Resumen
Se cree que los injertos de piel de las extremidades inferiores tienen tasas de fracaso más altas que los injertos de piel en otros sitios del cuerpo. Actualmente, hay una escasez de literatura sobre factores específicos asociados con el fracaso del injerto de piel de las extremidades inferiores. Presentamos una serie de 70 injertos de piel de extremidades inferiores en 50 pacientes con desenlaces a las 6 semanas. Un tercio de los injertos de piel de las extremidades inferiores fracasaron con un aumento del IMC, enfermedad vascular periférica y uso de medicamentos inmunosupresores identificados como factores de riesgo significativos.
1. Introducción
El uso de injertos de piel para ayudar en la curación de heridas fue descrito por primera vez por los antiguos indios hace más de 2.500 años . Aunque las técnicas operativas han evolucionado con el tiempo, los principios del injerto exitoso se han mantenido iguales. Los factores intrínsecos y extrínsecos únicos de cada paciente pueden ser la diferencia entre el éxito y el fracaso . Esto es especialmente evidente en las extremidades inferiores, donde los injertos de piel tienen tasas más altas de fallas y complicaciones que en otras áreas del cuerpo . Actualmente, hay una escasez de investigación centrada en los factores que contribuyen al fracaso del injerto de piel de las extremidades inferiores y esto puede explicar en parte la heterogeneidad con la que los médicos manejan a los pacientes que requieren injertos de piel de las extremidades inferiores . El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de fracaso de injertos de piel de miembros inferiores e identificar factores contribuyentes.
2. Métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo de todos los pacientes consecutivos que necesitaron injertos de piel de miembros inferiores operados entre diciembre de 2012 y diciembre de 2013. Los injertos de piel se realizaron utilizando técnicas bien establecidas. Todas las operaciones se realizaron con anestesia general o regional con antibióticos profilácticos. Los injertos de piel de espesor dividido (STSG) se recolectaron utilizando un dermatoma de aire (Zimmer, Varsovia, IN, EE.UU.) y los injertos de espesor completo (FTSG) se recolectaron utilizando un bisturí con tejido subcutáneo retirado antes de la aplicación. Los STSG se mallaron típicamente antes de la aplicación y los injertos se fijaron con suturas, grapas o Dermabond (Johnson & Johnson, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Se aplicó cuticerina (Smith & Nephew, Londres, Reino Unido) sobre el injerto con un refuerzo de esponja estándar o un apósito de presión negativa (PICO TM, Smith & Nephew, Londres, Reino Unido). A continuación, los pacientes ingresaron en el hospital para un período de reposo en cama de 3 a 7 días con heparina de bajo peso molecular o fueron dados de alta con movilización inmediata a discreción del cirujano. Los injertos se revisaron a las 2 y 6 semanas del postoperatorio. Una piel se consideró exitosa si se ha realizado una toma de injerto superior al 80% en el examen clínico. Datos fueron introducidos en Microsoft Excel (Microsoft corporation, Redmond, WA, USA). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 21 (Chicago, IL, USA). Se asumió la distribución normal para el análisis estadístico con una prueba paramétrica y se utilizó el análisis univariado exacto de Fisher para determinar la significación.
3. Resultados
En total, se realizaron 70 injertos de piel en 51 pacientes; a 14 pacientes se les realizaron injertos múltiples. Los datos demográficos y de comorbilidad basales se muestran en la Tabla 1, la mediana de edad de los participantes fue de 79 años (rango: 56-94 años) y la mayoría de los pacientes eran mujeres (57%). La mediana del IMC fue de 30 (rango: 20-69), y casi la mitad de los pacientes tenían insuficiencia venosa y cardiopatía isquémica. También hubo una alta proporción de pacientes con medicamentos inmunosupresores (8%) y 11 pacientes (22%) tenían diabetes y enfermedad vascular periférica (EVP).
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La cirugía electiva se realizó en la gran mayoría de los injertos (Tabla 2) y la principal indicación para la cirugía fue el tratamiento del cáncer de piel. Más de 2/3 de los injertos se colocaron apósito de presión negativa y se colocaron en reposo en cama. Las tasas de éxito general de los injertos fueron del 94%, 76% y 67% en la primera inspección, 2 semanas y 6 semanas, respectivamente. 17 injertos (24%) desarrollaron infección que requirió antibióticos y 6 injertos (9%) desarrollaron un hematoma o seroma.
