Resumen
Se sabe que la carbamazepina produce el efecto secundario de euforia. Como tal, se presta a ser una droga de abuso, particularmente en la población adolescente. Este estudio retrospectivo evaluó el abuso de carbamazepina, el curso de tratamiento y la morbilidad asociada en adolescentes chinos. La dosis media de carbamazepina que dio lugar a una sobredosis fue de 2.000 mg (800-5.000). Los pacientes procedían en gran medida de zonas marginales urbanas y rurales (76,47%, 52).94%) con un rendimiento escolar dentro del último intervalo de 1/3 y (52,94%) sin supervisión de los padres. el 35,29% experimentó una sensación obvia de euforia. Todos los pacientes presentaron síntomas del sistema nervioso, 6 (35,29%) casos desarrollaron coma (SGC < 8) y 5 (29,41%) casos experimentaron convulsiones. Cuatro casos fueron tratados con hemodiálisis. La tasa de incidencia en pacientes jóvenes con uso repetido de carbamazepina y sin la supervisión de los padres fue superior a la de los usuarios primerizos (5/7 frente a 4/10), pero la diferencia no fue significativa. La dosis tóxica de los usuarios repetidores fue de 3.428 ± 1.035 mg, significativamente mayor que la de 1.470 ± 646 mg en los usuarios primerizos (). La carbamazepina puede producir una sensación de euforia, que es más probable que conduzca a su abuso y sobredosis en adolescentes. Para prevenir el abuso y la sobredosis de carbamazepina, será fundamental educar a los adolescentes en riesgo y prevenir las enfermedades asociadas en el futuro.
1. Introducción
La carbamazepina se usa a menudo para el tratamiento de trastornos convulsivos y dolor neuropático . Se utiliza fuera de etiqueta como tratamiento de segunda línea para el trastorno bipolar y en combinación con un antipsicótico cuando el tratamiento con un antipsicótico convencional solo ha fracasado . La carbamazepina, como medicamento tricíclico, puede producir una sensación de euforia. Esto se observa generalmente como un efecto secundario del uso a largo plazo, como se ve en informes individuales . Sin embargo, los expertos han señalado cuidadosamente en algunos informes de casos que su potencial de abuso puede ser provocado por el efecto eufórico de la droga .
El consumo de sustancias en adolescentes es un importante problema de salud pública. Investigaciones anteriores han identificado la adolescencia como el período máximo para el inicio del consumo de sustancias, una epidemia que imparte grandes cargas para la salud en este grupo de edad. El consumo de sustancias a menudo progresa a abuso, y en los adolescentes esto puede involucrar tabaco, alcohol y/o drogas ilícitas (por ejemplo, cannabis, estimulantes de tipo anfetamínico, cocaína, opioides y nuevas sustancias psicoactivas o los llamados máximos legales). Es bien aceptado que el abuso del tabaco y el alcohol ocurre en todos los continentes y países en diversos grados. Si bien el uso indebido de drogas se informa con frecuencia en los países de Sudáfrica, América y Europa septentrional, hay pocos informes en otras zonas del mundo , tal vez debido a la falta de datos o de estudios pertinentes.
El consumo de sustancias en adolescentes chinos es raramente notificado. Además, se sabe poco sobre el uso de carbamazepina en adolescentes que han progresado a abuso y/o sobredosis. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue caracterizar los patrones de uso de carbamazepina y las morbilidades resultantes en una población de adolescentes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Shengjing de la Universidad Médica de China. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio de este tipo sobre el abuso y la sobredosis de carbamazepina. Analizamos y resumimos los datos sociales junto con el manejo clínico de estos pacientes y deseábamos que este estudio pudiera atraer las preocupaciones sobre el abuso de carbamazepina de todos los círculos sociales y proporcionar algo de ayuda para el tratamiento clínico de pacientes con intoxicación por carbamazepina.
1.1. Pacientes
Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes adolescentes disponibles ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos con sobredosis de carbamazepina entre enero de 2015 y julio de 2016 en el Hospital Shengjing, Universidad Médica de China. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Shengjing de la Universidad Médica de China (2016PS288K). Los datos clínicos se recopilaron de manera que se mantuviera la privacidad del paciente; los registros y la información de los pacientes se anonimizaron y desidentificaron antes del análisis.
Los criterios diagnósticos de toxicidad incluyeron (1) antecedentes de uso de carbamazepina; (2) concentración de carbamazepina en sangre venosa ≥ 12 µg/ml comprobada después del ingreso; (3) hallazgos clínicos de cambio de conciencia, estado mental alterado o trastornos del movimiento de las extremidades; y/o (4) depresión respiratoria. No hubo criterios de exclusión.
