Resumen
Antecedentes. Existen algunas preocupaciones teóricas sobre el uso de rescate celular intraoperatorio (CI) en pacientes con embarazo ectópico. Este estudio tuvo como objetivo observar el impacto de los CI en la función de coagulación y los resultados clínicos de pacientes con embarazo ectópico roto y pérdida de sangre grave. Método. Este fue un estudio retrospectivo de 225 pacientes con embarazo ectópico roto y pérdida de sangre grave tratados en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangxi entre enero de 2012 y mayo de 2016. Los pacientes se agruparon según CI y controles(transfusión alogénica y sin transfusión). Resultado. En comparación con los controles, los pacientes con CI tuvieron una hospitalización más corta (), un menor requerimiento de productos sanguíneos alogénicos () y niveles más altos de hemoglobina al alta (). No hubo complicaciones/ reacciones adversas. En el grupo ICS, hemoglobina al alta (-6.el 5%, ) y el tiempo de trombina (-3,7%, ) disminuyeron a las 24 h después de la cirugía, mientras que el TTPA a las 24 h aumentó (+4,6%, ). En el grupo control, la hemoglobina al alta (-16,8%) disminuyó después de la cirugía y el TTPA de 24 h aumentó (+2,4%). Al alta, los niveles de hemoglobina fueron más altos en el grupo de ICS (). Conclusion. Los CI se asociaron con buenos resultados clínicos en pacientes con ruptura de embarazo ectópico y pérdida de sangre grave.
1. Introducción
La transfusión autóloga intraoperatoria se utiliza ampliamente para retransfundir la propia sangre del paciente . Se utilizan tres técnicas: (1) rescate celular intraoperatorio (ICS) (la sangre se recoge durante la cirugía, se filtra, se lava y se transfunde de nuevo); (2) donación autóloga preoperatoria (la sangre se recoge y almacena antes de la cirugía); y (3) hemodilución normovolémica aguda (NAH) (la sangre se recoge inmediatamente antes de la cirugía, el volumen de sangre se restaura con líquidos y la sangre se vuelve a inyectar durante la cirugía después de que la pérdida de sangre mayor haya cesado, o antes si está indicado). La transfusión autóloga está en contraste con la transfusión de sangre alogénica, para la cual la sangre proviene de un donante anónimo o no relacionado . Los principales factores a favor de la transfusión autóloga son la reducción del riesgo de infecciones de transmisión sanguínea (VIH, hepatitis, priones, etc.).) y la protección de un recurso escaso .
Actualmente, el método más utilizado es el rescate celular . Después del lavado, la sangre autóloga incluye principalmente glóbulos rojos empaquetados y los componentes de la coagulación, como el plasma, las plaquetas y los factores de coagulación, se han eliminado en su mayoría, lo que tiene un efecto adverso en la función de coagulación de los pacientes . Por lo tanto, se sugiere agregar factores de coagulación a la sangre transfundida, pero hacerlo aumenta los costos del procedimiento y aumenta el riesgo de enfermedades, especialmente si se usan productos sanguíneos . Sin embargo, algunos estudios norteamericanos y europeos han demostrado que se puede lograr una coagulación sanguínea normal si la concentración de factores de coagulación en la sangre transfundida se puede mantener en un 20-30% de los niveles normales, sin el uso de factores de coagulación . Se puede considerar la coagulopatía cuando el volumen de sangre transfundida es > 2 L y se deben realizar pruebas de función de la coagulación, pero no se recomienda el uso de factores de coagulación en todos los casos .
Además, existen preocupaciones teóricas cuando se utiliza una transfusión autóloga en pacientes con embarazo ectópico y pérdida grave de sangre, porque la sangre recuperada se mezcla con líquido amniótico y sangre fetal, lo que puede causar embolia iatrogénica de líquido amniótico y hemólisis aloinmune .
Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo observar la función de coagulación y los resultados clínicos de 116 pacientes con embarazo ectópico y pérdida de sangre grave tratados con transfusión autóloga. Estos pacientes se compararon con pacientes que recibieron transfusión alogénica. Los resultados podrían proporcionar evidencia para el manejo de la transfusión de sangre en pacientes con embarazo ectópico y pérdida de sangre grave.