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El reposo en cama y el vendaje con presión negativa no parecían estar asociados con un aumento del éxito del injerto. Los factores asociados al fracaso del injerto fueron la EVP, el aumento del IMC y el uso de medicamentos inmunosupresores (Tabla 3). Todos los injertos de piel fallidos han pasado a sanar por intención secundaria y ningún paciente ha requerido procedimientos de revisión de injertos de piel.
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4. Discusión
En nuestra experiencia, un tercio de los injertos de piel de las extremidades inferiores fallaron a las 6 semanas. La literatura ha reportado tasas de fracaso en injertos de miembros inferiores de entre 0 y 33% . Sin embargo, estas tasas se encuentran en una población heterogénea con una variedad de indicaciones, técnicas quirúrgicas y seguimiento diferentes. Además de la EVP y el uso de inmunosupresores, encontramos que el aumento del IMC está fuertemente asociado con el fracaso del injerto de piel. La asociación entre el aumento del IMC y el fracaso del injerto de piel no se ha descrito anteriormente. Penington y Morrison habían identificado una relación cintura-cadera que se asociaba con un fallo de FTSG en la región de la cabeza y el cuello en 14 pacientes . Las personas obesas tienen un mayor riesgo de complicaciones en la herida, como infección de la herida, dehiscencia, hematoma y formación de seromas . Se ha pensado que los factores locales y celulares, incluida la reducción de la microperfusión y la disminución de la oxigenación tisular, desempeñan un papel en esto . Los estudios para explorar mecanismos específicos y el impacto de la obesidad como factor de riesgo independiente para un resultado operatorio deficiente siguen siendo un área muy necesaria para futuras investigaciones.
En nuestro estudio, no hubo diferencia en las tasas de éxito del injerto entre STSG y FTSG. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha comparado directamente los resultados entre STSG y FTSG en el miembro inferior. En un estudio prospectivo, se aleatorizaron 68 pacientes sometidos a operaciones electivas que requerían colgajos radiales libres del antebrazo para recibir STSG o FTSG en el sitio donante del colgajo radial libre del antebrazo . No se observaron diferencias en los desenlaces entre los dos grupos, aunque los pacientes con STSG requirieron cambios de apósito significativamente mayores en comparación con aquellos que tuvieron FTSG. Se cree que el GTSF es superior al GST en términos de estética y disminución de las complicaciones en el sitio donante . Sin embargo, STSG sigue siendo el método más común de cobertura de la piel en el injerto de las extremidades inferiores debido a una mejor calidad de la cicatriz que la curación por intención secundaria, facilidad de uso y capacidad de expandir la cobertura a través de la malla . Los defectos de la herida en la extremidad inferior a menudo son demasiado grandes para ser cerrados principalmente y la reparación local del colgajo puede ser difícil de lograr, especialmente en poblaciones de ancianos. También es más sencillo realizar cirugía de revisión y vigilancia oncológica en pacientes que han tenido reparaciones de injertos de piel en comparación con aquellos con reparaciones locales de colgajos .
No se observaron diferencias en los resultados o complicaciones entre los pacientes colocados en reposo en cama y los que se movilizaron inmediatamente. La gran mayoría de los pacientes que requirieron injertos de miembros inferiores fueron colocados en reposo en cama por el cirujano quirúrgico en nuestro estudio. El reposo en cama todavía se usa ampliamente en todo el mundo a pesar de que cada vez hay más pruebas que muestran que no hay un beneficio significativo en los resultados . Su popularidad puede deberse en parte a la observación clínica de la disminución del edema tisular y la percepción de una menor interrupción del injerto con elevación de las extremidades y reposo en cama, especialmente en esta población con altas tasas de insuficiencia venosa. De manera similar, no se observó ningún beneficio en la tasa de éxito del injerto con el uso de apósitos de presión negativa; una revisión Cochrane reciente no encontró evidencia que apoyara o refutara la efectividad de los apósitos de presión negativa comerciales para mejorar las tasas de curación de los injertos de piel .
5. Conclusión
Los injertos de piel de las extremidades inferiores tienen altas tasas de fracaso. El aumento del IMC, el uso de inmunosupresores y la EVP parecen ser factores de riesgo significativos relacionados con el fracaso del injerto. El conocimiento de estos factores es importante en la evaluación preoperatoria para identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. Se necesita un ensayo prospectivo más amplio que evalúe la eficacia comparativa de diferentes estrategias destinadas a minimizar las complicaciones de las extremidades inferiores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.