TCMD: Riesgo y recompensa

Durante más de tres décadas, la TC ha sido una importante herramienta de diagnóstico por imágenes.1,2 En particular, los avances tecnológicos en los últimos 5 años han influido en los patrones de uso de la TC. En pocas palabras, estamos usando TC con más frecuencia.3 El principal avance técnico responsable de este aumento ha sido la TC multidetector( MDCT), que ofrece un escaneo más rápido y el potencial de una mayor calidad de imagen.2 ha habido varias consecuencias importantes de esta tecnología. En primer lugar, hay más opciones (y, por lo tanto, protocolos) para la evaluación por TC. Estas opciones implican la manipulación de una variedad de parámetros de TC que controlan la cantidad de radiación suministrada, un determinante directo de la calidad de la imagen.4,5 Si bien hay muchas opciones, algunas de ellas son inadecuadas, ya que la cantidad de radiación que recibe un paciente es superior a la necesaria para obtener un examen de diagnóstico.6,7 Dado que la cantidad de radiación que emite la TC se superpone con la cantidad de radiación que se ha notificado que causa cáncer,8 este es un costo de la TC. Es este reconocimiento de que existe un riesgo potencial (y muchos argumentan un riesgo tangible) de radiación lo que ha impulsado muchos de los desarrollos técnicos recientes con la TC. Es decir, hay una llamada cada vez mayor para equilibrar la calidad de la imagen con el riesgo. Por estas razones, el siguiente material revisará los patrones de uso recientes y proyectados, discutirá la tecnología y los avances tecnológicos de la TC y su efecto en las aplicaciones clínicas, y resumirá algunas de las aplicaciones clínicas recientes, así como lo que sabemos (y no sabemos) sobre el riesgo de radiación con la TC.

Patrones de uso de TC

Desde su introducción a principios de la década de 1970, la TC se ha convertido en una herramienta invaluable en el diagnóstico por imágenes.1 Más importante aún, el uso de TC está aumentando. No se sabe con certeza cuántos exámenes de TC se realizan en los Estados Unidos o en todo el mundo por año. Las estimaciones incluyen hasta 65 millones de exámenes de TC realizados anualmente en los Estados Unidos.9 Si asumimos que los Estados Unidos representan aproximadamente el 25% del total mundial,3 esto significa que hay potencialmente 260 millones de exámenes de TC realizados en todo el mundo. Si solo se considera el número de exámenes de TC realizados en los Estados Unidos, dada la población estadounidense de 290,000,000,10 según el censo de 2002, los exámenes de TC se realizan a razón de uno por cada cuatro o cinco personas. Para los niños, las estimaciones han oscilado entre 600,000 y 1.3 millones de exámenes en los Estados Unidos por año.3 Sin embargo, datos recientes de Mettler et al sugieren que esto puede ser una subestimación, ya que aproximadamente el 11% de todos los exámenes de TC se pueden obtener en el grupo de edad pediátrica.11 Aplicando este porcentaje a 65 millones de exámenes anuales en los Estados Unidos, el número de exámenes de TC pediátrica puede ser más de diez veces mayor de lo que se suponía.