2. Métodos
Nos aseguramos de que nuestros informes manuscritos se ajusten a las directrices estroboscópicas para la presentación de informes de este estudio observacional.
La concentración de carbamazepina en sangre se probó utilizando el sistema TDxFLx (Abbott, EE. En las dos horas siguientes al ingreso hospitalario, se recogieron dos ml de sangre venosa de cada paciente. La prueba se completó dentro de las dos horas posteriores a la separación del suero.
Se utilizó un formulario de recolección de datos para obtener información de los tutores legales de los pacientes, incluidos los antecedentes de nacimiento, los antecedentes de crecimiento y desarrollo personal, el estado civil y económico de los padres, el estado de tutor, la ubicación de la escuela, el rendimiento escolar y los antecedentes de medicamentos de los pacientes. Se preguntó a los pacientes sobre el motivo del uso de carbamazepina, los sentimientos después del uso de la droga y el estado de la medicación de compañeros de vecindario de edad similar. Otros datos clínicos fueron recogidos por el personal médico.
Se estableció una base de datos utilizando el software Excel (2007) con doble entrada de los siguientes datos clínicos: edad, sexo, domicilio, curso de la enfermedad, estado de tutor, historial de uso de sustancias, medicación concomitante, concentración de fármacos en sangre, pruebas de laboratorio principales, curso del tratamiento y pronóstico.
2.1. Análisis estadístico
El análisis de los datos se realizó con el software SPSS 13.0. Las variables discretas se expresaron como recuentos (porcentajes), y las variables continuas se expresaron como medias ± desviación estándar (DE). Las diferencias en las características demográficas y clínicas de los grupos de pacientes se evaluaron mediante el test de chi-cuadrado para las variables categóricas. Las variables continuas fueron analizadas por medio de la prueba de Estudiante; se consideraron estadísticamente significativas.
3. Resultados
3.1. Demografía
La Tabla 1 muestra las características descriptivas del estudio. Los pacientes (ver Tabla suplementaria S1) tenían edades comprendidas entre los 12 y los 14 años, siendo la mayoría de los individuos del sexo femenino (58,82%) y de zonas marginales urbanas y rurales (82,35%). Todos los pacientes eran estudiantes de los grados 6-7, con 52.94% () con rendimiento escolar en el percentil 33 o menos. En total, el 52,94% () de los pacientes no fueron supervisados por sus padres durante más de un año. De ellos, cinco vivían con sus abuelos debido a que sus padres estaban divorciados () o trabajaban en zonas extranjeras (). Además, la falta de supervisión de los padres se debió a la inscripción en un internado () y hubo un caso en el que el padre del paciente fue encarcelado y su madre se perdió.
3.2. Consumo de sustancias
Todos los pacientes ingresaron en el hospital por sobredosis de carbamazepina. La dosis media ingerida fue de 2.000 mg (rango 800-5.000 mg) con una dosis de fármaco ≤ 1.500 mg en 4 casos. El nivel más bajo de carbamazepina en sangre detectado en las seis horas siguientes a la admisión fue de 15,34 µg/ml. La mayoría de los pacientes (70,59%) tenían niveles sanguíneos de carbamazepina superiores a 20 µg/ml (límite superior monitoreado en nuestro hospital). Los 17 casos se trataron con un lavado gástrico completo dentro de las 1,5 horas posteriores a la ingestión de carbamazepina. Las razones autoinformadas para el uso de carbamazepina incluyeron ser una» cosa genial » asociada con la lealtad personal (41.18%), una cosa divertida (23.53%), una sensación de euforia tras el uso repetido (23,53%) y falta de deseo de asistir a la escuela (11,76%). De todos los pacientes, el 41,18% utilizó el medicamento dos o más veces. Con respecto a otros factores de importancia, el 35,29% experimentó una sensación consciente de euforia, el 11,76% usó metadona, el 11,76% bebió coca cola, el 5,88% tenía antecedentes de abuso de alcohol y el 5,88% () usó metadona y bebió coca cola. Todos los pacientes tenían un promedio de 4 compañeros de clase (rango 2-10 compañeros de clase) con abuso de carbamazepina (dosis: 200-1.500 mg).