2. Métodos
2.1. Diseño del estudio y Pacientes
Este fue un estudio retrospectivo de datos recopilados prospectivamente de pacientes reclutados consecutivamente con embarazo ectópico roto y pérdida de sangre grave tratados en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangxi entre enero de 2012 y mayo de 2016. A partir de julio de 2013, se utilizó la transfusión de rescate celular en pacientes con embarazo ectópico y pérdida de sangre grave, definiendo una pérdida de sangre de >30% del volumen total de sangre .
El embarazo ectópico se diagnosticó en base a la historia clínica y las imágenes. Utilizando la base de datos, los criterios de inclusión fueron (1) embarazo ectópico y (2) pérdida aguda de sangre que representa >30% del volumen total de sangre, que es una indicación no obligatoria para la terapia de transfusión . Los criterios de exclusión fueron (1) el uso de cualquier fármaco que afecte la función de coagulación; (2) enfermedades sanguíneas primarias; (3) cardiopatía isquémica; (4) la necesidad de reanimación cardiopulmonar debido a shock hemorrágico grave; o (5) pacientes con embarazo intrauterino simultáneo y embarazo ectópico.
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes incluidos en el estudio y el comité de ética del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangxi aprobó el estudio.
2.2. Agrupación
Durante el período de estudio, hubo 225 pacientes con ruptura de embarazo ectópico y pérdida aguda de sangre. Los pacientes se agruparon de acuerdo con la transfusión de sangre autóloga () y los controles (, incluidos los pacientes con transfusión alogénica y los pacientes sin transfusión).
Cada grupo se dividió en subgrupos según la regla de que el aumento del 10% (400 ml) de pérdida de sangre se consideraba un grupo: la pérdida de sangre en los subgrupos N1, N2, N3, N4, N5 y N6 fue de 1200-1599 ml, 1600-1999 mL, 2000-2399 mL, 2400-2799 mL, 2800-3199 ml y ≥3200 mL, respectivamente. La base para seleccionar estos subgrupos fue que, en el presente estudio, el peso medio de los pacientes era de 50 kg y su volumen medio de sangre era de 4000 mL (50 kg × 8% ). Una pérdida aguda de sangre de 20-30% del volumen de sangre dará lugar a un estado de shock y se puede considerar la terapia de transfusión de sangre si hay una pérdida aguda de sangre de >30% (es decir, 1200 ml) . Por lo tanto, utilizamos una pérdida de sangre del 10% del volumen sanguíneo (es decir, 400 ml) para dividir los subgrupos como se indicó anteriormente.
2.3. Abordaje quirúrgico
El abordaje quirúrgico fue recomendado por el médico tratante de acuerdo con las condiciones específicas de los pacientes y las decisiones finales fueron tomadas por los pacientes. La mayoría de las cirugías (94,2%) fueron laparoscópicas; las laparotomías se realizaron debido a la voluntad de los pacientes o a una condición crítica de que se necesitaba cirugía inmediata. Los médicos fueron más conservadores durante el período de enero de 2012 a enero de 2013, y hubo un poco más de laparotomías durante ese período.
Se realizó desbridamiento del embarazo ectópico en todas las pacientes. Si durante la operación se comprobaba que los pacientes tenían otras enfermedades que requerían cirugía, se realizaban al mismo tiempo los procedimientos apropiados. Por lo tanto, algunas pacientes también recibieron miomectomía/cistectomía ovárica/reparación de trompas y ligadura de trompas ortopédica/bilateral. Las cirugías no fueron realizadas por el mismo cirujano, pero todos los procedimientos fueron realizados por operadores con calificación quirúrgica.