El número de exámenes por TC también ha aumentado drásticamente en los últimos 20 años. Varias fuentes ayudan a subrayar este punto.3,9,12 Por ejemplo, en un período de 14 años que terminó en 1995, se multiplicó por siete el número de exámenes de TC. Otra estimación que abarcó un período de 18 años fue que el número de exámenes aumentó de 3,6 millones a 33 millones, un aumento de más del 800%. Otras fuentes sugieren que se espera que el uso de TC aumente a una tasa de aproximadamente 10% a 15% por año.13 Además, estas cifras no reflejan la trayectoria de uso actual. Es decir, la tecnología multidetector más nueva continúa impulsando y acelerando el uso a través de un valor mejorado tanto en aplicaciones tradicionales como en aplicaciones nuevas. Las aplicaciones tradicionales incluyen una mejor evaluación del trauma y la detección y vigilancia del cáncer. Las nuevas aplicaciones, en los últimos 5 años, incluyen angiografía por TC (ATC) de estructuras cardíacas y vasculares, evaluación de embolia pulmonar, evaluación urológica (por ejemplo, cálculos renales), evaluación de apendicitis, obstrucción del intestino delgado y exploración por TC para enfermedad de las arterias coronarias y cáncer. En particular, estas nuevas aplicaciones se encuentran con frecuencia en condiciones médicas, lo que se traduce en una evaluación frecuente de TC. Es esta aplicación creciente de la nueva tecnología de TCMD para indicaciones médicas comunes, especialmente la TC de detección, lo que probablemente acelerará la frecuencia de los exámenes con importantes ramificaciones socioeconómicas de atención médica.14,15 Paralelamente a este aumento del uso, y en parte debido a la mayor atención prestada a los riesgos de radiación, se ha hecho un llamamiento en favor de la reglamentación y las normas prácticas.3,16 Una revisión de estas normas está fuera del alcance de este artículo, pero se remite al lector a una fuente que estará disponible a principios de 2004.3

Tecnología, Técnica

Durante un examen de TC, el individuo se acuesta en una cama, también conocida como mesa. Esta tabla pasa a través de un pórtico que contiene la fuente de rayos X opuesta (¿180?) los detectores de rayos X. Este pórtico gira continuamente alrededor del paciente mientras la mesa se mueve a través del pórtico. Las imágenes se forman en función del carácter (energía y cantidad) del haz de rayos X que golpea los detectores después de que pasa a través del individuo. El personaje se ve afectado por los diversos órganos y estructuras por los que pasa. Al igual que con una cámara convencional de 35 mm, una variedad de ajustes o parámetros (estos son seleccionados por el tecnólogo de TC en la consola del escáner) controla la cantidad y la energía de los rayos x. Ejemplos de estos ajustes incluyen corriente de tubo (miliamperaje o mA), kilovoltaje máximo (kVp) y la velocidad de rotación del equipo de pórtico o la velocidad de movimiento de la mesa a través del pórtico. Estos ajustes contribuyen a la formación y calidad de la imagen.

A principios de la década de 1990, hubo un gran salto adelante en la tecnología CT: anillo colectando. Liberaba el pórtico para girar continuamente, sin obstáculos por cables y alambres que anteriormente significaban que una o dos rotaciones en el sentido de las agujas del reloj tenían que ser seguidas por una o dos rotaciones en el sentido contrario a las agujas del reloj para evitar que el aparato de bobinado se atara. Este salto se llamó TC helicoidal (o espiral); el término básicamente representa un trazado de la trayectoria espiral del haz de rayos X a lo largo del paciente debido a que el pórtico gira continuamente mientras la mesa (y el paciente) se movían a través del pórtico. Además, los detectores de rayos X han seguido evolucionando a través de varias iteraciones que suelen dar lugar a una captura y conversión de rayos X más eficaz y eficiente. En 1998, la tecnología de detectores volvió a avanzar para que múltiples filas de detectores pudieran capturar y convertir simultáneamente los rayos X. Este avance se denomina TC multicorte o multidetector. En los últimos 5 años, el número de filas de detectores ha aumentado de una sola fila (la primera TC helicoidal), de modo que ahora los fabricantes ofrecen TCMD de 16 filas (o 16 cortes). Básicamente, el mayor número de detectores permite la conversión de un haz de rayos X más ancho para cada rotación. Una ventaja de este haz más ancho es que el paciente ahora puede viajar a través del escáner de rayos X más rápido. Por ejemplo, las exploraciones por TCMD en el pecho o el abdomen en niños pequeños se pueden completar de forma rutinaria en 2 a 5 segundos. Esta tecnología en evolución también ha mejorado la calidad de imagen.

