Resumen
Introducción. Los mucoceles de los senos paranasales son lesiones quísticas expansivas benignas que se presentan raramente en el seno esfenoide y contienen material mucoso encerrado por epitelio pseudoestratificado cilíndrico. Objetivo. Reportar un caso de mucocele sinusal esfenoide que ocurrió con dolor de cabeza y fue sometido a tratamiento quirúrgico mediante abordaje endoscópico endonasal. Informe del Caso. paciente masculino de 59 años con antecedentes de aumento de cefalea frontoorbital, bilateral, fluctuante y exoftalmos. No hubo ninguna otra anomalía clínica asociada. La tomografía computarizada (TC) y las imágenes por Resonancia Magnética (RM) confirmaron una masa expansiva de seno esfenoide, lo que sugiere mucocele. El paciente fue sometido a cirugía endoscópica endonasal con etmoidotomía posterior, esfenoidotomía grande y marsupialización de la lesión. Conclusion. Los mucoceles del seno esfenoide son una afección muy rara con presentación clínica y radiológica variable. El tratamiento quirúrgico está absolutamente indicado y el tratamiento temprano evita daños visuales que pueden ser permanentes. El abordaje endoscópico endonasal con drenaje y marsupialización del seno esfenoide, utilizando un corredor transnasal, es una modalidad de tratamiento segura y efectiva.
1. Introducción
Los mucoceles de los senos paranasales son lesiones quísticas expansivas benignas que ocurren raramente en el seno esfenoide y contienen material mucoso, encerrado por epitelio pseudoestratificado cilíndrico . El tratamiento es quirúrgico y actualmente, el método endoscópico endonasal es la modalidad de elección . Sin embargo, hay menos de 200 casos reportados y solo unos pocos tratados por abordaje endoscópico con diferentes técnicas que incluyen marsupialización o remoción de la mucosa . La falta de consenso responde a su baja frecuencia. En este artículo describimos el caso de un paciente con mucocele sinusal esfenoide (SSM) y discutimos la técnica quirúrgica.
2. Se presenta Reporte de caso
Un paciente masculino de 59 años de edad, con 2 años de historia de cefalea bilateral frontoorbital creciente y fluctuante. No hubo ninguna otra anomalía clínica asociada, pérdida de visión u obstrucción nasal. Al ingreso, no había signos de irritación meníngea. El examen clínico mostró exoftalmos bilateral. La revisión oftalmológica y la fundoscopia fueron normales. Los movimientos oculares fueron normales e indoloros, y el examen neurológico fue negativo. No tiene antecedentes de radiación o cirugía local. La rinoscopia fue negativa.
Inicialmente, se realizó una tomografía computarizada de la cabeza y los senos paranasales, que reveló una lesión grande, isodensa, bien definida, expansiva y que ocupa espacio en una ubicación de línea media, centrada en el cuerpo del hueso esfenoide y extendida a las células etmoides posteriores. La lesión estaba causando un marcado adelgazamiento de la pared ósea del seno esfenoide con áreas de erosión ósea. No había calcificaciones. La resonancia magnética muestra una lesión hiperintensa en T1 y una lesión hiperintensa en imágenes ponderadas en T2. No hubo supresión de grasa en la secuencia de agitación (Figura 1). En la vista sagital, la glándula pituitaria estaba intacta y no había invasión sellar, excluyendo el adenoma pituitario con extensión sinusal esfenoidal (Figura 2).