Se utilizó anestesia general intravenosa, y los narcóticos incluyeron midazolam, fentanilo, remifentanilo, propofol y besilato de cisatracurio. En el período perioperatorio, se utilizó una reanimación limitada con líquidos, y la solución cristaloide principal fue la solución de Ringer con lactato de sodio (Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd., China), mientras que almidón hidroxietilado 200/0, 5 y solución salina fisiológica (Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd., China) se utilizaron para la expansión de fluidos. Si la presión arterial era < 90/60 mmHg, se utilizaron vasopresores como efedrina, dopamina y norepinefrina para mantener la presión arterial en un nivel normal.
2.4. Transfusión de rescate celular
El dispositivo de rescate celular era una máquina de recuperación de sangre autóloga-P3000 (Beijing Jingjing, Beijing, China). Se utilizaron líneas de succión de doble lumen coincidentes para recuperar la sangre en el peritoneo. La sangre recuperada se mezcló con heparina (12.500 U mezcladas con 500 ml de cloruro de sodio al 0,9%) a 200 U de heparina para 100 ml de sangre. Se colocó sangre en el tanque centrífugo para su centrifugación y lavado. Fue bombeado a bolsas de recuperación de sangre antes de ser transfundido a los pacientes. La solución de lavado era cloruro de sodio al 0,9% y, por lo general, se necesitaban 1000 ml para lavar 300 ml de glóbulos rojos.
Se utilizó una estrategia de transfusión restrictiva en todos los pacientes. Con base en las directrices para transfusión perioperatoria y terapia adyuvante publicadas por la Sociedad Americana de Anestesiólogos en 2006 y en las directrices para transfusión de AABB en los Estados Unidos en 2012, se infundieron glóbulos rojos si los niveles de hemoglobina eran <60-70 g/L, y no se necesitó transfusión si los niveles de hemoglobina eran >100 g/L . Para los pacientes con niveles de hemoglobina de 60-100 g/l, el médico determinó si la transfusión se realizó o no de acuerdo con factores integrales del grado de anemia, la función de descompensación cardiopulmonar, la tasa metabólica y la edad . A partir de julio de 2013, se utilizó el CI para pacientes con embarazo ectópico, y su uso se basó en la recomendación del médico y la voluntad de las pacientes.
La función de coagulación se monitorizó de acuerdo con las directrices , utilizando pruebas de diagnóstico de laboratorio estándar, como el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), el tiempo de trombina (TT) y los niveles de fibrinógeno. Las células sanguíneas se analizaron utilizando un Sistema de Hematología Automatizado Sysmex® XN-9000 (Sysmex, Kobe, Japón). Se utilizó un dispositivo de coagulación automatizado STA-R evolution (Stago, París, Francia) para medir los índices de coagulación.
Antes de cualquier cirugía con posibilidad de transfusión, los pacientes o su representante legal fueron plenamente informados sobre la posibilidad de una transfusión, beneficios, riesgos y opciones alternativas. Los pacientes o su representante legal firmaron un consentimiento informado.
Además de la terapia de transfusión, los pacientes con niveles de hemoglobina postoperatoria de 60-80 g/L recibieron un método auxiliar de suplemento de hierro intravenoso durante aproximadamente 4 días después de la operación.
2.5. Se recogieron datos
TP, TTPA, cociente normalizado internacional (INR), tiempo de trombina (TT) y niveles de fibrinógeno. Los indicadores clínicos incluyeron tasa de curación, tasa de ocupación en la UCI, clasificación de la cicatrización de heridas, duración de la hospitalización, tiempo de operación, complicaciones relacionadas con la cirugía (infección postoperatoria y sangrado), cantidad de pérdida de sangre, cantidad de transfusión homóloga/transfusión autóloga durante la hospitalización, tasa de transfusión, reacciones adversas a la transfusión (alergia, púrpura, reacción febril no hemolítica, sangrado y hemólisis) y complicaciones relacionadas con la anemia (mareos, palpitaciones, malestar torácico y dolor torácico).
El cálculo de la cantidad de pérdida de sangre incluyó la cantidad de sangre recuperada autóloga, frascos de succión, la suma de coágulos sanguíneos intraoperatorios y almohadillas. El cálculo de coágulos de sangre y almohadillas se basó en una estimación empírica. El tiempo de la operación fue desde el momento de la incisión quirúrgica hasta el momento de la sutura quirúrgica. Los pacientes se consideraron curados cuando su estado general era bueno, los signos vitales eran normales y la concentración de gonadotropina coriónica humana en suero se redujo a normal.