Un escaneo más rápido tiene varias ventajas. En primer lugar, en los niños, la sedación se necesita con menos frecuencia. Este es un beneficio sustancial en comparación con los largos tiempos de adquisición de imágenes para IRM (cada secuencia de IRM puede tardar varios minutos en adquirirse, y el número total de secuencias significa una duración de examen típicamente de 30 a 60 minutos). La obtención rápida de imágenes también reduce el uso de los recursos necesarios para la sedación pediátrica, lo que supone un gran ahorro de costos.17 Esta es una de las razones por las que, en los niños, la TCMD se realiza con más frecuencia que la RM para aplicaciones similares. Las imágenes más rápidas también disminuyen el artefacto de movimiento, particularmente en pacientes que tienen una capacidad limitada de retención de la respiración durante la exploración, como los niños pequeños. La exploración más rápida también se ha aplicado para «congelar» el movimiento periódico, como el del corazón para la evaluación cardíaca y de las arterias coronarias. Si bien el rendimiento se mejora potencialmente con un escaneo más rápido, gran parte del tiempo de escaneo del paciente se dedica a configurar el escaneo, preparar al paciente y limpiar la habitación. Sin embargo, hay algunas mejoras en el rendimiento con una TCMD más rápida.

Gráfico 1 Niño de diez años con dolor e hinchazón de la extremidad inferior izquierda durante varios meses. a) La radiografía lateral muestra una corteza esclerótica engrosada de la tibia izquierda. (b) La imagen axial de un examen de TC a través de la tibia media muestra una pequeña área de lucidez con una zona más central de esclerosis densa ? el nidus (flecha grande). Observe el engrosamiento y la esclerosis de la tibia (flechas pequeñas) que la rodean. Esta área lucente representa el centro de un tumor óseo benigno, un osteoma osteoide. (c) Reconstruir el conjunto de datos axiales en un plano sagital demuestra muy bien el nidus y la celorosis sin artefactos.

Otro beneficio de la tecnología de TCMD ha sido que se pueden obtener cortes más delgados. La ventaja de los cortes más finos es la mejora de los detalles, en particular la nitidez de la imagen (o la resolución espacial). La TCMD más reciente que utiliza espesores de corte finos (submilimétricos) ofrece la oportunidad de representaciones multiplanares (por ejemplo, coronales y sagitales) y tridimensionales de estructuras (Figura 1), que están esencialmente libres de artefactos que plagaban la tecnología de TC más antigua .Ahora se pueden reconstruir 18 imágenes de forma rápida y eficiente en varios planos con el detalle que se habría logrado si el escaneo se hubiera obtenido realmente en el plano. Esto evita planos adicionales, por ejemplo para tomografías computarizadas de anomalías esqueléticas, reduciendo así el tiempo, el costo y la exposición a la radiación. Otro avance técnico incluye detectores más eficientes y nueva tecnología que mejora la calidad y velocidad de las imágenes reconstruidas.

Otros avances tecnológicos incluyen la fluoroscopia por TC y la combinación de tomografía por emisión de positrones y TC (TEP-TC). Con la fluoroscopia por TAC, los procedimientos intervencionistas, como aspiraciones, biopsias y drenajes de abscesos, se pueden facilitar mediante el uso de información transversal como guía.19,20 La PET-TC representa una» combinación » en la que las imágenes funcionales de la PET (áreas de mayor actividad metabólica del cáncer, por ejemplo) se combinan con la TC (para mejorar la localización anatómica).21, 22 La PET-TC, en particular, ha sido una herramienta poderosa y en rápida expansión en muchas prácticas.

Aplicaciones de TC

La TCMD, con cada aumento en el número de detectores, a menudo se ha encontrado con cierto escepticismo sobre los beneficios promocionados, pero cada vez se ha adoptado rápidamente como valiosa para exámenes más rápidos, opciones de escaneo más flexibles y calidad de imagen mejorada, lo que equivale a una mejor oportunidad de diagnóstico y aplicación clínica.

