El vólvulo gástrico es una entidad clínica rara y una causa clínicamente relevante de dolor abdominal agudo en adultos. Puede llegar a ser un dilema diagnóstico para los médicos en vista de los síntomas clínicos inespecíficos. El diagnóstico por imágenes también sigue siendo un desafío.1
La tomografía computarizada (TC) abdominal se ha infrautilizado en el diagnóstico de vólvulo gástrico en series notificadas previamente.2 El presente caso ilustra el valor y la importancia de la TC abdominal en el diagnóstico rápido de la patología abdominal aguda y, en particular, del vólvulo gástrico agudo. Es imperativo que el diagnóstico se realice en una etapa temprana del curso de la enfermedad, para permitir una intervención quirúrgica inmediata y la prevención de complicaciones potencialmente mortales.
Presentación del caso
Una mujer de 41 años de edad se presentó en el servicio de urgencias con un historial de 1 día de dolor abdominal superior severo y náuseas. El examen reveló características de un abdomen agudo con la sospecha clínica de una perforación intestinal. No tenía otros síntomas gastrointestinales. No estaba tomando ningún medicamento crónico y no tenía antecedentes de cirugía abdominal o trauma previos.
En vista de los síntomas agudos pero inespecíficos, se solicitó una TC del abdomen. No se administró contraste oral o IV en vista del estado clínico del paciente y del diagnóstico evidente en la gammagrafía inicial sin contrastar. El paciente fue llevado a cirugía de emergencia poco después. Se confirmó el diagnóstico de vólvulo gástrico mesenteroaxial; afortunadamente no hubo signos de isquemia, necrosis o perforación. El paciente tuvo una recuperación sin incidentes.La TC
demostró una posición estomacal inusualmente alta con pérdida del eje gástrico normal y apariencia. El conjunto axial de imágenes de la Fig. 1 demuestra este estómago de apariencia inusual con el píloro y la unión gastroesofágica (GO) estrechamente aproximadas entre sí. El píloro y el antro se colocan por encima del fondo gástrico. El estómago tenía una orientación transversal anormal, mejor demostrada en las imágenes sagitales reformateadas (Fig. 2). Los pliegues gástricos que se forman secundarios a la torsión del estómago también se ven en las imágenes axiales y coronales (Fig. 3). El bazo también está desplazado inferiormente, de acuerdo con el descrito «bazo errante» (Fig. 3). No hubo hernia/defecto diafragmático ni neumoperitoneo. No se observaron anomalías adicionales en el examen por TAC del abdomen.
Fig. 1. Serie axial de imágenes a través del estómago distendido y anormalmente orientado, progresando caudalmente de la imagen A a la I. (a) Esófago distal (flecha sólida), ligamento gastrohepático (flecha rota). b) Unión GO (flecha sólida), pliegue gástrico (flecha rota). c) Píloro (flecha sólida). d) Unión GO / cardias gástricas( flecha sólida), unión gastroduodenal (flecha rota). La unión GO y la unión gastroduodenal están muy aproximadas. e) Mayor curvatura del estómago (flechas). Las curvaturas mayor y menor mantienen su relación normal. f) Cruce GO (flecha). g) Ligamento suspensorio gástrico (flecha). h) Primera parte del duodeno (flecha), ligamento hepatoduodenal. i) Duodeno (flecha sólida), bazo desplazado (flecha rota).
Fig. 2. Imagen de TC sagital que demuestra la orientación horizontal anormal del estómago (flecha sólida). El bazo está indicado (flecha rota).
Fig. 3. Imagen de TC coronal que muestra pliegue gástrico anormal (flecha sólida). También se ve el «bazo errante» desplazado inferiormente (flecha rota).
Discusión
El vólvulo gástrico se define como una rotación anormal y adquirida del estómago de más de 180 grados, que crea una obstrucción de bucle cerrado. El vólvulo gástrico agudo es menos común y es una emergencia quirúrgica aguda que pone en peligro la vida. Si no se reconoce y trata rápidamente, puede dar lugar a complicaciones como isquemia gástrica, necrosis y perforación.3 La tríada clínica de síntomas de Borchardt (dolor epigástrico, arcadas e incapacidad para pasar una sonda nasogástrica) son indicadores útiles y valiosos para el diagnóstico sospechoso.1 , 4 , 5
El vólvulo gástrico se puede clasificar en función del eje de rotación, la gravedad (aguda o crónica), la extensión (total o parcial) o la etiología (primaria o idiopática).6 El sistema de clasificación más utilizado describe 3 tipos de vólvulo gástrico: organoaxial, mesenteroaxial y combinación sin clasificar.5, 6 Esto se basa en el eje de rotación. Organoaxial es la variante más común, representando aproximadamente dos tercios de los casos, y ocurre cuando el estómago gira a lo largo de su eje largo (Fig. 4).1, 6 La curvatura mayor se desplaza por encima, y la curvatura menor se encuentra más caudalmente en el abdomen. Si el giro es >180o, se produce obstrucción de la salida gástrica. La unión GO y el píloro mantienen sus posiciones anatómicas normales y no están muy cerca.