2.6. Seguimiento después del alta
Los pacientes se consideraron curados cuando su estado general era bueno, con signos vitales normales, cicatrización primaria de las incisiones quirúrgicas y descenso a niveles séricos normales de GCH. A todos los pacientes se les requirió un seguimiento telefónico de rutina dentro de las 2 semanas posteriores al alta. Se requirió a los pacientes que pagaran una visita ambulatoria regular para verificar los niveles de HCG. Normalmente, los niveles de HCG deben mostrar una tendencia descendente hasta la normalidad. Si los niveles de HCG siguen aumentando en lugar de disminuir y se detecta un resultado anormal de HCG dentro de los 2 meses postoperatorios, se requiere una rehospitalización para un examen y tratamiento adicionales. En el presente estudio, ningún paciente necesita regresar al hospital debido a resultados anormales de GCH después del alta y no hubo pérdida de pacientes para el seguimiento.
2.7. Análisis estadístico
Los datos continuos normalmente distribuidos se presentaron como media ± desviación estándar y se analizaron mediante la prueba de Student. Los datos continuos no distribuidos normalmente se presentaron como mediana (rango) y se analizaron utilizando la prueba de Mann–Whitney (datos no emparejados) o la prueba de rango con signos emparejados de Wilcoxon (datos emparejados). Los datos categóricos se presentaron en proporciones y se analizaron mediante la prueba de Chi cuadrado. Para el procesamiento y análisis de datos se utilizó el programa SPSS20.1 (IBM, Armonk, NY, EE.UU.). Los valores bilaterales < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
3. Resultados
3.1. Características de los Pacientes
La Tabla 1 presenta las características de los pacientes. Todas las características fueron similares entre los dos grupos, excepto el abordaje quirúrgico (), que se debió a que antes de 2013 se prefería el abordaje por laparotomía y la transfusión no autóloga.
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| NA: no aplicable. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Características operativas
La Tabla 2 presenta las características operativas de los pacientes. En comparación con el grupo de control, los pacientes del grupo de ICS tuvieron una hospitalización ligeramente más corta (), un menor requerimiento de productos sanguíneos alogénicos () y niveles más altos de hemoglobina al alta (). No hubo complicaciones ni reacciones adversas en los dos grupos.
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3.3. Función de coagulación
La tabla 3 presenta la función de coagulación de los pacientes. Antes de la cirugía, el tiempo de trombina era mayor en el grupo de ICS (). En el grupo de ICS, la hemoglobina (-6,5%) y el tiempo de trombina (-3,7%) disminuyeron después de la cirugía, mientras que el TTPA aumentó (+4,6%). En el grupo control, la hemoglobina (-16,8%) disminuyó después de la cirugía y el TTPA aumentó (+2,4%). Después de la cirugía, los niveles de hemoglobina fueron más altos en el grupo de ICS ().
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| Hb: hemoglobina; PT: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; FIB: fibrinógeno; TT: tiempo de trombina. descarga. h después de la cirugía. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Análisis de subgrupos
La Tabla 4 presenta las características de los pacientes según la cantidad de pérdida de sangre. La figura 1 muestra que la velocidad de infusión de los componentes de la coagulación fue constantemente mayor en el grupo de control que en el grupo de ICS en todos los subgrupos de pérdida de sangre. Estos datos podrían explicar las diferencias en las funciones de coagulación según la pérdida de sangre, como se presenta en la Tabla 5. En consecuencia, el TP posquirúrgico (mediana, 14,7 frente a 13,9 segundos ) y el INR (mediana, 1,14 frente a 1,07 segundos ) fueron más altos en los pacientes con SCI en el subgrupo de pérdida de sangre de 1.200 a 1.599 ml. El tiempo de trombina pre y postquirúrgica fue mayor en los pacientes con IC en el subgrupo de pérdida de sangre de 2000-2399 mL (antes: mediana, 16,2 versus 14,1 s, ; después: mediana, 16.3 frente a 15.2, ). En el grupo de SCI, el subgrupo de pérdida de sangre de 1200-1599 mL mostró mejorías en el TP-INR (mediana, de 1,07 a 1,14 ) y en el TTPA (mediana, de 33,7 a 35,8 ) después de la transfusión. En el grupo de control, el subgrupo de pérdida de sangre de 1600-1999 mL mostró mejorías en el TTPA (mediana, de 33,2 a 36,2 ) después de la transfusión.
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| , , y entre los dos pre/post de valores. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
Con la creciente demanda de transfusiones de sangre, hay escasez de recursos sanguíneos alogénicos. Además, hay riesgos con la transfusión alogénica, como reacciones a la transfusión, enfermedades infecciosas, aumento de la mortalidad, disfunción orgánica y retraso en la cicatrización de heridas . Existen algunas preocupaciones teóricas sobre el uso de transfusiones de rescate celular en pacientes con embarazo ectópico y pérdida de sangre grave. Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo observar el impacto de la transfusión de rescate celular en la función de coagulación y los resultados clínicos de pacientes con embarazo ectópico roto y pérdida de sangre grave. Los resultados sugieren que los CI se asociaron con buenos resultados clínicos en pacientes con embarazo ectópico roto y pérdida de sangre grave.
En el presente estudio, la cantidad de pérdida de sangre en el grupo de CSI fue de aproximadamente 2300 ml. Solo nueve pacientes requirieron hemoderivados alogénicos, que representaron el 7,7% de los pacientes, y la cantidad promedio fue de 400 ml. Un paciente tuvo una pérdida de sangre de 4000 mL (> 90% del volumen sanguíneo estimado) y recibió una transfusión autóloga de 2500 mL, 400 ml de plasmas y 10 U de crioprecipitado. En el presente estudio, la pérdida de sangre fue similar entre los dos grupos.
Howard relató que, a través de lavados repetidos, la transfusión de rescate celular puede llevar a una falta de factores de coagulación, potencialmente conduciendo a coagulopatía e incluso complicaciones graves. Rollins et al. reportó un paciente que recibió cirugía aórtica compleja bajo bypass cardiopulmonar: el paciente recibió una gran cantidad de transfusión autóloga en la operación y se produjo coagulopatía postoperatoria; el estado del paciente mejoró después de usar protamina para neutralizar la heparina.
Los estudios norteamericanos y europeos han demostrado que se puede lograr una coagulación sanguínea normal después de la transfusión de rescate celular si los factores de coagulación se pueden mantener en un 20-30% de los niveles normales . Estudios de cohortes retrospectivos y prospectivos, realizados en su mayoría en pacientes con trauma militar, sugirieron que la transfusión temprana de plasma fresco congelado con una proporción de plasma fresco congelado a concentrado de glóbulos rojos entre 1 : 2 y 1 : 1 reduce la mortalidad a los 30 días . Sin embargo, la evidencia para esto es de baja calidad y hay una falta de ensayos aleatorizados prospectivos .
