El desarrollo de injertos endovasculares en la aorta descendente ha reducido significativamente el número de reparaciones quirúrgicas abiertas que se están realizando. Sin embargo, la aorta ascendente puede considerarse una de las últimas fronteras del tratamiento endovascular aórtico, y abarca la anatomía y las contraindicaciones más difíciles. Cirujanos, investigadores e innovadores están buscando cada vez más nuevos enfoques quirúrgicos y dispositivos para tratar esta área difícil. Vascular News habló con varios de los que están a la vanguardia de este campo desafiante y emocionante.
Avances y limitaciones con el tratamiento endovascular de lesiones aórticas ascendentes
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Ángeles, EE.
El uso de terapias guiadas por imágenes y la reparación endovascular del aneurisma torácico (TEVAR) se ha convertido en el estándar de atención para la mayoría de los pacientes con patologías aórticas torácicas descendentes. De hecho, muchos pacientes con aneurisma de arco aórtico distal o aneurisma aórtico toracoabdominal se tratan actualmente con endoinjertos, especialmente si se consideran candidatos quirúrgicos deficientes. Esto tiene que ver con la morbimortalidad y la recuperación prolongada asociada con la reparación abierta del arco distal y la aorta toracoabdominal.
En lo que respecta a la aorta ascendente, el TEVAR se ha utilizado con éxito empleando en su mayoría injertos de stent torácico descendente no autorizados en subgrupos de alto riesgo, como disección aórtica tipo A y volteos quirúrgicos. Además, el desbranqueo de zona 0 y los injertos de stent torácico ramificados han aumentado la experiencia general del operador. Por último, la experiencia en constante expansión del implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) y el desarrollo de nuevos catéteres y cables han ayudado a que el TEVAR ascendente sea un procedimiento más reproducible y confiable.
La práctica actual del injerto de stent ascendente tiene muchas limitaciones. Los resultados con injertos de stent sin etiqueta son menos que deseables con riesgos significativos de accidente cerebrovascular y mortalidad, mientras que la curva de aprendizaje sigue siendo pronunciada para los nuevos operadores. La insuficiencia valvular aórtica preexistente o iatrogénica es poco tolerada y actualmente no se puede tratar en la mayoría de los centros por medios percutáneos. Esto último puede ocurrir con la interacción del injerto de stent con la válvula aórtica en la aorta ascendente proximal. La coaxialidad del injerto de stent a la línea central aórtica en la unión sinotubular sigue siendo un desafío, y este es también el caso de los injertos de stent ascendentes dedicados que se hicieron para esta ubicación. Obviamente, se necesitan dispositivos y sistemas de entrega más nuevos.
Rodney White y yo solicitamos la exención de dispositivos de investigación patrocinados por médicos (PS-IDE) aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para endoinjertos ascendentes hace aproximadamente cuatro años. Si bien se han tratado 48 pacientes con patologías aórticas ascendentes, 14 de ellos han ingresado en este PS-IDE, que actualmente está en proceso de expansión a sitios adicionales. En comparación con los procedimientos no etiquetados, el PS-IDE tiene muchas ventajas: garantiza el reembolso de procedimientos/dispositivos, tiene ramificaciones legales significativas en caso de una demanda por negligencia, y puede ayudar con la aprobación normativa futura de la indicación ascendente, ya que los resultados del PS-IDE son seguidos de cerca por la FDA.
El futuro de esta tecnología es muy emocionante y tiene implicaciones significativas para el tratamiento futuro de las patologías aórticas ascendentes, que comprenden el 60-70% de las patologías aórticas. La adición de TAVI al TEVAR ascendente permite al especialista en aorta tratar un número significativo de pacientes con patologías aórticas valvulares (estenosis, regurgitación o lesiones mixtas) y aórticas ascendentes, como la disección aórtica tipo A con regurgitación aórtica. La Figura 1 es un ejemplo de un procedimiento de «Endo-Trigo», un nombre tomado de una operación quirúrgica cardíaca en la que la válvula aórtica y la aorta ascendente se reemplazan por medios convencionales a corazón abierto, dejando intactos los senos paranasales nativos de Valsalva y las coronarias. Este paciente desarrolló una disección de tipo A después de un TAVI y fue tratado con el stent Valiant PS-IDE (Medtronic). Otros avances de la tecnología permitirán un procedimiento «Endo-Bentall», un nombre tomado de otra cirugía cardíaca, donde la válvula aórtica, la raíz aórtica y la aorta ascendente se reemplazan por medios convencionales de corazón abierto. Si bien todavía estamos lejos de esta iteración, muchos especialistas en aorta creen que esto será factible dentro de la próxima década.
Promesas y limitaciones actuales de los endoinjertos aórticos ascendentes
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Alemania
La aorta ascendente es una de las últimas fronteras del tratamiento endovascular aórtico. Todavía hay un número considerable de contraindicaciones, como incompetencia de la válvula aórtica, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad coronaria en etapa terminal que requiere un procedimiento de injerto de derivación de arteria coronaria, que prohíbe un abordaje endovascular seguro.
El despliegue de un stent ascendente requiere una infraestructura y logística idénticas, como la reparación de una válvula aórtica transfemoral, como la ecografía transesofágica y las manipulaciones de catéteres transvalvulares.
Una zona de aterrizaje distal es, en la mayoría de los casos, el factor más esencial para el endoinjerto aórtico ascendente exitoso. Los pacientes ideales son aquellos que se han sometido a una reparación protésica aórtica ascendente quirúrgica previa. Aquí encontramos una zona de aterrizaje cilíndrica que permite el despliegue seguro de un injerto de stent. Los aneurismas verdaderos con un segmento aórtico supracoronario cónico invertido siguen siendo el verdadero desafío para cualquier solución endovascular y, por lo tanto, en la mayoría de los casos, deben operarse. El acceso puede ser problemático, en particular en los casos en que no es posible una dirección segura una vez que se pasa la válvula aórtica con la punta del injerto de stent debido a las torceduras de la aorta descendente. Para evitar torceduras del injerto de stent, en algunos de estos casos se debe considerar un abordaje transapical o un acceso transcarotídeo, lo que permite un abordaje más directo con un menor riesgo de comprometer la función del injerto por mal despliegue.
El diámetro y la longitud adecuados del injerto de stent pueden ser un problema, ya que solo hay unos pocos injertos de stent ascendentes dedicados disponibles en la actualidad. Muchos injertos de stent torácico estándar son demasiado largos, teniendo en cuenta que, en la mayoría de los casos, la distancia desde la unión sinutubular hasta el origen de la arteria innominada no supera los 8-9 cm.
Los casos sencillos suelen ser aquellos con trombo adherente a la pared embolizadora, pseudoaneurismas o úlceras penetrantes. Aquí, solo se necesita cubrir un segmento corto de la aorta ascendente. En muchos de estos casos, se puede usar un manguito torácico, ya sea como un procedimiento independiente o en combinación con un dispositivo de oclusión.
Las disecciones de tipo A más localizadas, que excluyen la unión sinutubular y las arterias coronarias, así como la válvula aórtica, se pueden tratar con un injerto de stent ascendente dedicado. Si es necesario, todo el arco puede cubrirse con injertos de chimenea o dispositivos ramificados o fenestrados listos para usar. Los stents metálicos desnudos que modulan el flujo pueden ser otra opción fácil de implementar, aunque en todos estos casos no se han tratado cohortes más grandes de pacientes con seguimiento a mediano plazo hasta el momento. El tratamiento endovascular de las disecciones de tipo A se puede ofrecer al paciente de alto riesgo, ya sea como un procedimiento de puente o como una solución definitiva.
La mayoría de los aneurismas aórticos ascendentes verdaderos grandes aún deben excluirse de cualquier abordaje endovascular. A menos que en el futuro tengamos los medios técnicos para realizar un procedimiento de Bentall endovascular total, los aneurismas ascendentes, debido a la falta de una zona de aterrizaje distal, aún requerirán principalmente una operación con bypass cardiopulmonar e hipotermia profunda. La fijación activa de un injerto de stent con un endoestapler puede ser una opción que vale la pena seguir.
Alternativamente, se puede moldear una zona de aterrizaje supraórtica mediante un procedimiento de envoltura quirúrgica en aneurismas de menos de 6 cm de diámetro. A través de una miniesternotomía, se expone la aorta ascendente. Después de la disección circunferencial de la aorta ascendente, se realiza un procedimiento de envoltura preferentemente con una malla de polipropileno o un injerto de Dacron. Esto permite la creación de una zona de aterrizaje supracoronaria distal suficientemente larga. Esta técnica se puede utilizar para crear una zona de aterrizaje suficientemente larga para un injerto ascendente o en casos de reparación total del arco endovascular. Aunque se realiza solo a través de una mini esternotomía y como un procedimiento sin bomba, sigue siendo, aunque menos invasiva, una técnica quirúrgica híbrida.
En un futuro próximo se mostrará si técnicas alternativas, como la colocación de un stent en los struts de una válvula aórtica protésica implantada a través de un acceso transfemoral, ampliarán la indicación para una reparación aórtica ascendente endovascular.
Ensayo de viabilidad temprana para el injerto ramificado torácico de Gore en el tratamiento de disección tipo A
Michael J Reardon y Jean Bismuth, Corazón DeBakey Metodista de Houston & Centro Vascular, Houston, EE.
La introducción del injerto de stent como alternativa a la cirugía abierta en el tratamiento de la enfermedad aórtica ha cambiado gran parte de lo que antes eran procedimientos quirúrgicos abiertos grandes a procedimientos de injerto de stent menos invasivos. La aorta ascendente, debido a su desafiante anatomía y fisiología, representa el pináculo de este proceso. La disección de tipo A sigue siendo una enfermedad de mortalidad muy alta sin tratamiento, y ese tratamiento ha seguido siendo una reparación quirúrgica abierta que requiere un bypass cardiopulmonar con diversos grados de hipotermia y parada circulatoria. La reparación quirúrgica abierta puede salvar vidas, pero aún conlleva una morbilidad y mortalidad apreciables. La cirugía para la disección de tipo A suele ser urgente o urgente, es técnicamente exigente y requiere un alto nivel de quirófano, anestesia y apoyo de cuidados intensivos que muchas instituciones no tienen. Además, no curamos la disección, sino que tratamos la porción en la aorta ascendente que es una amenaza inmediata para la vida y la convertimos en una disección de tipo B que requiere tratamiento médico y seguimiento. Un enfoque menos invasivo para la disección de tipo A sería una adición bienvenida a nuestro arsenal de tratamiento.
El estudio de viabilidad inicial para la evaluación de la endoprótesis de rama torácica de Gore TAG (Gore) en el tratamiento de la disección aórtica DeBakey tipo I/II es un ensayo clínico patrocinado por la industria que está a cargo de Gore. La vía de estudio de viabilidad temprana es una adición regulatoria reciente de la FDA para permitir la evaluación clínica temprana de dispositivos para proporcionar pruebas de principios y datos iniciales de seguridad clínica.
Este estudio está actualmente aprobado para el reclutamiento de hasta 10 pacientes de disección elegibles. Los primeros resultados son alentadores, mostrando una buena capacidad para cubrir el desgarro y ocluir el falso lumen en la aorta ascendente. En esta etapa de viabilidad se están elaborando las mejores prácticas de selección de pacientes y procedimientos adecuados. Los desafíos técnicos del uso de injertos diseñados para otras partes de la aorta torácica se están abordando con injertos diseñados específicamente para la aorta ascendente y esperamos tenerlos en uso para el ensayo de exención de dispositivos de investigación.
El investigador principal nacional es Michael J Reardon, del Centro Vascular Metodista DeBakey Heart de Houston & que trabaja con Jean Bismuth. Hay tres sitios clínicos que se inscriben activamente: El Centro Vascular DeBakey Heart & Metodista de Houston, Baylor / St Lukes / CHI y el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston. Se planea y está en marcha la ampliación del estudio a otros tres sitios.
Progreso actual y futuro de los endoinjertos aórticos ascendentes
Carlos Donayre, University of California—Irvine, Orange, USA
El éxito del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) continúa fomentando la aplicación de endoinjertos para tratar patologías aórticas ascendentes. Como resultado, se están desplegando endoinjertos diseñados para tratar la aorta abdominal, como extensiones de manguito, en la aorta ascendente. Debido a la corta longitud de las vainas de parto, diseñadas para albergar tales endoinjertos, el despliegue desde el acceso femoral no siempre es posible. Por lo tanto, se ha utilizado la arteria carótida derecha y el acceso transapical para el despliegue no autorizado de extensiones de endoinjerto aórtico. Los resultados a medio plazo han documentado el remodelado de la aorta ascendente enferma y, en casos de disecciones de tipo A, el agrandamiento de la luz verdadera y la trombosis y la regresión de la luz falsa.
En pacientes de alto riesgo con mortalidad operatoria en el rango del 6-10%, también se han aplicado técnicas híbridas que utilizan técnicas de desbramamiento creativo abierto seguidas de la implantación de endoinjertos torácicos justo por encima del origen de las arterias coronarias. Sin embargo, las complicaciones siguen siendo significativas, principalmente accidentes cerebrovasculares debido a manipulaciones relacionadas con el catéter y mayor incidencia de disección retrógrada tipo A después del despliegue del endoinjerto en la zona 0. En los pacientes que no pueden tolerar un abordaje híbrido o cuando se requiere tratamiento de emergencia, los endoinjertos torácicos se despliegan con injertos paralelos más pequeños (procedimientos de chimenea) para mantener la perfusión de los vasos aórticos y del arco. Esto ha dado lugar a endoleaks de tipo Ia persistentes, torceduras de dispositivos, oclusión y preocupaciones sobre una zona de sellado comprometida.
Se han desarrollado endoinjertos ramificados diseñados específicamente para tratar la aorta ascendente y el arco aórtico, pero se están utilizando principalmente en Europa y Japón. A diferencia de los endoinjertos de rama diseñados para la aorta abdominal, el cuerpo principal con grandes aberturas y túneles internos generalmente se despliega primero. Esto es seguido por la canulación de los recipientes objetivo y el despliegue de un endoinjerto de puente que sella en el túnel interno. Se requiere una alineación adecuada del cuerpo principal para evitar la cobertura de los vasos del arco con un flujo sanguíneo comprometido y un derrame cerebral resultantes. El endoinjerto Relé NBS plus (Bolton Medical) se basa en un diseño de stent proximal cubierto y un cuerpo principal autoalineable para minimizar las dificultades de canulación y las posibles disecciones retrógradas debido al despliegue de la zona 0. El endoinjerto de arco Nexus y aorta ascendente diseñado por Mario Lachat tiene un cuerpo principal con una sola rama que se despliega en el innominado con una técnica de alambre pasante para permitir una orientación, posicionamiento y fijación anatómica adecuadas. También se puede agregar un endoinjerto más proximal para lograr una zona de sellado y fijación más larga.
La curvatura del arco aórtico y la tortuosidad combinadas con la pulsación aórtica constante son desafíos formidables para lograr el éxito inicial y a largo plazo. Deben seguirse zonas de sellado más largas en la aorta proximal para permitir la regresión de las patologías aórticas. Se espera la llegada de endoinjertos ramificados a los EE.UU. a finales de este año y permitirá una evaluación adicional de esta terapia.