También hay menos riesgo de isquemia en el vólvulo organoaxial.7 Uno de los factores predisponentes para el vólvulo es la presencia de un defecto diafragmático; en adultos, el vólvulo organoaxial ocurre comúnmente en el entorno de un defecto diafragmático postraumático o una hernia paraesofágica.1, 6
Otro factor predisponente para el vólvulo es la presencia de una anomalía relacionada con el anclaje del estómago y los ligamentos circundantes.6 Se piensa que este es un factor predisponente en el desarrollo del segundo tipo de vólvulo, y la variante encontrada en nuestro paciente – vólvulo mesenteroaxial. El ligamento gastrohepático se demuestra en las imágenes coronales y axiales (Fig. 1A). Un mesenterio gastro-hepático inusualmente largo ha sido mencionado como un factor predisponente para el desarrollo de vólvulo gástrico mesenteroaxial.8 El vólvulo mesenteroaxial es mucho menos común, representando aproximadamente el 29% de los casos, y ocurre cuando el estómago gira alrededor del eje transgástrico / corto (una línea que conecta el centro de la curvatura menor con el centro de la curvatura mayor) (Fig. 4).6 La pared gástrica anterior se voltea sobre sí misma y el antro se desplaza por encima de la unión GO. Las curvaturas mayor y menor están en sus posiciones habituales en relación entre sí.7 Hay una inversión de la relación de la unión GO y el píloro, y pueden estar muy cerca uno del otro (Fig. 1); esto crea un pedículo cónico sobre el cual el estómago puede torcerse, lo que hace que la isquemia gástrica sea más probable en el vólvulo mesenteroaxial.
El tercer tipo de vólvulo es el tipo combinado que exhibe características de vólvulo mesenteroaxial y organoaxial.3, 5, 6 Mesenteroaxial y el tipo combinado tienden a presentarse de forma aguda.3 , 7
Fig. 4. Boceto que demuestra el mecanismo de (a) vólvulo organoaxial y (b) vólvulo mesenteroaxial. En (a), el vólvulo organoaxial se desarrolla secundario a la torsión del estómago a lo largo de su eje largo (línea roja). En (b), hay rotación del estómago alrededor del eje corto (línea roja) que resulta en vólvulo mesenteroaxial.
Fig. 5. Imagen de TC coronal que demuestra la estrecha relación entre la unión GO (flecha rota) y la unión gastroduodenal secundaria al vólvulo. La primera parte del duodeno se muestra por la flecha sólida.
Imágenes
El vólvulo gástrico puede tener una presentación clínica inespecífica, lo que aumenta la dependencia de las imágenes para ayudar a llegar al diagnóstico correcto. También es imperativo que, en el entorno agudo, los estudios de imágenes no den lugar a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento posterior.3 La radiografía, los estudios de contraste del tracto gastrointestinal superior y la TC son las modalidades de imagen más utilizadas para hacer el diagnóstico del vólvulo. La TC se ha infrautilizado en series de vólvulo gástrico notificadas previamente y no se ha recomendado como estudio primario de imagen. Existen relatos en la literatura que demuestran el uso de la TC en el diagnóstico del vólvulo gástrico. El paciente gravemente enfermo también puede no tolerar el contraste oral para el examen fluoroscópico, lo que hace que la TC sea una alternativa viable.
En nuestro paciente, la tomografía computarizada se realizó de forma temprana, y el diagnóstico y manejo fueron rápidos. La tomografía computarizada abdominal a menudo se realiza en el entorno del dolor abdominal y los vómitos, y puede ayudar a confirmar la rotación anormal del estómago.1 Los hallazgos de TC de un estómago que tiene una posición inusualmente alta, un eje anormal o una relación anormal entre la unión GO y el píloro, deben levantar la sospecha de vólvulo gástrico (Figuras 1 y 5).6 , 8 Las reconstrucciones multiplanares facilitan la visualización de la torsión del estómago en varios planos, ayudando a confirmar el diagnóstico (Figs 2 y 5). La aproximación cercana antes mencionada de la unión GO y el píloro, y los pliegues antrales anormales que pueden desarrollarse secundarios a la torsión, se ven mejor en las imágenes coronales (Figs.3 y 5). El bazo errante se asocia frecuentemente con vólvulo gástrico y se identifica fácilmente en la TC (Fig. 3); 3 esto es secundario a la ausencia de una conexión ligamentosa entre el estómago y el bazo.8
La TC tiene otras ventajas sobre otras modalidades de imagen:
1. detección de neumatosis gástrica y neumoperitoneo, sugestivos de necrosis y perforación, respectivamente
2. detección de factores predisponentes, por ejemplo, defectos diafragmáticos o hernias, adherencias densas
3. detección de otras anomalías asociadas con vólvulo gástrico, a saber: bazo errante, riñón intratorácico, malrotación con asplenia
4. excluidas otras causas extragástricas o vasculares de isquemia gástrica
5. detección de otras causas de dolor abdominal en ausencia de vólvulo gástrico.2 , 6
Ocasionalmente, los hallazgos pueden ser equívocos en la TC. En tales casos, se puede realizar un estudio de contraste del tracto gastrointestinal superior para su confirmación. El vólvulo crónico o intermitente (predominantemente la variante organoaxial), que representa dos tercios de los casos en adultos, puede ser asintomático y puede notificarse como un hallazgo incidental en estudios de imágenes de rutina.5 Es importante destacar que las tomografías computarizadas realizadas en el intervalo asintomático (estado «sin torcer») pueden pasar por alto el diagnóstico por completo.2
Conclusión
El vólvulo gástrico agudo es una emergencia quirúrgica poco frecuente, y a menudo no reconocida, que debe considerarse en pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con dolor epigástrico severo y evidencia de obstrucción de la salida gástrica. Si el diagnóstico está en duda (y este es el caso a menudo), los estudios por imágenes son importantes. Este informe de caso destaca la utilidad de una TC abdominal para ayudar a diagnosticar esta afección potencialmente mortal. La TC permite la demostración multiplana de torsión anormal del estómago y también proporciona información valiosa sobre posibles etiologías y factores predisponentes. La tomografía computarizada está disponible en la actualidad y debe considerarse la herramienta diagnóstica de elección en cualquier vólvulo gástrico sospechoso.
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