Sección III: Evaluación y notificación
Un objetivo principal de un examen de RMN de próstata es identificar y localizar anomalías que corresponden a cáncer de próstata clínicamente significativo, y la RMMP puede ser capaz de detectar volúmenes tumorales <5 mm, según la ubicación y el tejido de fondo dentro de la glándula prostática. Sin embargo, no existe un acuerdo universal sobre la definición de cáncer de próstata clínicamente significativo.
En PI-RADS v2, la definición de cáncer clínicamente significativo tiene como objetivo estandarizar la notificación de exámenes de RMMP y la correlación con la patología para aplicaciones clínicas y de investigación. De acuerdo con los usos y capacidades actuales de los procedimientos dirigidos a la RMMP y la RMN, para el cáncer clínicamente significativo PI-RADS v2 se define en patología/histología como puntuación de Gleason > 7 (incluidos 3+4 con un componente de Gleason 4 prominente pero no predominante), y/o volumen > 0,5 cc, y/o extensión extraprostática (EPE).
La evaluación PI-RADS v2 utiliza una escala de 5 puntos basada en la probabilidad (probabilidad) de que una combinación de hallazgos de RMMP en T2W, DWI y DCE se correlacione con la presencia de un cáncer clínicamente significativo para cada lesión en la glándula prostática.Categorías de evaluación PI-RADS v2
PIRADS 1 – Muy baja (es muy poco probable que haya cáncer clínicamente significativo)
PIRADS 2 – Baja (es poco probable que haya cáncer clínicamente significativo)
PIRADS 3 – Intermedia (la presencia de cáncer clínicamente significativo es ambigua)
PIRADS 4 – Alta (es probable que haya cáncer clínicamente significativo)
PIRADS 5 – Muy alto (es muy probable que haya cáncer clínicamente significativo)
La asignación de una Categoría de evaluación PI-RADS v2 se debe basar en mpMRI los hallazgos solo y no deben incorporar otros factores como el antígeno prostático específico (PSA) sérico, el examen rectal digital, la historia clínica o la elección del tratamiento. Aunque, por lo general, se debe considerar la biopsia para PIRADS 4 o 5, pero no para PIRADS 1 o 2, PI-RADS v2 no incluye recomendaciones para el manejo, ya que estas deben tener en cuenta otros factores además de los hallazgos de la resonancia magnética, como la historia clínica/de laboratorio y las preferencias locales, la experiencia y los estándares de atención. Por lo tanto, para lesiones con evaluación PIRADS de Categoría 2 o 3, la biopsia puede o no ser apropiada, dependiendo de factores distintos de la RMMP sola.
Se prevé que, a medida que se vayan acumulando pruebas en el campo de la RMMP y las biopsias e intervenciones dirigidas a la RMN, se podrán incluir recomendaciones y/o algoritmos específicos con respecto a la biopsia y el manejo en futuras versiones de IP-RADS.
Cuando T2W y DWI son de calidad diagnóstica, el DCE juega un papel menor. La ausencia de realce temprano dentro de una lesión o realce difuso no localizado en una anomalía específica de T2W o DWI generalmente agrega poca información y se puede ver en el entorno de la prostatitis. Además, el DCE no contribuye a la evaluación general cuando el hallazgo tiene una probabilidad baja (PIRADS 1 ó 2) o alta (PIRADS 4 ó 5) de cáncer clínicamente significativo. Sin embargo, cuando el DWI es PIRADS 3 en el PZ, un DCE positivo puede aumentar la probabilidad de que el hallazgo corresponda a un cáncer clínicamente significativo y puede mejorar la Categoría de Evaluación a PIRADS 4.
