| Información del Artículo | ||
|---|---|---|
| Categoría: | Comportamiento Humano |  |
| fuente del Contenido: | SKYbrary |  |
| control de Contenido: | SKYbrary | |
Descripción
La mente humana es falible y el error puede ocurrir por muchas razones, por ejemplo, por un mensaje mal escuchado, por un error de memoria o por una apreciación incorrecta de la situación.
El error es particularmente probable en ciertas circunstancias, especialmente cuando hay presión para completar una tarea rápidamente (por ejemplo, para acelerar la salida o durante una situación de emergencia o anormal), pero también puede ocurrir en situaciones cotidianas normales.
El error en la aviación puede tener consecuencias graves y el proceso de verificación cruzada se utiliza siempre que sea posible para eliminar el error.
Verificación cruzada y el Piloto
El proceso de verificación cruzada es un elemento vital de las tareas de un piloto, particularmente en una situación de tripulación múltiple donde las funciones de los dos pilotos se definen como Piloto Volando y Piloto No Volando. El Piloto que No Vuela (PNF), también conocido como el Monitoreo del Piloto, tiene la responsabilidad de monitorear las acciones y el conocimiento del control de la aeronave del Piloto que Vuela (PF).
Mientras que la función de supervisión de un PNF no debe limitarse a partes específicas de las tareas de la tripulación de vuelo, los procedimientos operativos estándar de la compañía deben incluir una lista mínima de acciones definidas que deben verificarse, por ejemplo:
- Un piloto calcula el rendimiento de la aeronave y hace cálculos de masa y centrado; el otro piloto supervisa de cerca, verifica o duplica los cálculos.
- Una hoja de carga y de acabado preparada (excepcionalmente) por un miembro de la tripulación de vuelo deberá someterse a una verificación cruzada significativa antes de su aceptación.
- Las autorizaciones de ATC normalmente serán supervisadas por ambos pilotos y las medidas consiguientes, incluida la readback realizada por un piloto, serán confirmadas/supervisadas por el otro.
- Los ajustes del equipo, como los ajustes de presión del altímetro, la altitud despejada, el cambio de frecuencia y las rutas de navegación, los establece un piloto y los verifica el otro.
- La adherencia a las puertas de aproximación estabilizadas definidas y a las Velocidades de Referencia calculadas y a las Limitaciones de AFM
La comprobación cruzada y el Controlador
La comprobación cruzada es igualmente importante para el ATCO, y comprende dos elementos:
Comprobación cruzada de las acciones de los pilotos
Cuando sea posible, el controlador debe supervisar las acciones referencia a la pantalla del radar o mediante observación visual, para garantizar que se siguen correctamente las instrucciones.
El grado en que un controlador puede verificar las acciones de los pilotos depende de su carga de trabajo; sin embargo, debe hacerse todo lo posible para hacerlo en situaciones en las que es probable que se produzca un error. Por ejemplo, cuando los pilotos están lidiando con un avión inutilizable, o cuando el piloto parece ser inexperto, confuso o tiene una capacidad de lenguaje limitada. Un ejemplo particular de una situación en la que la vigilancia por radar o directamente puede ser conducente a la seguridad es la ejecución de autorizaciones VFR emitidas en el espacio aéreo, como la clase «D»; en esta situación, puede producirse una pérdida de separación con respecto al tráfico IFR debido al escaso conocimiento de la situación de la tripulación de vuelo de la aeronave IFR, que podría suponer erróneamente que se beneficia de la separación controlada por ATC del tráfico VFR y de otro tráfico IFR.
Los controladores deberán prestar especial atención a las maniobras de las aeronaves en tierra cerca de puntos críticos de pista y a los posibles conflictos que puedan surgir en el aire cuando se utilicen simultáneamente pistas de intersección, lo que implica la intersección de las trayectorias de aproximación, aproximación frustrada o despegue.
El soporte del sistema se puede utilizar para ayudar a los controladores a realizar esta tarea. Ejemplos de esto son varias herramientas de monitoreo, por ejemplo, para un busto de nivel potencial o real, desviación horizontal, el enlace descendente del nivel seleccionado del Modo S, etc. Sin embargo, los controladores deben ser conscientes de que no se supone que estas herramientas sustituyan a los procedimientos ATC existentes.