El embarazo ectópico roto es un problema ginecológico común y los pacientes sufren shock hemorrágico debido a la pérdida de sangre. Por lo tanto, se necesitan cirugías de emergencia. La condición de estos pacientes es aguda, peligrosa y grave, y a menudo requieren terapia de transfusión. La transfusión de ICS podría usarse en el sangrado del embarazo ectópico roto, pero existe un riesgo teórico de embolia de líquido amniótico iatrogénico . En este estudio, no se observó tal evento. Clark et al. sugirió que el líquido amniótico ya está presente en la sangre materna del embarazo normal y que la cantidad de líquido amniótico en la sangre se recuperó después de la cesárea y fue menor que la de la sangre materna en sí. Morikawa et al. relató un estudio de 50 pacientes, en el que se utilizó transfusión de ICS para hemorragia después de cesárea; 27 pacientes recibieron transfusión autóloga almacenada preoperatoria al mismo tiempo. La cantidad máxima de sangre recuperada en la operación fue de 3715 ml, y todos los pacientes no presentaron reacciones adversas o complicaciones relacionadas con la transfusión debido a embolia de líquido amniótico iatrogénico. El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (en Gran Bretaña) había recomendado el uso de un filtro de depleción de leucocitos. Muchos estudios previos habían confirmado que la aplicación del filtro de depleción de leucocitos podría reducir aún más el nivel de componentes del líquido amniótico en la sangre reciclada . Sin embargo, los filtros de depleción leucocitaria podrían inducir hipotensión; por lo tanto, el pronóstico de los pacientes también puede verse afectado . Por lo tanto, los médicos deben ser especialmente cautelosos. La razón específica podría ser que la eliminación de leucocitos resultó en la disminución del nivel de citocinas y el aumento de la liberación de sustancias vasodilatadoras como la bradiquinina, etc. Una revisión de Tevet et al. sugiere fuertemente que el uso de transfusión de CI durante el período perinatal fue seguro. Sin embargo, también existe un riesgo teórico cuando el Rhesus de la madre es negativo y el del feto es positivo. En este estudio, no hubo mujeres negativas a Rhesus, lo que impidió cualquier análisis de este punto. Ralph et al. sugirió que la sangre fetal puede entrar en la madre durante el embarazo y el parto, pero que la sangre autóloga que contiene algunos glóbulos rojos fetales no tuvo un impacto adverso significativo en la madre. Cuando la sangre materna es negativa a Rhesus, las directrices del Comité Británico de Estándares en Hematología (BCSH) recomiendan que, después de la infusión de sangre autóloga, la madre reciba una inyección intramuscular de inmunoglobulina anti-D para prevenir la enfermedad hemolítica fetal .
En el presente estudio, todos los desenlaces clínicos fueron similares entre los dos grupos, incluyendo tasa de curación, ocupación en la UCI, duración de la operación, cicatrización de heridas y complicaciones. La duración de la hospitalización fue significativamente menor en el grupo de CSI, lo que sugiere que los CSI tuvieron buenos resultados clínicos. Priuli et al. informó que, en los países de África occidental donde las reservas de sangre son mínimas, la transfusión de rescate celular no produjo reacciones adversas ni complicaciones y que la recuperación postoperatoria fue buena. Selo-Ojeme y Feyi-Waboso relataron que no hubo diferencias en la ocurrencia de fiebre postoperatoria e infección de heridas postoperatorias entre la transfusión de sangre autóloga y alogénica y que la duración de la hospitalización fue más corta con ICS. Uchil informó que el uso de CI durante la cesárea disminuyó la necesidad de transfusión alogénica, sin efectos adversos .
El presente estudio no está exento de limitaciones. En el cálculo de la pérdida de sangre, el cálculo de coágulos de sangre y almohadillas de algodón se basó en una estimación empírica. La selección del abordaje quirúrgico tuvo un sesgo durante la etapa inicial del período de estudio y algunos pacientes se sometieron a múltiples procedimientos al mismo tiempo, lo que afectaría el tiempo de operación y los días de hospitalización. En la etapa temprana del período de estudio, bajo la influencia del concepto tradicional de que la infusión de plasma para pacientes agudos con pérdida de sangre grave es útil para mejorar el pronóstico, algunos médicos no hicieron cumplir estrictamente las indicaciones para la transfusión de plasma en el grupo de transfusión no autóloga, lo que resultó en transfusiones innecesarias y desperdicio de productos sanguíneos y aumentó el riesgo de transfusión alogénica. Todavía son necesarios estudios adicionales para confirmar la seguridad y eficacia de los CI en pacientes con embarazo ectópico roto y pérdida de sangre severa.
5. Conclusiones
Los CI se asociaron con buenos resultados clínicos en pacientes con ruptura de embarazo ectópico y pérdida de sangre grave. Estos resultados proporcionan alguna evidencia para el manejo de la transfusión de sangre en pacientes con embarazo ectópico y pérdida de sangre grave.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por el Fondo de Ciencia y Tecnología de Nanning, provincia de Guangxi (no. 20123240).