Algunas de las aplicaciones recientemente notificadas para TCMD incluyen la evaluación de tórax y abdomen. En el tórax, estas investigaciones incluyen la evaluación de nódulos, embolia pulmonar, estructuras cardiovasculares, incluidas las arterias coronarias, las vías respiratorias y la pared torácica.23-28 Las indicaciones para el abdomen y la pelvis incluyen endoscopia virtual del tracto urinario; evaluación de cáncer del tracto urinario, cálculos y trastornos congénitos; trastornos vasculares; apendicitis y obstrucción intestinal.29-35 Los exámenes de detección por TC incluyen la detección de cáncer de pulmón, cáncer de colon, enfermedad de las arterias coronarias y exámenes de todo el cuerpo.14 En conjunto, estas revisiones e investigaciones demuestran el papel amplio y en expansión que la nueva tecnología de TC tiene en la medicina.

Los costos de TC incluyen el riesgo de radiación

Con estos beneficios, sin embargo, ha llegado el reconocimiento de un costo potencial que de la radiación. Hace más de 2 años, este número se enfatizó a través de una serie de artículos en el American Journal of Roentgenology que tratan sobre los niños y el riesgo de cáncer por la radiación de TC, un exceso de exposición a la radiación y técnicas para reducir esta exposición.36-38 Desde entonces, el enfoque de los fabricantes y la práctica de los exámenes por TAC, tanto en adultos como en niños, han ido cambiando lentamente, reconociendo el costo potencial de la radiación. Esto fue relativamente descuidado durante muchos años.

Existe cierto debate sobre cuál es el riesgo de radiación. Básicamente, se pueden encontrar investigaciones que respaldan la afirmación de que la cantidad de radiación (exposición de bajo nivel) en la TC no está asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer fatal39,40,y se pueden encontrar investigaciones que muestran que la cantidad de radiación en la TC es un factor de riesgo de cáncer.38 En este punto, la postura más prevalente es la segunda: las dosis de radiación administradas por la tomografía computarizada se superponen a las que se ha demostrado que tienen un aumento significativo del riesgo de cáncer. Los defensores de este punto de vista han señalado que incluso una sola tomografía computarizada en un niño puede aumentar el riesgo de mortalidad por cáncer de por vida.38 Lo que no se debate son los hechos de que los niños son más susceptibles a la radiación que los adultos, tienen una vida más larga para manifestar cáncer inducido por radiación (que puede tardar décadas en desarrollarse) y han estado expuestos de manera rutinaria a una cantidad excesiva de radiación de la TC. Las dosis de TC se superponen e incluso pueden exceder la exposición de bajo nivel.3 Además, la TC es la fuente de radiación más grande después de la exposición de fondo (incluido el radón).11,41 Independientemente de la postura, es prudente minimizar la exposición innecesaria a la radiación. Como se señala en el informe de 2000 del Comité Científico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas (UNSCEAR), «cabe señalar, sin embargo, que la incapacidad de detectar el aumento de los riesgos a dosis muy bajas no significa que esos aumentos no existan.»41 Nuestra postura debe ser minimizar la cantidad de radiación a la que los individuos están expuestos durante la TC. Es evidente que las recientes innovaciones en TC, y las posiciones de mercado adoptadas por los fabricantes, han hecho hincapié en las medidas adoptadas para controlar la radiación.

Muchos de los avances técnicos, particularmente en los últimos 2 años, están dirigidos a controlar la dosis de radiación. Estos incluyen modulación automática de corriente de tubo (ATCM) y recomendaciones para la exploración basada en el tamaño en la población pediátrica.

ATCM es un nuevo método en el que una de las configuraciones de escaneo, la corriente del tubo de rayos X, se ajusta automáticamente durante el escaneo para tener en cuenta el grosor, la forma o la parte del cuerpo del paciente que se está escaneando.42-44 El principio subyacente de ATCM es que puede haber diferentes requisitos para la corriente del tubo durante el escaneo. Se requiere una corriente de tubo más alta (que genera más partículas de rayos X) para pasar a través de tejidos más densos, como el hígado en comparación con los pulmones llenos de aire; para áreas transversales más gruesas, como el cuerpo de lado a lado versus de adelante hacia atrás, durante el 360? rotación del haz de rayos X alrededor del paciente; o en niños pequeños o adultos más delgados versus adultos más gruesos. Hasta este punto, se usaba una corriente de tubo único (generalmente relativamente alta para penetrar los tejidos más densos) para toda la tomografía computarizada. La mayoría de los fabricantes ahora han incorporado algún tipo de ATCM que ajustará la corriente del tubo al nivel necesario (reduciendo así la radiación) en aquellas regiones del cuerpo o partes del escaneo donde se requiere menos corriente del tubo.

Un inconveniente de la moderna tecnología MDCT es que el escaneo ha sido más complejo con muchas más opciones. Puede ser bastante difícil determinar qué tipo de entorno debe usarse para diversas afecciones médicas. Recientemente, la industria ha proporcionado pautas y protocolos de TC pediátrica que incorporan configuraciones basadas en la edad o el tamaño45, ya que los niños pequeños no requieren o no necesitan los mismos tipos de configuraciones (como la corriente de tubo) que los adultos.36 Hace tres años, este tipo de ajuste era raro, y la mayoría de las prácticas utilizaban una filosofía de «talla única para todos».

Otro inconveniente es que la tecnología de TC es relativamente cara: un nuevo escáner de TCMD cuesta de 1 1 a 1 1.5 millones. Esto es particularmente un problema con los rápidos avances en los últimos 5 años. En el momento en que se instaló un nuevo escáner, la tecnología más nueva a menudo estaba disponible o pronto estaría disponible. La justificación para gastar este tipo de dinero está más allá de la intención de este artículo. Sea como fuere, la penetración de los escáneres de 16 cortes más nuevos está aumentando rápidamente en los Estados Unidos. No importa si se trata de una cuestión impulsada por el mercado (con la tecnología más reciente), debido a los beneficios reconocidos o (probablemente el caso) una combinación3 de ambos. Esta conversión está ocurriendo.

En última instancia, lo que se debe determinar es la relación costo-beneficio. Esto dependerá de una multitud de factores moldeados por la experiencia individual, las pautas de práctica y los estándares, todos con la ayuda de la investigación científica. Si bien se ha hecho mucho para definir la calidad diagnóstica de la TC en las imágenes médicas, por ejemplo, en el diagnóstico de apendicitis, trastornos urológicos y embolia pulmonar, equilibrar estos factores con el riesgo (es decir, la radiación) es menos claro, y la evaluación del cambio real en el desenlace del paciente (particularmente con la TC de detección) aún está en su infancia. Hay un largo camino por recorrer para definir la relación costo-beneficio de la TC moderna. Lo que está claro es que la experiencia empírica, particularmente evidente a través de la compra de escáneres de tecnología más reciente, está impulsando el uso. Está implícito que los radiólogos han aceptado que la TC es una herramienta cada vez más útil.

Conclusión

En conclusión, la TC es una modalidad central de imagen. La tecnología reciente ha sido responsable de un uso cada vez mayor, tanto a través de aplicaciones novedosas como de aplicaciones para trastornos comunes. Los beneficios de esta tecnología, especialmente un escaneo más rápido y la capacidad de obtener cortes finos y de alta calidad, ahora deben equilibrarse con los costos. Un costo notable es la exposición a la radiación. Los avances han proporcionado nuevas oportunidades para escanear, pero también oportunidades importantes para controlar la dosis de radiación. El papel de la TC deberá aclararse mediante una combinación de investigación, educación (incluidas las normas de práctica) e innovaciones de los fabricantes.

Donald P. Frush, MD, es jefe de radiología pediátrica, división de radiología pediátrica, profesor asociado de radiología, Departamento de Radiología, Duke University Medical Center, Durham, NC.

1. Frush DP, Donnelly LF. TC helicoidal en niños: consideraciones técnicas y aplicaciones corporales. Radiología. 1998;209:37-48.
2. Berland LL, Smith JK. CT multidetector-array: una vez más, la tecnología crea nuevas oportunidades. Radiología. 1998;209: 327-329.
3. Frush DP, Applegate K. Tomografía computarizada y radiación: comprensión de los problemas. Journal of the American College of Radiology (en inglés). En prensa.
4. Huda W, Ravenal JG, Scalzetti EM. ¿Cómo afectan las técnicas radiográficas a la calidad de la imagen y a las dosis de los pacientes en la TC? Semin Ultrasound CT MR. 2002; 23: 411-22.
5. McNitt-Gray MF. Tutorial de física AAPM / RSNA para residentes: temas en TC: dosis de radiación en TC. Radiografías. 2002;22: 1541-1553.
6. Frush DP. Estrategias de reducción de dosis. Pediatr Radiol. 2002;32:293-297.
7. Frush DP. TC pediátrica: enfoque práctico para disminuir la dosis de radiación. Pediatr Radiol. 2002;32:714-717.
8. Sociedad de Radiología Pediátrica e Instituto Nacional del Cáncer. Radiation and pediatric computed tomography: a guide for health care providers (en inglés). 2002. Disponible en: www.cancer.gov/cancerinfo/causes / radiación-riesgos-pediátricos-TC. Consultado el 2 de julio de 2003.
9. Linton OW, Mettler FA. Conferencia nacional sobre reducción de dosis en tomografía computarizada, énfasis en pediatría. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:321-329.
10. www.census.gov Consultado el 27 de junio de 2003.
11. Mettler FA, Wiest PW, Locken JA, et al. Tomografía computarizada: patrones de uso y dosis. J Radiol Prot. 2000;20:353-359.
12. Nickoloff EL, Alderson PO. Radiation exposure to patients from CT: reality, public perception, and policy (en inglés). AJR Am J Roentgenol. 2001;177:285-287.
13. http://dir.niehs.nih.gov//dirtob/ rocpubcom/11throc/radiation / gofman-09-11-01.pdf. Consultado el 2 de julio de 2003.
14. Cribado por TC de Brant-Zawadzki M.: ¿por qué lo hago? AJR Am J Roentgenol. 2002; 179:319-326.
15. Illes J, Fan E, Koenig BA, Raffin TA, Kann D, Atlas SW. Auto-derivación de imágenes por TC de cuerpo entero: implicaciones actuales para los consumidores de atención médica. Radiología. 2003;228:346-351.
16. www.acr.org/dyna/?doc = departments / stand_accred/accreditation / index.HTML. Consultado el 2 de julio de 2003.
17. Pappas JN, Donnely LF, Frush DP. Frecuencia reducida de sedación en niños pequeños con TC helicoidal multisección. Radiología. 2000;215:897-899.
18. Rydberg J, Liang Y, Teague SD. Fundamentos de la TC multicanal. Radiol Clin North Am. 2003;41:465-474.
19. Liermann D, Kickuth R. CT intervenciones abdominales guiadas por fluoroscopia. Imágenes de Abdom. 2003;28:129-134.
20. Froelich JJ, Wagner HJ. CT-fluoroscopia: herramienta o truco? Radiol Interventivo Cardiovasc. 2001;24:297-305.
21. Townsend DW, Beyer T, Blodgett TM. Escáneres PET / TC: un enfoque de hardware para la fusión de imágenes. Semin Nucl Med. 2003; 33:193-204.
22. Townsend DW, Beyer T. Un escáner combinado de PET/TC: el camino a la verdadera fusión de imágenes. Br J Radiol. 2002; 75: S24-30.
23. Donnelly LF. Uso de imágenes de TC helicoidales reconstruidas tridimensionales en reconocimiento y comunicación de anomalías de la pared torácica en niños. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:441-445.
24. Remy-Jardín M, Mastora I, Remy J. Imágenes de émbolos pulmonares con TC multicorte. Radiol Clin North Am. 2003;41:507-519.
25. Schoepf UJ, Becker CR, Hofmann LK, Yucel EK. TC Multidetector del corazón. Radiol Clin North Am. 2003;41:491-505.
26. Denecke T, Frush DP, Li J. Tomografía computarizada multidetector de ocho canales: potencial único para la angiografía por tomografía computarizada de tórax pediátrica. Imagen de Tórax J. 2002;17:306-309.
27. Gilkeson RC, Ciancibello L, Zahka K. Ensayo pictórico. Evaluación por TC multidetector de cardiopatías congénitas en pacientes pediátricos y adultos. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:973-980.
28. Ravenel JG, McAdams HP. Imágenes multiplanares y tridimensionales del tórax. Radiol Clin North Am. 2003;41:475-489.
29. Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Anomalías de las vías urinarias: experiencia inicial con urografía por TC con múltiples detectores. Radiología. 2002;222:353-360.
30. Kim JK, Cho K-S. Urografía por TC y endoscopia virtual: modalidades prometedoras de imágenes para la evaluación del tracto urinario. Br J Radiol. 2003;76:199-209.
31. Callahan MJ, Rodriguez DP, Taylor GA. TC de apendicitis en niños. Radiología. 2002;224:325-32.
32. Torreggiani WC, Harris AC, Lyburn ID, et al. Tomografía computarizada de obstrucción aguda del intestino delgado: ensayo pictórico. Can Assoc Radiol J. 2003; 54: 93-99.
33. Foley WD, Ji H. Sesión de enfoque especial: TC multidetector: imágenes viscerales abdominales: aplicaciones en el abdomen. Radiografías. 2002;22:701-719.
34. Becker CR, Wintersperger B, Jakobs TF. Angiografía por TC de múltiples líneas de detectores de arterias periféricas. Semin Ultrasound CT MR. 2003; 24: 268-279.
35. Donnelly LF, Frush DP. TC corporal multidetector pediátrico. Radiol Clin North Am. 2003;41:637-655.
36. Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. TC helicoidal del cuerpo: ¿se ajustan los ajustes para pacientes pediátricos? AJR Am J Roentgenol. 2001;176:297-301.
37. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, et al. Minimizar la dosis de radiación para aplicaciones corporales pediátricas de TC helicoidal de un solo detector. AJR Am J Roentgenol. 2001; 176:303-306.
38. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Riesgos estimados de cáncer mortal inducido por radiación a partir de TC pediátrica. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:289-296.
39. Charron M, Lentle B. ¿Es realmente así de simple? Pediatr Radiol. En prensa.
40. Cohen BC. Riesgo de cáncer por radiación de bajo nivel. AJR Am J Roentgenol. 2002; 179:1137-1143.
41. UNSCEAR 2000 Medical radiation exposures, anexo D. Informe del Comité Científico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas a la Asamblea General. Nueva York.
42. Greess H, Nömayr A, Wolf H, et al. Reducción de dosis en el examen por TAC de niños mediante una modulación en línea de la corriente del tubo basada en atenuación (Dosis de ATENCIÓN). Eur Radiol. 2002;12:1571-1576.
43. Greess H, Wolf H, Baum U, et al. Reducción de dosis en tomografía computarizada por modulación en línea basada en atenuación de la corriente del tubo: evaluación de seis regiones anatómicas. Eur Radiol. 2000;10:391-394.
44. Tack D, De Maertelear V, Gevenois PA. Reducción de dosis en TC multidetector mediante modulación de corriente de tubo en línea basada en atenuación. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:331-334.
45. Frush DP, Soden B, Frush KS, Lowry C. TAC multidetector pediátrico mejorado utilizando un formato codificado por colores basado en tamaños. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:721-726.