3.3. Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de sobredosis de carbamazepina se produjeron horas después de la ingestión. La mediana de tiempo de ingreso hospitalario por sobredosis fue de 6 horas (intervalo de 2 a 24 horas) tras la ingestión de carbamazepina. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron mareos y cefalea (100%), desequilibrio (88,24%), vómitos (76,47%), síncope (76,47%) y trastornos conscientes (64,71%). Los once pacientes que presentaron alteraciones conscientes se sometieron a un examen de resonancia magnética. Se encontró que cinco de estos pacientes tenían edema de sustancia blanca y los casos restantes no fueron notables. Menos frecuentes secuelas señaló como resultado de la carbamazepina sobredosis incluyen Glasgow Coma score (GCS) < 8 (35.29%), neumonía por aspiración (35.29%), convulsiones (29.41%), estado de coma y abrasión de la piel (23.53%), y coma y convulsiones (11.76%). Se produjo hipopnea paroxística durante el coma en cuatro casos (23,53%), pero no hubo casos de insuficiencia respiratoria. Se observó fiebre en el 23,53% de los pacientes, así como incontinencia urinaria y fecal en el 17,65% de los pacientes. Además, 35.el 29% presentaba arritmias leves (bradicardia sinusal (), taquicardia sinusal () y contracciones ventriculares prematuras múltiples ()), pero sin disfunción circulatoria. A la hora de ingreso, el 64,71% presentó leucocitosis > 10 × 109 / L con elevación dominante de neutrófilos. Se observó un aumento de la glucemia > 7 mmol/L en el 35,29% () de la población de pacientes. Cuatro pacientes (23,53%) experimentaron hipopotasemia leve y uno (5,88%) experimentó hiponatremia leve. No se encontraron alteraciones patológicas en los niveles sanguíneos de proteína C reactiva, procalcitonina, hemoglobina, plaquetas, creatinina y aminotransferasas en ningún paciente.
3.4. Tratamiento y pronóstico
Los 17 pacientes fueron tratados con lavado gástrico completo dentro de las seis horas posteriores al ingreso. De los nueve pacientes con coma (CCG < 8) o convulsiones, cuatro fueron tratados con 2-3 ciclos de hemodiálisis. Los cinco casos restantes no recibieron ese tratamiento por razones personales. No se observaron diferencias significativas en la duración del coma, el número de convulsiones, la duración de la estancia o el pronóstico en los pacientes tratados con hemodiálisis en comparación con los que no se sometieron a hemodiálisis. Otros tratamientos incluyeron catarsis, reemplazo de líquidos y diuresis. Todos los pacientes fueron dados de alta con recuperación completa.
3.5. Patrones de uso de carbamazepina
Como se muestra en la Tabla 1, los pacientes se dividieron en dos grupos: usuarios primerizos de carbamazepina y usuarios repetidores de carbamazepina; sus factores demográficos y evolución clínica se evaluaron dentro de cada grupo. No hubo diferencia significativa entre estos dos grupos con respecto al género, el rendimiento escolar en el percentil 33 o menos, la medicación concomitante, la sensación de euforia, la CCG < 8 o la convulsión. Se observó un abuso más frecuente de carbamazepina en pacientes sin supervisión de los padres durante más de un año (). En el momento de la sobredosis, los usuarios repetidos de carbamazepina tenían dosis tóxicas más altas que los usuarios primerizos de carbamazepina, y esta diferencia fue significativa (). No hubo diferencia significativa en el tiempo hasta la admisión entre los dos grupos.
4. Discusión
En China, el consumo de sustancias en adolescentes se notifica con frecuencia y, de manera similar a la mayoría de los países, la mayoría de estos informes se centran en el tabaco y el alcohol . El abuso de alcohol es marcadamente elevado en los niños chinos abandonados, ya que estos niños carecen de tutela parental y, en última instancia, corren el riesgo de comportamientos adversos y suicidio . A diferencia de los niños abandonados, la mayoría de los adolescentes chinos que viven en zonas urbanas son el único hijo de sus familias y, debido a la estricta gestión familiar, con poca frecuencia se involucran en el abuso de sustancias. Debido a factores económicos, los adolescentes que residen en zonas rurales tienen menos probabilidades de experimentar el uso indebido de drogas en comparación con los que residen en zonas urbanas. En la actualidad, hay una escasez de literatura específica sobre el abuso y la adicción a la carbamazepina. En este estudio, la mayoría de los pacientes con abuso de carbamazepina provenían de áreas marginales urbanas y rurales y carecían de supervisión de los padres, lo que permitió el acceso y el abuso de drogas. La carbamazepina es un medicamento recetado al que los adolescentes no deben acceder fácilmente. Sin embargo, en algunas áreas se puede comprar cómodamente en farmacias sin certificación o limitación de la cantidad comprada. Es evidente que una gestión tan flexible abre la puerta al potencial de consumo y abuso de sustancias.
