Ruptura del Tabique ventricular
La comunicación interventricular debida a ruptura miocárdica tiene una incidencia notificada durante la era pret-rombolítica del 1% al 2% de todos los IAM y hasta el 5% de todos los infartos mortales.119 En el ensayo Utilización Global de Estreptoquinasa y Activador del Plasminógeno Tisular para Arterias Coronarias ocluidas (GUSTO-1), la incidencia de ruptura del tabique ventricular fue de solo 0,2% (84 de 41.021 pacientes incluidos), lo que indica que la terapia trombolítica ha reducido la incidencia de ruptura.120 También se ha descrito recientemente que la intervención coronaria percutánea primaria reduce la incidencia de ruptura del tabique ventricular.121 Las rupturas ocurren solo en presencia de infarto transmural y son el resultado de una hemorragia dentro de la zona necrótica. Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de una comunicación interventricular son similares a los de la ruptura del músculo papilar e incluyen el primer infarto, la edad avanzada (>65), la hipertensión y el sexo femenino.122.123 Además, hay una mayor incidencia en pacientes sin antecedentes de angina previa y con infartos en la distribución de un solo vaso.122,123 Por lo tanto, la ruptura septal es más probable después de la oclusión abrupta de una sola arteria que vasculariza un territorio para el que hay poco flujo colateral. A diferencia de la ruptura del músculo papilar, la ruptura del tabique ventricular ocurre con la misma frecuencia entre los pacientes con infartos anterior (DA) e inferior (ACR), pero con menos frecuencia en aquellos con infartos laterales (arteria circunfleja izquierda).124
En la era pret-rombolítica, la ruptura del tabique ventricular se presentaba generalmente de 3 a 6 días después del IAM, mientras que la mayoría de las rupturas del tabique ventricular asociadas a la terapia trombolítica temprana se producían en un momento de incidencia máxima dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento.120 Por lo tanto, aunque la terapia trombolítica oportuna reduce la tasa de ruptura, tiende a ocurrir antes después de la trombolisis. La terapia trombolítica que se retrasa más de 12 horas después de la aparición del dolor torácico puede aumentar la incidencia de ruptura del tabique ventricular.125
Los pacientes con ruptura del tabique ventricular suelen presentar dolor torácico recurrente, disnea e hipotensión súbita o shock. Un nuevo soplo pansistólico fuerte está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes, pero puede ser difícil de distinguir clínicamente de la RM aguda grave y puede ser relativamente suave con insuficiencia del VI o hipertensión pulmonar. Cambios particulares en el ECG pueden estar asociados con un aumento de la probabilidad de ruptura septal. Recientemente se ha demostrado que en pacientes con infarto de miocardio anterior con elevación del segmento ST en todas las derivaciones del ECG inferior, además de las derivaciones anteriores, se produjo ruptura del septo ventricular en 9 de 21 pacientes (43%), pero esos cambios en el ECG se presentaron en solo 10 de 275 pacientes (3,6%) de los que no tuvieron ruptura del septo.126
La ecocardiografía de cabecera es altamente sensible y específica en el diagnóstico de ruptura del septo ventricular.117 La expansión del infarto se diagnostica fácilmente mediante ecocardiografía y, por lo general, se produce antes de la ruptura. La ruptura del tabique ventricular resultante de la oclusión de la ACR suele producirse en el tabique inferior basal (Fig. 14-5), y la ruptura del tabique ventricular después del IAM anterior agudo ocurre con mayor frecuencia en un tercio distal del tabique (Fig. 14-6). Las rupturas septales ventriculares pueden ser múltiples y, a menudo, tienen un recorrido serpiginoso a través del miocardio. Cuando se sospecha clínicamente una ruptura del tabique ventricular, a menudo es necesario usar planos de imágenes no convencionales, primero con Doppler color para localizar el defecto y luego con imágenes 2D. El ancho del Doppler jet por flujo de color se correlaciona con el tamaño del defecto medido en la cirugía.127 Aunque el gradiente máximo a través de la comunicación interventricular medido con Doppler de onda continua permite estimar la presión sistólica del VD, la medición debe utilizarse con precaución en pacientes con defectos complejos que producen tractos indirectos a través del miocardio.127 Los hallazgos ecocardiográficos asociados de presión elevada del VD incluyen dilatación del VD, disminución de la función sistólica del VD y movimiento septal paradójico. Los signos de aumento de la presión de la AR incluyen dilatación de la AR, inclinación del tabique interauricular hacia la izquierda durante todo el ciclo cardíaco y plétora de la vena cava inferior. Cuando la ETT es subóptima, la ETE es altamente precisa con una mejor delineación del sitio del defecto, la morfología y la presencia de múltiples defectos.128
Aunque la ruptura del tabique ventricular conlleva una alta tasa de mortalidad, con y sin cirugía urgente, la ecocardiografía puede ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes. Las rupturas septales complejas y el compromiso del VD son determinantes significativos del desenlace clínico adverso.128 La ruptura del tabique posterior después del IM inferior se asocia a una mayor tasa de mortalidad, relacionada con el grado de disfunción asociada del VD.124.129 Además, las rupturas septales posteriores tienden a ser más complejas y se asocian con afectación miocárdica remota. Por el contrario, los defectos del tabique anterior suelen tener un curso directo e involucrar una región miocárdica discreta. El indicador más fuerte de mal pronóstico es el desarrollo de shock cardiogénico asociado con una tasa de mortalidad de hasta el 90%.129 La cirugía temprana parece mejorar la supervivencia cuando está presente el shock cardiogénico, y los investigadores del ensayo de CHOQUE informaron una tasa de supervivencia de 19% en el grupo tratado quirúrgicamente en comparación con 5% en el grupo tratado médicamente.124 Cuando el paciente puede estabilizarse médicamente, la mortalidad operatoria puede mejorar cuando la reparación quirúrgica se retrasa hasta 6 semanas después del evento.En pacientes seleccionados, un abordaje conservador puede ser apropiado y estar relacionado con un buen resultado a medio plazo. Un informe reciente describió a 7 de los 27 pacientes con ruptura del tabique ventricular post-IM que no se sometieron a cirugía y fueron seguidos por una media de aproximadamente 3 años. Los siete pacientes tenían enfermedad de un solo vaso, defecto pequeño (en promedio 9,8 mm), derivación mínima de izquierda a derecha y función conservada del VD.En determinadas situaciones clínicas, se debe considerar el cierre percutáneo del dispositivo, con informes de casos de resultados satisfactorios a corto plazo.131