Comprobación cruzada de las acciones de los colegas
La comprobación cruzada es una parte normal de las tareas de un Asistente de ATC si existen; de lo contrario, los controladores rara vez tienen la capacidad libre de supervisar las obligaciones de otros controladores y no cabe esperar que dicha acción forme parte de sus funciones. Sin embargo, las siguientes áreas son importantes:
- Cuando hay dos controladores asignados a un sector, la comunicación con la aeronave normalmente la realiza el controlador ejecutivo. Sin embargo, el controlador del planificador también supervisa los intercambios de radio (en la medida de lo posible) para que puedan detectar errores, lecturas incorrectas, etc.
- Además de no ser oficial y estar sujeto a una carga de trabajo personal, un controlador de torre y aproximación (o una torre y un controlador de tierra) podrá supervisar la frecuencia del otro controlador, por ejemplo, para asegurarse de que se comunica adecuadamente a la aeronave una coordinación acordada.
- Los controladores que asumen la responsabilidad de un sector tienen mucha información que absorber y el potencial de error o supervisión es alto. El controlador que salga de servicio debe supervisar las acciones de su reemplazo durante unos minutos después de la entrega para asegurarse de que ninguno de ellos ha pasado por alto ningún aspecto significativo de la situación de tráfico prevaleciente y estar disponible para tratar cualquier pregunta que pueda surgir;
- Controladores inexpertos o controladores que son nuevos en sus puestos pueden no llegar a ser plenamente competentes durante algún tiempo. Deben existir procedimientos de tutoría adecuados hasta que su desempeño sin ayuda sea evaluado como satisfactorio.
- Cuando un controlador está tratando con una situación anormal, p. ej. en caso de emergencia de una aeronave o de tráfico de muy alta densidad, el reclutamiento de cualquier controlador fuera de servicio para ayudar puede ser una red de seguridad importante.
Accidentes & Incidentes
Eventos en la base de datos de SKYbrary que incluyen un Monitoreo ineficaz como factor contribuyente:
- A124, Zaragoza, España, 2010 (El 20 de abril de 2010, el ala izquierda de una Oficina de Diseño Antonov An124-100 que se desplazaba para estacionar después de un aterrizaje nocturno en Zaragoza bajo guía de clasificación chocó con dos torres de iluminación sucesivas en la plataforma. Ambas torres y la punta del ala izquierda del avión sufrieron daños. La investigación posterior atribuyó la colisión a la asignación de un caballete inadecuado y a la falta de marcas de guía adecuadas.)
- A306, vicinity London Gatwick, 2011 (El 12 de enero de 2011, un Airbus A300-600 operado por Monarch Airlines en un vuelo de pasajeros desde Londres Gatwick a Chania, Grecia, experimentó activaciones del sistema de protección contra paradas después de un cambio de configuración involuntario poco después del despegue, pero después de la recuperación, el vuelo continuó como estaba previsto sin más eventos. No hubo maniobras bruscas ni heridos entre los 347 ocupantes.)
- A310 / B736, en ruta, Sur de Noruega, 2001 (El 21 de febrero de 2001, un busto a nivel 10 nm al norte del aeropuerto de Oslo por un PIA A310 en ascenso llevó a la pérdida de separación con un SAS B736 en el que la respuesta a un TCAS RA por el A310 no estaba de acuerdo con su probable activación (descenso). El B736 recibió y accionó correctamente un RA de subida.)
- A310, Irkutsk Rusia, 2006 (El 8 de julio de 2006, el A310 de S7 Airlines invadió la pista al aterrizar en Irkutsk a alta velocidad y fue destruido después de que el Capitán administrara mal las palancas de empuje mientras intentaba aplicar marcha atrás solo en un motor porque el vuelo se estaba llevando a cabo con un inversor inoperativo. La investigación señaló que el avión había sido enviado en el vuelo del accidente con el inversor de empuje del motor izquierdo desactivado según lo permitido por la MEL, pero también que los dos vuelos anteriores se habían llevado a cabo con un inversor de empuje del motor derecho desactivado.)
- A310, Jartum Sudán, 2008 (El 10 de junio de 2008, un Airbus A310 de Sudan Airways hizo un aterrizaje nocturno en Jartum y las acciones de la tripulación experimentada posteriormente no pudieron detener el avión, que estaba en servicio con un inversor de empuje inoperativo y bloqueado, en la pista mojada. El avión se detuvo prácticamente intacto unos 215 metros más allá del extremo de la pista después de sobrevolar el terreno liso, pero un incendio alimentado con combustible se apoderó de él, lo que impidió la evacuación y finalmente destruyó el avión.)