Junto con otros datos nacionales sobre el comportamiento de adolescentes y adolescentes, la vigilancia a través de centros de toxicología puede recoger tendencias en el comportamiento de riesgo. Con más de 5,000 informes anuales a los centros de toxicología sobre exposiciones intencionales en la propiedad escolar, el personal escolar, los padres y los tutores deben estar al tanto de las sustancias farmacéuticas y no farmacéuticas utilizadas para el abuso, el mal uso o el suicidio . Este estudio describe la demografía y los patrones de consumo de adolescentes ingresados por sobredosis de carbamazepina. Es importante destacar que ninguno de los pacientes de este estudio tenía antecedentes de ideación suicida. Una intoxicación con carbamazepina con intento de suicidio es un problema clínico relativamente común en adultos, que podría conducir a la muerte . La tasa de mortalidad debida a la toxicidad por carbamazepina es de alrededor del 13% . De hecho, todos los niños en este estudio mostraron una actitud activa hacia la vida: su uso de sustancias se atribuyó a una atención inadecuada o inmadurez psicológica sin un reconocimiento completo de la toxicidad y los efectos secundarios de los medicamentos, como lo demuestran las razones autoinformadas para el uso de carbamazepina. Las razones para el uso de carbamazepina fueron no gustar de asistir a la escuela en dos pacientes y sentir que el aprendizaje era aburrido o un rendimiento escolar deficiente en 13 pacientes. Por lo tanto, se necesitaba más atención por parte de las escuelas, los tutores y la sociedad para ayudarlos a comprender y disfrutar el aprendizaje, de modo que tuvieran una vida escolar productiva. El estudio mostró que cuando los niños tienen una sensación de euforia después de una dosis, es más probable que tomen dosis múltiples. Según los datos de este estudio de usuarios primerizos, la tasa de incidencia de euforia fue relativamente baja. Sin embargo, el uso concomitante de metadona o coca cola podría solaparse con el efecto de excitación central de la carbamazepina, facilitando así la producción de una sensación de euforia .
Los niños de 12 o 13 años de edad están en una etapa rápida de desarrollo cognitivo y no pueden juzgar con precisión los fenómenos sociales; se sabe que tienen una fuerte curiosidad y una necesidad urgente de ser aceptados por la sociedad. En este marco, se comprende su tendencia al consumo de sustancias para alcanzar la felicidad o para hacer más amigos. En otros estudios sobre abuso de drogas y sobredosis en adolescentes, la tutela de los padres desempeñó un papel crucial en la restricción del comportamiento, la educación cognitiva y la salud psicológica . De los usuarios repetidos en el presente estudio (), cinco carecían de tutela parental por más de un año. Sin lugar a dudas, esta falta de tutela era perjudicial para su salud psicológica y el reconocimiento de los peligros de las drogas, hasta el punto de que creían que esa libertad de acción dañina podría proporcionarles una sensación de seguridad. Nuestro análisis mostró que el porcentaje de niños sin tutela parental era mucho más alto que los datos demográficos en las áreas locales. Además, el bajo rendimiento escolar era más sobresaliente en este grupo de edad, y la mayoría de los niños tenían un rendimiento escolar de nivel medio a bajo. Esto pone en tela de juicio si el abandono de la educación por parte de los padres contribuye a la aparición de trastornos mentales o a una baja conciencia de los peligros en los niños.
En este estudio, los pacientes generalmente presentaron manifestaciones clínicas aparentes dentro de una o dos horas después de la ingestión, y luego fueron enviados rápidamente al hospital por sus compañeros de clase o maestros que tenían una conciencia cautelosa después de encontrar los síntomas de la toxicidad. A diferencia de la intoxicación suicida o accidental, la manifestación clínica principal de los pacientes fueron los síntomas del sistema nervioso después de un lavado gástrico oportuno y otro tratamiento efectivo. Se observó depresión respiratoria en un solo paciente en el que no se requería respiración asistida por ventilación mecánica. Las arritmias fueron frecuentes y no malignas; no se observaron arritmias graves ni trastornos circulatorios. Seis casos fueron diagnosticados como neumonitis por aspiración. De ellos, dos casos presentaron fiebre significativa y tos productiva de esputo. Los cuatro casos restantes presentaban crepitaciones en los pulmones y cambios inflamatorios en las imágenes torácicas. Por lo tanto, la neumonitis por aspiración no se pudo distinguir del edema pulmonar causado por la toxicidad de la carbamazepina, como se notificó . La toxicidad crónica por carbamazepina se observa por la disminución de los leucocitos circulantes, mientras que la toxicidad aguda está relacionada con un marcado aumento de leucocitos . Sin embargo, no está claro si la reacción al estrés u otros mecanismos están involucrados. En el presente estudio, ningún paciente presentó niveles patológicos de enzimas hepáticas, enzimas miocárdicas o creatinina sérica, que también difieren de las manifestaciones clínicas de toxicidad en un estudio de 33 pacientes epilépticos .