Evaluación de PI-RADS
Zona periférica (PZ)
DWI T2W DCE PIRADS
1 Cualquiera* Cualquiera 1
2 Cualquiera Cualquiera 2
3 Cualquiera — 3
4 Cualquiera Cualquiera 4
5 Any Any 5
Zona de transición (TZ)
T2W DWI DCE PIRADS
1 Any Any 1
2 Any Any 2
3 ≤4 Cualquier 3
3 5 Cualquier 4
4 Cualquier Cualquier 4
5 Cualquier Cualquier 5
A. Presentación de informes (véase el Apéndice I: Plantillas de informes)
Medición de la glándula prostática Se debe informar siempre del volumen de la glándula prostática. Puede determinarse mediante segmentación manual o automatizada o calcularse utilizando la fórmula para una elipse prolata convencional (diámetro máximo AP x diámetro transversal máximo x diámetro longitudinal máximo x x 0,52). El volumen de próstata también puede ser útil para calcular la densidad del PSA (volumen de PSA/próstata).
Mapeo de lesiones El cáncer de próstata es multifocal. El foco tumoral más grande generalmente produce el puntaje de Gleason más alto y es más probable que contribuya a la extensión extraprostática (EPE) y márgenes quirúrgicos positivos.
Para PI-RADS v2, se pueden asignar hasta cuatro hallazgos con una Categoría de Evaluación PIRADS de 3, 4 o 5 en el Mapa de Sector (Apéndice II), y se debe identificar la lesión intraprostática índice (dominante). La lesión índice es la que tiene la Categoría de Evaluación PIRADS más alta. Si la Categoría de Evaluación PIRADS más alta se asigna a dos o más lesiones, la lesión índice debe ser la que muestra EPE. Por lo tanto, una lesión más pequeña con EPE debe definirse como la lesión índice a pesar de la presencia de un tumor más grande con la Categoría de Evaluación de PIRADS idéntica. Si ninguna de las lesiones presenta EPE, el mayor de los tumores con la Categoría de Evaluación PIRADS más alta se debe considerar la lesión índice.
Si hay más de cuatro hallazgos sospechosos, solo se deben notificar los cuatro con mayor probabilidad de cáncer clínicamente significativo (es decir, la Categoría de Evaluación PIRADS más alta). Puede haber casos en los que sea apropiado notificar más de cuatro lesiones sospechosas.
Notificación de hallazgos adicionales con la Evaluación PIRADS de Categoría 2 o hallazgos definitivamente benignos(p. ej. quiste) es opcional, pero puede ser útil usarlo como punto de referencia para guiar una biopsia posterior o para rastrear lesiones en exámenes posteriores de RMMP.
Si un hallazgo sospechoso se extiende más allá de los límites de un sector, todos los sectores involucrados vecinos deben indicarse en el Mapa del Sector (como una sola lesión).
Medición de las lesiones Con las técnicas actuales, se ha demostrado que el mpMRI subestima tanto el volumen tumoral como la extensión tumoral en comparación con la histología, especialmente para Gleason grado 3. Además, el plano de imagen y la secuencia de pulsos más apropiados para medir el tamaño de la lesión en la RMN no se han determinado definitivamente, y la importancia de las diferencias en el tamaño de la lesión en las diversas secuencias de pulsos de la RMN requiere una investigación más profunda. Frente a estas limitaciones, el Comité Directivo de PI-RADS cree, sin embargo, que la estandarización de las mediciones facilitará la correlación e investigación patológica por RM y recomienda que se utilicen las siguientes reglas para las mediciones:
El requisito mínimo es informar la dimensión más grande de un hallazgo sospechoso en una imagen axial. Si la dimensión más grande de un hallazgo sospechoso se encuentra en imágenes sagitales y/o coronales, también se debe informar de este plano de medición e imagen. Si la lesión no está claramente delineada en una imagen axial, informe la medición en la imagen que mejor represente el hallazgo.
Alternativamente, si se prefiere, el volumen de la lesión se puede determinar utilizando el software adecuado, o se pueden medir tres dimensiones de las lesiones para calcular el volumen de la lesión.
En la ZP, las lesiones deben medirse con ADC. En la ZT, las lesiones deben medirse en T2W.
Si la medición de la lesión es difícil o comprometida en ADC (para PZ) o T2W (para TZ), la medición debe hacerse en la secuencia que muestre mejor la lesión.
En el informe mpMRI, indique el(los) número (s) de imagen/serie y secuencia utilizados para la medición.
Advertencias para la Evaluación general
• Para facilitar la correlación y el desplazamiento sincronizado durante la visualización, se recomienda encarecidamente que el ángulo del plano de imagen, la ubicación y el grosor del corte para todas las secuencias (T2W, DWI y DCE) sean idénticos.
* Los cambios debidos a la prostatitis (incluida la prostatitis granulomatosa) pueden causar anomalías de la señal en la ZP con todas las secuencias de pulso. La morfología y la intensidad de la señal pueden ser útiles para estratificar la probabilidad de malignidad. En la PZ, los cambios de señal leves en T2W y / o DWI que no son redondeados, sino más bien indistintos, lineales, lobares o difusos tienen menos probabilidades de ser malignos.
* Para el PZ, el DWI es la secuencia determinante primaria (técnica dominante). Por lo tanto, si el puntaje de DWI es 4 y el puntaje de T2W es 2, la Categoría de Evaluación PIRADS debe ser 4.
* Para la TZ, T2W es la secuencia determinante primaria.. Por lo tanto, si el puntaje de T2W es 4 y el puntaje de DWI es 2, la Categoría de Evaluación PIRADS debe ser 4.
* Dado que los factores dominantes para la evaluación de PIRADS son T2W para la TZ y DWI para la PZ, la identificación de la ubicación zonal de una lesión es vital. Las áreas donde esto puede ser especialmente problemático incluyen la interfaz de la CZ y la PZ en la base de la glándula y la interfaz del cuerno anterior de la PZ con la TZ y el estroma fibromuscular anterior.
• En la actualidad, la capacidad de detectar y caracterizar de manera confiable el cáncer de próstata clínicamente significativo con RMMP en la ZT es menor que en la ZT
• Los nódulos homogéneos o heterogéneos en la ZT que son redondos/ovalados, bien circunscritos y encapsulados son hallazgos comunes en hombres de 40 años o más. A menudo, demuestran difusión restringida y / o mejora del contraste focal, pero se consideran HPB benigna. No es necesario asignarles una Categoría de Evaluación PIRADS. Aunque en ocasiones tales nódulos pueden contener cáncer de próstata clínicamente significativo, la probabilidad es muy baja.
* Las anomalías de la señal simétrica bilateral en cualquier secuencia a menudo se deben a la anatomía normal o a cambios benignos.
* Si un componente del examen mpMRI (T2W, DWI, DCE) es técnicamente inadecuado o no se realizó, se le debe asignar la Categoría de Evaluación PIRADS «X» para ese componente. Esto ocurre más comúnmente con el DWI. Dado que el DWI a menudo es crucial para el diagnóstico de cánceres clínicamente significativos en la ZP, los datos inadecuados o ausentes del DWI generalmente deben indicar que se repita este componente del examen mpMRI si se puede remediar la causa del fracaso. Si esto no es posible, la evaluación se puede realizar con las otras secuencias de pulsos que se obtuvieron utilizando las tablas siguientes. Sin embargo, esta es una limitación grave, y debe reconocerse claramente en el informe del examen, incluso si se aplica solo a un área de la glándula prostática.
Evaluación Sin DWI Adecuado
Zona Periférica (PZ) y Zona de Transición (TZ)
T2W DWI DCE PiRADS
1 x cualquier 1
2 x cualquier 2
3 x – 3
3 x + 4
4 x cualquier 4
5 x cualquier 5
Evaluación Sin DCI adecuado
Zona periférica (PZ): Determinada por DWI
Categoría de evaluación Zona de Transición (TZ)
T2W DWI DCE PiRADS