- A310, Ponta Delgada Azores Portugal, 2013 (El 2 de marzo de 2013, la tripulación de un Airbus A310 manejó mal un touchdown nocturno con viento de cola en Ponta Delgada después de que se hubiera volado una aproximación ILS estabilizada y, después de un rebote inicial, el lanzamiento se incrementó significativamente y el tren de aterrizaje principal se comprimió completamente durante el touchdown posterior, lo que resultó en un golpe de cola y daños estructurales sustanciales relacionados. El mal manejo se atribuyó a la desviación de la técnica de recuperación de ‘rebote de luz’ recomendada. Se observó la ausencia de una aproximación instrumental a la dirección recíproca (hacia el viento) de la pista y se recomendó que se dispusiera de un procedimiento de RNAV.)
- A310, Viena, Austria, 2000 (El 12 de julio de 2000, un Airbus A310 de Hapag Lloyd no pudo retraer el tren de aterrizaje normalmente después de despegar de Chania hacia Hannover. El vuelo continuó hacia el destino previsto, pero la selección de un desvío en ruta debido al mayor consumo de combustible se juzgó mal y el combustible utilizable se agotó por completo justo antes de un aterrizaje previsto en Viena. El avión sufrió daños significativos al aterrizar sin motor dentro del perímetro del aeródromo, pero no hubo heridos entre los ocupantes y solo un pequeño número de ellos sufrieron lesiones leves durante la evacuación de emergencia posterior.)
- A310, alrededores de Abidján Costa de Marfil, 2000 (El 30 de enero de 2000, un Airbus 310 despegó de Abidján (Costa de Marfil) por la noche con destino a Lagos, Nigeria, luego a Nairobi, Kenia. Treinta y tres segundos después del despegue, el avión se estrelló en el Océano Atlántico, a 1,5 millas náuticas al sur de la pista del aeropuerto de Abidján. 169 personas murieron y 10 resultaron heridas en el accidente.)
- A310, vicinity Birmingham Reino Unido, 2006 (El 24 de noviembre de 2006, un A310 descendió significativamente por debajo de la altitud despejada durante un posicionamiento de aproximación vectorizado por radar, como resultado de la falla de la tripulación de vuelo para establecer el QNH, que era inusualmente bajo.)
- A310, vicinity Moroni Comoros, 2009 (El 29 de junio de 2009, un Airbus A310-300 que realizaba una aproximación visual en círculos de noche oscura a Moroni se estrelló en el mar y fue destruido. La investigación puso de manifiesto que el impacto final se había producido con la aeronave paralizada y en ausencia de medidas de recuperación previas adecuadas, y que esto había sido precedido inmediatamente por dos eventos de «TRACCIÓN» de PCA separados. Se llegó a la conclusión de que el procedimiento de intento de circunvalación había sido altamente inestable, ya que las acciones e inacciones inapropiadas de la tripulación probablemente se debían a que se vieron abrumados progresivamente por advertencias y alertas sucesivas causadas por su mala gestión de la trayectoria de vuelo de la aeronave.)
- A310, vicinity Paris Orly France, 1994 (El 24 de septiembre de 1994, la falta de comprensión de los modos de control automático de vuelo, por parte de la tripulación de un Airbus A-310, llevó a una parada completa. El avión fue recuperado y posteriormente aterrizó sin más eventos en París Orly.)
- A310, vicinity Quebec Canada, 2008 (El 5 de marzo de 2008, un Air Transat A310-300 fue mal manejado involuntariamente por la tripulación de vuelo durante y poco después de la salida de Quebec y el control efectivo de la aeronave se perdió temporalmente. Si bien se concluyó que el origen de las dificultades iniciales en el control eran el resultado de la confusión que comenzó en el despegue y llevó a un despegue a una velocidad excesiva, seguido de una mala gestión y sobrecarga posteriores, el descenso abrupto inapropiado que siguió se atribuyó al efecto de la ilusión somatogravica con respecto al control de actitud de la aeronave en conjunción con un enfoque singular en la velocidad aérea.)
más
Lectura adicional
- Listas de verificación y monitoreo en la cabina: Por qué A Veces Fallan las Defensas Cruciales, Julio de 2010
- Una Guía Práctica para Mejorar el Monitoreo de la Trayectoria de Vuelo, Noviembre 2011
UK CAA
- Monitoring Matters: Guidance on the development of Pilot Monitoring Skills, CAA Paper 2013/02.
Notas informativas de ALAR de la Fundación de Seguridad de Vuelo: