Terapia de Movimiento Inducida por Restricciones

Introducción

El término Terapia de Movimiento Inducida por Restricciones (CIMT) describe un paquete de intervenciones diseñadas para disminuir el impacto de un accidente cerebrovascular en la función de las extremidades superiores (UL) de algunos sobrevivientes de un accidente cerebrovascular. Es un enfoque conductual de la neurorrehabilitación basado en el»No uso aprendido».

La CIMT se suele realizar en individuos después de un accidente cerebrovascular (AVC), ya que entre el 30% y el 66% de los sobrevivientes de AVC experimentarán alguna pérdida funcional en sus extremidades deterioradas. Además, la CIMT también se ha realizado para personas con parálisis cerebral (PC), lesión cerebral traumática (ITC) y esclerosis múltiple (EM).El objetivo de la CIMT es mejorar y aumentar el uso de la extremidad más afectada, al tiempo que se restringe el uso del brazo menos afectado.

Los tres componentes principales de CIMT incluyen:

• Terapia intensiva repetitiva, estructurada y práctica en el brazo más afectado
• Restricción del brazo menos afectado
• Aplicación de un paquete de técnicas conductuales que transfieren ganancias del entorno clínico al mundo real (es decir, haciéndolo funcional)

Historia

El término se deriva de los estudios de primates no humanos en los que la desaferentación somatosensorial de un solo miembro anterior, después de lo cual el animal no usa ese miembro. Desarrollado originalmente por el Dr. Edward Taub, quien demostró que los monos con una desaferentación quirúrgica (es decir, la sensación somática fue abolida) de la extremidad anterior, dejaron de usar la extremidad afectada. A través de intentos fallidos de usar la extremidad anterior desaferentada, los monos desarrollaron métodos de compensación para evitar el uso de la extremidad afectada, es decir, aprendieron efectivamente a no usar su extremidad afectada denominada no uso aprendido.

Indicación

Los participantes que han sufrido un accidente cerebrovascular requieren alguna función de la mano, alta motivación, disfunción cognitiva mínima, equilibrio adecuado y capacidad para caminar adecuada mientras usan la restricción para ser elegibles para participar en las intervenciones de CIMT.

El criterio motor mínimo para la inclusión en el tratamiento es:

• 10° extensión de muñeca
• abducción de pulgar de 10°
• extensión de dedo de 10°

Intervención clínica

Los participantes usan un guante en el brazo menos afectado 90% de sus horas de vigilia

Realizan entrenamiento orientado a tareas repetitivas con el brazo afectado 6-7 horas por día

Realizan durante 10 – 15 días laborables consecutivos

Hay 3 componentes principales;

1. El modelado es un método de entrenamiento en el que una tarea motora se hace gradualmente más difícil. Los programas de modelado son individualizados y consisten en 10-15 tareas seleccionadas principalmente de una batería básica de tareas. Cada tarea se realiza generalmente en un conjunto de pruebas de 10 a 30 segundos. Al final de cada conjunto de 10 pruebas, la tarea es cambiar. Solo se cambia un parámetro de conformación a la vez. Requiere la participación constante del terapeuta.
2. La práctica de tareas es una práctica repetitiva de tareas funcionales individuales que toma aproximadamente 15-20 minutos. El descanso se proporciona según sea necesario. El estímulo se da de forma poco frecuente (es decir, cada 5 minutos) con retroalimentación al final de la tarea, así como sobre cómo se desempeñaron. Requiere menos participación del terapeuta.
3. El paquete de técnicas de comportamiento está diseñado para transferir ganancias de la clínica a la vida diaria. Incluye un contrato de comportamiento que identifica las tareas que el participante intentará realizar. Además, esto permite identificar barreras y resolver problemas para superar estos obstáculos. La administración diaria del registro de actividad motora promueve la adherencia.

Aunque los beneficios a corto y largo plazo de la CIMT ya se han descrito, es bien sabido que la mayoría de los individuos tienen un miembro superior
que realiza las habilidades diarias de manera más eficiente. Por lo tanto, es posible que la dominancia de las extremidades superiores antes del accidente cerebrovascular pueda interferir con la adquisición y el mantenimiento de las habilidades de las extremidades superiores, debido a los patrones específicos de activación cerebral o la cantidad de uso de las extremidades superiores durante las actividades diarias. Veintidós sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares crónicos con discapacidades motoras de leves a moderadas recibieron mCIMT en el hogar individual con o sin restricciones en el tronco, cinco veces por semana, tres horas diarias durante dos semanas. En este estudio, los participantes se separaron en un grupo dominante, que tenía su miembro superior parético como dominante antes del accidente cerebrovascular (n=8), y un grupo no dominante (n=14) para los análisis. La capacidad para realizar tareas unimanuales se midió mediante la Prueba de Función Motora de Wolf (WMFT) y el Registro de Actividad Motora (MAL), mientras que la capacidad para realizar tareas bimanuales se midió utilizando la Escala de Evaluación de Actividad Bilateral (BAAS).

Los autores concluyeron que la dominancia de las extremidades superiores no interfirió en la adquisición de habilidades de las extremidades superiores después de la mCIMT. Sin embargo, los participantes cuyo miembro superior parético era dominante demostraron mejores habilidades para mantener las ganancias unilaterales. Las mejoras bilaterales se mantuvieron, independientemente de la dominancia de las extremidades superiores.

Evidencia clave

CIMT modificado basado en el hogar

Objetivo: Comparar cuatro semanas de un programa CIMT basado en el hogar (CMIThome) con un programa CIMT característico de dos semanas (CIMTclassic)

Método

• n=7 pt crónicos de ACV en cada grupo
• CIMThome – Entrenamiento inicial de un día que incluye la instrucción de un miembro de la familia. Entrenamiento realizado en el domicilio de los pacientes. 2 horas de entrenamiento diario en el hogar de pt con la supervisión del miembro de la familia instruido durante 20 días consecutivos. La restricción de la mano no afectada durante el 60% de las horas de vigilia. Una vez por semana visita fisiológica a domicilio para supervisar y adaptar los ejercicios. Pts recibió 15 horas de supervisión fisiológica profesional en total
• CMIT Entrenamiento en técnica clásica Original administrado a través de fisioterapeuta 6 horas todos los días de la semana durante dos semanas. Total de 60 horas de supervisión profesional
• Medidas de resultados realizadas antes, inmediatamente después y seis meses después de las intervenciones. Los resultados incluyen la prueba de función motora Wolf (WMFT) y el registro de actividad motora (MAL)

Resultados-Mejoras significativas en la función motora, tanto en el WMFT como en el MAL, inmediatamente después y en 6/12 en ambos grupos
Aplicación clínica – Un programa en el hogar puede ser factible, efectivo y requiere menos supervisión del terapeuta, por lo tanto, es rentable. La investigación futura requiere un tamaño de muestra más grande.

Terapia de Movimiento Inducida por Restricciones En Comparación con Intervenciones Compatibles con la Dosis para la Disfunción de las Extremidades Superiores en Adultos Sobrevivientes de Accidente Cerebrovascular: Una Revisión Sistemática con metanálisis

Objetivo: Resumir la literatura existente que examina la terapia de movimiento inducida por restricciones (CIMT), en relación con las intervenciones de control de dosis emparejadas, para la disfunción de las extremidades superiores (UL) en sobrevivientes adultos de accidente cerebrovascular. Métodos: Se realizaron búsquedas en CINAHL, Cochrane Library, Embase, NARIC/CIRRIE—Rehabdata, PEDro, PubMed, Scopus y Web of Science desde su creación hasta febrero de 2011. La calidad del ensayo se describió utilizando la escala PEDro. Los hallazgos se resumieron con metanálisis. Resultados: Para los 22 ensayos identificados, la puntuación media (DE) de PEDro fue de 6,4 (1.2). El metaanálisis mostró que la CIMT era superior a las intervenciones con combinación de dosis basadas en indicadores de capacidad motora de UL (15 ensayos, n=432; diferencia de medias estandarizada =0,47, IC del 95%, 0,27-0,66) y capacidad de UL (14 ensayos, n=352; SMD=0,80, IC del 95%, 0,57-1,02); puntuaciones de Medición de Independencia Funcional (6 ensayos, n=182; diferencia de medias =5,05, IC del 95%, 2,23–7,87); y puntuaciones del Registro de Actividad Motora (Cantidad de uso: 12 ensayos, n=318; MD=1,05, IC del 95%, 0,85–1,24; Calidad del movimiento: 11 ensayos, n=330; MD=0,89, IC del 95%, 0,69–1,08). Conclusion: En comparación con las intervenciones de control de igual duración y dosis, la CIMT produjo mejoras mayores en una variedad de indicadores de la función de UL en adultos sobrevivientes de un accidente cerebrovascular con el movimiento residual de su miembro superior.

Terapia de Movimiento Inducida por Restricción (CIMT): Perspectivas actuales y Direcciones futuras

La terapia de movimiento inducida por restricción (CIMT) ha ganado una popularidad considerable como técnica de tratamiento para la rehabilitación de extremidades superiores entre pacientes con ictus de leve a moderado. Si bien han surgido pruebas sustanciales que respaldan su aplicabilidad, siguen sin respuesta cuestiones relativas al mejor y más práctico enfoque. Tras el establecimiento de lo que se puede llamar el enfoque CIMT «característico», caracterizado por una intensa práctica clínica/de laboratorio, se sugirieron varias formas distribuidas de comparación de entrenamiento que abordaron las limitaciones de la literatura extraída de la revisión PEDro. Los esfuerzos de los investigadores para mejorar la metodología y la estandarización de los protocolos pueden ayudar en gran medida al médico practicante a analizar la PBE e incorporar las mejores prácticas en la práctica clínica. El establecimiento de un protocolo de CIMT alternativo de mejor modelo estandarizado también permitiría que las directrices para el ictus hicieran recomendaciones más claras y definitivas con respecto a la CIMT.

Efectos de la terapia de movimiento inducida por restricciones modificadas en la recuperación de la función de las extremidades superiores afectada por un accidente cerebrovascular: en un ensayo paralelo aleatorizado, ciego sencillo, en el que se comparó la intervención grupal versus individual

Aim, se determinó la eficacia de la CIMT modificada en la terapia grupal en comparación con la intervención individual para mejorar el uso y la funcionalidad de un miembro superior parético durante las AVD.

Método

• n = 36 pacientes que habían tenido un ictus > 6 meses antes se dividieron aleatoriamente en dos grupos de intervención.
• La variable independiente fue la implementación de modalidades grupales o individuales durante 3 h durante 10 días consecutivos.
• Las variables dependientes se evaluaron mediante el Registro de Actividad Motora y la Prueba del Brazo de Investigación de Acción, al inicio (evaluación previa a la intervención), al final (evaluación posterior a la intervención) y 6 meses después de la intervención (seguimiento). Resultados

– Ambos tipos de intervención generaron aumentos en la función y el uso de la extremidad superior, siendo estos aumentos mayores en la terapia de grupo. Los efectos de la modalidad de terapia de grupo se mantuvieron 6 meses después de la finalización de la intervención.

Implicación clínica-El uso de CIMT modificado en el entorno grupal puede ser más eficaz que la intervención individual. Sería útil realizar más estudios con muestras de mayor tamaño.

1. 1.0 1.1 Morris DM, Taub E, Mark VW. Terapia de movimiento inducida por restricciones: caracterización del protocolo de intervención. Eura Medicophys. 2006;42(3):257-68
2. 2.0 2.1 Taub, E. y Uswatte, G. Terapia de movimiento inducida por restricciones: respuestas y preguntas después de dos décadas de investigación. 2006 NeuroRehabilitación, 21 (2), 93-95.
3. Kwakkel, G., Kollen, B. J. and Wagenaar, R. C. Impacto de la terapia en la recuperación funcional en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares: una revisión crítica de la literatura. 1999 Fisioterapia, 85(7), 377-391.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Uswatte, G., Taub, E., Morris, D., Barman, J., & Crago, J. Contribution of the shaping and restraint components of constrainted movement therapy to treatment outcome. 2006 Neurorrehabilitación, 21(2), 147-156.
5. 5.0 5.1 5.2 Brogårdh, C. Terapia de movimiento inducida por restricciones: influencia de la restricción y el tipo de entrenamiento en el rendimiento y en la plasticidad cerebral. 2006
6. vídeo de terapia física. Terapia de Apoplejía: Terapia de Movimiento Inducida por Restricciones para Brazos. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=8F-Pgukdjj8
7. Barzel, A., Liepert, J., Haevernick, K., Eisele, M., Ketels, G., Rijntjes, M., & van den Bussche, H. (2009). Comparación de dos tipos de Terapia de Movimiento Inducida por Restricciones en pacientes con accidente cerebrovascular crónico: Un estudio piloto. Neurología restaurativa y neurociencia, 27(6), 675-682
8. Ted Stevenson, MSc(PT),autor para correspondencia Leyda Thalman, BMR(OT), Heather Christie, MSc (PT), y William Poluha, MSc, MLIS :Terapia de Movimiento Inducida por Restricciones En comparación con Intervenciones Compatibles con la Dosis para la Disfunción de las Extremidades Superiores en Adultos Sobrevivientes de Accidente Cerebrovascular: Una revisión Sistemática con metanálisis;Physiotherapy Canada 2012; 64(4);397-413; doi:10,3138/ptc.2011-24
9. Aimee P. Reiss, Steven L. Wolf, Elizabeth A. Hammel, Erin L. McLeod y Erin A. WilliamtRatamiento de Movimiento Inducido por Tensión (CIMT): Perspectivas Actuales y Direcciones Futuras; Tratamiento de Res de Accidentes Cerebrovasculares. 2012; 2012: 159391.
10. Doussoulin A, Rivas C, Rivas R, Saiz J. Efectos de la terapia de movimiento inducida por restricciones modificadas en la recuperación de la función de las extremidades superiores afectada por un accidente cerebrovascular: un ensayo paralelo aleatorizado, ciego único, en el que se compara la intervención de un grupo con la individual. Revista Internacional de Investigación en Rehabilitación. 2018 Mar 1; 41 (1): 35-40.