El paciente fue sometido a abordaje endoscópico endonasal con esfenoidotomía grande, marsupialización y etmoidectomía bilateral posterior. Durante el paso nasal se lateralizaron los cornetes inferior derecho y medio y se retiraron los cornetes superiores bilaterales. La pared anterior del seno esfenoide sobresalía hacia adelante entre el cornete medio y el tabique nasal. Para realizar una esfenoidotomía grande se extirpó el tabique posterior. Durante esta maniobra se realizó un drenaje y el mucocele estaba vacío. La esfenoidotomía mostró una pequeña masa sólida, ocupando el hueco clival que fue removido. Era muy gruesa y adherente a las paredes de la mucosa esfenoidal, cubriendo un área de erosión ósea, especialmente en la región de receso opticocarótido (Figura 3). Se extirpó completamente la mucosa sinusal esfenoidal. La pérdida de sangre fue de 150 mL y el tiempo quirúrgico fue de 110 minutos. La RMI preoperatoria muestra un gran espacio intercarótido; sin embargo, la distancia intraoperatoria entre ambas arterias carótidas fue corta (Figura 4).
El paciente fue tratado con ceftriaxona aunque el cultivo fue negativo. No hubo complicaciones quirúrgicas ni postoperatorias. La estancia en el hospital fue de 3 días. Se indicó irrigación nasal con solución salina isotónica cada 4 horas en los primeros 3 meses. Se sometió a cirugías de revisión exitosas mensualmente durante los primeros 6 meses antes de la cirugía sin sinequias nasales u otras complicaciones. Presentó una mejora completa de la imagen álgica y la tomografía computarizada postoperatoria mostró una cavidad llena de aire que reemplazó la lesión en el cuerpo esfenoide sin lesión residual de tejido blando (Figura 5). El análisis histopatológico de la muestra sólida confirma la presencia de tejido inflamatorio y calcificación.. Se sometió a un seguimiento postoperatorio de 1 año.
3. Discusión
Los mucoceles del seno esfenoide son una afección muy rara y representan solo el 1% de todos los mucoceles del seno paranasal . Se han reportado casi 200 casos de mucoceles esfenoidales o intraselares desde la primera identificación de Rouge en 1872 y la descripción de Berg en 1889 . Sin embargo, representa del 15 al 29 por ciento de todos los casos de enfermedad esfenoide aislada .
El mecanismo de desarrollo del mucocele espontáneo no está claro. Hay diferentes teorías: obstrucción del seno, desarrollo quístico de residuos epiteliales embrionarios, dilatación quística de las estructuras glandulares e incluso una forma atípica de craneofaringioma . La obstrucción puede deberse a anomalías congénitas, alergias, infecciones, traumatismos, neoplasias, radiación o intervención quirúrgica .
Pueden presentarse en un rango de edad de 8 a 83 años (el 48% tenían de 30 a 60 años) y no hay prevalencia de sexo. El intervalo entre los primeros síntomas y el diagnóstico varió de 3 días a 38 años, con un promedio de 3,7 años . Se caracterizan clínicamente por un período inicial silencioso indeterminado, seguido de un período en el que su expansión causa síntomas. Las manifestaciones clínicas dependen de la dirección de la expansión hacia estructuras adyacentes e incluyen cefalea frontoorbital (87%), amaurosis (58%), parálisis oculomotora (55%), síntomas nasales (38%) que incluyen anosmia, obstrucción nasal, hipoacusia y secreción nasal, trastornos endocrinos (3%) y panhipopituitarismo (0,8%) . Los síntomas a menudo son inespecíficos, lo que resulta en un retraso en el diagnóstico. Afortunadamente, el paciente solo presentaba dolor de cabeza y recibió tratamiento antes de que se produjeran otros síntomas, especialmente pérdida visual. Algunos autores relatan pérdida visual irreversible por mucocele esfenoidal después del tratamiento quirúrgico .
Los mucoceles pueden tener densidades variables en la TC (la mayoría de ellas hipodensas) e intensidades de señal variables en la RM, de acuerdo con su contenido de agua y proteínas, densidad y posible infección (la mayoría de ellas isointensas en las imágenes de peso T1 e hiperintensas en las de peso T2) y no muestran realce de contraste, excepto en algunos casos con encapsulación gruesa . La diferenciación de la retención de líquidos simple que se encuentra más a menudo que el mucocele se basa en el carácter expansivo del mucocele .
Los diagnósticos diferenciales incluyen adenoma primario necrótico con extensión intraselar significativa, craneofaringioma, cordoma, plasmacitoma, osteoma, osteoblastoma, carcinoma de células basales y escamosas, rinolitis, pólipos y displasia fibrosa . La RMI es esencial para el diagnóstico diferencial.
Los contenidos de los mucoceles suelen ser estériles, aunque pueden estar infectados, denominados mucopioceles. En esos casos, los gérmenes aislados con mayor frecuencia son los organismos grampositivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y estreptococos). En tales casos, la terapia antibacteriana debe basarse en los organismos con mayor probabilidad de encontrarse. En caso de contenido estéril, se recomienda un alto espectro de medicamentos antimicrobianos .
El tratamiento quirúrgico está absolutamente indicado en mucoceles . El propósito del tratamiento quirúrgico es evacuar la lesión quística, aliviar los síntomas y prevenir la recurrencia. Actualmente, el abordaje endoscópico endonasal constituye la modalidad de elección . Sin embargo, existen diferentes enfoques y filosofías. Algunos autores sugieren agrandar el ostio esfenoidal; sin embargo, consideramos que esta maniobra puede aumentar el riesgo de recurrencia. La marsupialización intranasal del mucocele fue reportada ya en 1921 por Horwath y recientemente por otros autores . Hay diferentes maneras de acceder al ostium esfenoidal: durante un abordaje transnasal, transeptal y transetmoidal. Algunos autores sugieren abordaje transeptal para mucoceles esfenoidales . Los autores de este artículo consideran que esos enfoques tienen algunas desventajas: exposición limitada que puede dificultar una esfenoidotomía completa (marsupialización) y puede dificultar una etmoidectomía posterior (en casos de extensión etmoidal como este paciente). Por el contrario, el abordaje endoscópico endonasal por vía transnasal ofrece un amplio corredor quirúrgico y permite una técnica de cuatro manos y dos cirujanos, por lo que la marsupialización del seno esfenoideo, que intenta exteriorizar totalmente la cavidad del seno esfenoideo con la extirpación suficiente de la pared anterior e inferior del seno esfenoideo, puede ser más fácil. Por otro lado, los mucoceles se desarrollan progresivamente y resultan en reabsorción e incluso erosión de las paredes óseas de los senos paranasales que pueden dificultar la extracción de la mucosa, incluso con riesgo de accidente vascular debido a la ruptura de la arteria intracavernosa o lesión del nervio óptico, especialmente durante la técnica de un cirujano. Por eso favorecimos la técnica de 2 cirujanos y 4 manos. También otros autores lo consideran la terapia de elección . Hay pocos casos similares y son menos operados por medio de cirugía mínimamente invasiva.
Moryiama et al. no notificaron recidiva durante períodos de seguimiento de 10 años en ninguno de sus 47 pacientes tratados con marsupialización. Otros autores tienen resultados similares . Sin embargo, debido a que el mucocele puede desarrollarse 15-25 años después de la cirugía inicial, es obligatorio un seguimiento postoperatorio a largo plazo .
Los mucoceles esfenoidales contienen calcificaciones inusuales dentro de su pared . En este caso observamos una lesión ocupando el receso clival y la histopatología confirma la calcificación. En el contexto de una lesión concomitante, es importante estudiarla debido al hecho de que algunos tumores y afecciones similares a tumores, como carcinoma, displasia fibrosa, osteoma y fibroma osificante, pueden estar asociados .
4. Conclusión
Los mucoceles del seno esfenoide son una condición muy rara con presentación clínica y radiológica variable. El tratamiento quirúrgico está absolutamente indicado y el tratamiento temprano evita daños visuales que pueden ser permanentes. El abordaje endoscópico endonasal con drenaje y marsupialización del seno esfenoide, utilizando un corredor transnasal, es una modalidad de tratamiento segura y efectiva.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.