacción. Estos episodios a menudo se acompañan de sudoración y otros síntomas como palpitaciones, dolor en el pecho, dificultad para respirar, sensación de fatalidad o desmayo. En los pacientes que presentan rubefacción inexplicable, se debe descartar etiologías orgánicas antes de sospechar un origen exclusivamente psiquiátrico. Una vez que se han descartado otras causas, una remisión a un psiquiatra puede ser muy útil para determinar la causa subyacente, así como para proporcionar tratamientos para la afección psiquiátrica.

Escombroide, un tipo de intoxicación por pescado causada por una acumulación de histamina en la carne de los peces en mal estado, produce rubor intenso, náuseas, vómitos, palpitaciones y prurito. Se confunde fácilmente con una reacción alérgica o anafilaxia. Una vez que la histamina se acumula durante el proceso de descongelación y deterioro, no se inactiva mediante métodos de cocción. Los antihistamínicos son el pilar del tratamiento, y los episodios graves pueden requerir atención de apoyo o evaluación por parte del personal de emergencia. Esta afección puede ser la verdadera etiología de la presunta alergia a los mariscos de algunos pacientes.

Otras afecciones raramente asociadas con el rubor incluyen las siguientes: la variante lupus pernio del sarcoide; enfermedad valvular del corazón (trastornos de la válvula mitral, en particular, pueden resultar en un rubor malar azulado); polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios en la piel (síndrome POEMS); «síndrome de dumping» después de la cirugía bariátrica; deficiencia de andrógenos en hombres; leucemia granulocítica basofílica, así como algunos otros cánceres.

El síndrome de Rovsing, o los pacientes con un riñón en herradura, pueden experimentar rubor, dolor abdominal y náuseas. Estos síntomas se alivian clásicamente posicionándose en antiflexión. Los pacientes con homocistinuria pueden experimentar rubor en una distribución malar.

¿Cuál es la Evidencia?

Izikson, L, English III, JC, Zirwas, J. «The flushing patient: differential diagnosis, workup, and treatment». J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. p 193-208. (Una revisión extremadamente exhaustiva del enfoque para el paciente con rubefacción, que incluye una excelente discusión sobre el diagnóstico diferencial, los análisis y el tratamiento de diversas etiologías de la rubefacción.)

Heymann, WR. «Flushing, feocromocitoma, and the dermatologist» (en inglés). J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. p 1055-7. (Una excelente discusión sobre el paciente con rubor, con atención a una etiología subyacente del feocromocitoma. Se ofrece un análisis exhaustivo de las genodermatosis asociadas con la rubefacción en este contexto, así como de las aberraciones genéticas subyacentes y los análisis adecuados para estos pacientes en particular.)

Bains, SN, Hsieh, FH. «Enfoques actuales para el diagnóstico y tratamiento de la mastocitosis sistémica». Ann Allergy Asthma Immunol. vol. 104. 2010. pp 1-10. (Una revisión excelente y actualizada de la mastocitosis, que incluye una discusión exhaustiva de las diferentes presentaciones de esta entidad y las pautas de tratamiento y análisis adecuados para pacientes con varios tipos de mastocitosis.)

Jacobson, TA. «A» hot «topic in dyslipidemia management – » how to beat a flush»: optimizing niacin tolerability to promote long-term treatment adherence and coronary disease prevention»(en inglés). Proceso de Mayo Clin. vol. 85. 2010. p 365-79. (Una buena revisión de los sofocos en el entorno de medicamentos específicos, especialmente la niacina, que es un medicamento de uso común para tratar la dislipidemia. Un enfoque práctico para tratar el rubor, un efecto secundario común y a menudo perturbador y potencialmente debilitante en estos pacientes.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, M, Patrone, P. «Reacción de rubor facial tras la ingestión de alcohol durante el tratamiento tópico con pimecrolimus y tacrolimus». Dermatología. vol. 218. 2009. p 71-2. (Un reporte de caso y discusión de este fenómeno, que puede ocurrir con el uso de un medicamento tópico ahorrador de esteroides comúnmente prescrito que se usa en dermatología.)

Gorman, CR, White, SW. «Dermatitis rosaceiforme como complicación del tratamiento de la dermatitis seborreica facial con crema de pimecrolimus al 1%». Arch Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1168 (Similar al artículo anterior, proporciona informes de casos de este fenómeno observado.)

Yuraitis, M, Jacob, CI. «Toxina botulínica para el tratamiento del enrojecimiento facial». Dermatol. Luchando vol. 30. 2004. p 102-4. (Una aplicación interesante, aunque lejos de ser probada, de la toxina botulínica para el tratamiento de la rubefacción. Hasta que surjan pruebas adicionales, o hasta que se realicen estudios adicionales, no está claro que este sea un tratamiento adecuado para el paciente con rubor.)

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