En este estudio se observó abuso de dosis altas de carbamazepina (hasta 5.000 mg), pero no hubo muertes. En seres humanos, la dosis letal de carbamazepina aún no está clarificada. Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, se han notificado cuatro casos de muerte inducida por sobredosis de carbamazepina. Dos casos fueron con adultos a una dosis de 3.2 g (una mujer de 24 años de edad murió de un paro cardíaco y un hombre de 24 años de edad murió de neumonía y encefalopatía hipóxica) y dos casos fueron con niños de 4 g (una niña de 14 años de edad murió de un paro cardíaco) y 1,6 g (una niña de 3 años de edad murió de neumonía por aspiración). El resultado de la ausencia de muerte en nuestro estudio podría deberse a que la toxicidad se encontró de manera oportuna, y todos los pacientes fueron tratados con un lavado gástrico completo activo y otras medidas para promover la excreción de tóxicos dentro de las seis horas posteriores a la ingestión de medicamentos. En cuanto al tratamiento de purificación de sangre, se utilizó plasmaféresis o hemodiálisis en los relatos de casos. En este estudio, cuatro pacientes fueron tratados con plasmaféresis por coma grave o convulsiones, pero cinco pacientes rechazaron el tratamiento de purificación de sangre por razones personales. Clínicamente, no hubo diferencias significativas en el tiempo total de tratamiento y el pronóstico entre estos dos grupos. Por lo tanto, es necesario estudiar más a fondo si es necesaria la purificación de la sangre en caso de sobredosis de carbamazepina.
Nuestro estudio es el primer reporte de abuso y adicción a la carbamazepina en adolescentes chinos. El abuso de carbamazepina en adolescentes chinos mayores de 14 años es desconocido aún, ya que en China, los pacientes mayores de 14 años necesitan buscar atención médica en los departamentos de adultos. El mecanismo del uso indebido de carbamazepina debe abordarse más a fondo, ya que se trata de una limitación del presente estudio. Además, se deben investigar a fondo los factores sociales, mentales, educativos y eufóricos pertinentes. Además, también se necesita un estudio epidemiológico del abuso de carbamazepina en adolescentes. Sin embargo, en vista del abuso de carbamazepina, la adicción y la sobredosis, las respuestas al uso de sustancias en adolescentes diferirán sustancialmente según su edad, etapa de vida, nivel de uso de sustancias y su contexto socioambiental. Al pensar en las respuestas al consumo de sustancias en adolescentes, primero se deben tener en cuenta las diferencias con la población adulta que experimentan los adolescentes durante este período de rápido crecimiento y desarrollo. Estos incluyen el rápido desarrollo fisiológico durante la pubertad, que puede afectar el razonamiento cognitivo, la regulación emocional y la toma de riesgos . Para abordar este problema se requiere un mayor compromiso social, una tutela razonable de los padres, una educación adecuada de las escuelas y la defensa de los pediatras. Por supuesto, la identificación y la capacidad de atención médica de la toxicidad resultante del uso de sustancias son la garantía más fundamental para la seguridad de la vida de los niños afectados.
5. Conclusión
La carbamazepina puede producir una sensación de euforia, que es más probable que conduzca a su abuso y toxicidad en adolescentes que viven en áreas marginales urbanas y rurales, tienen un bajo rendimiento escolar y no son supervisados por los padres. La principal manifestación de la toxicidad por carbamazepina son los síntomas del sistema nervioso, y el pronóstico es bueno después del tratamiento activo basado en la detección oportuna. Se sugiere fortalecer el manejo de drogas y agregar educación relevante para los adolescentes. De hecho, los pediatras y el gobierno asumirán mayores responsabilidades en la propaganda y la educación sobre el daño de la carbamazepina y otras drogas a la salud infantil y la prevención del uso de sustancias en los niños . En China, hay un largo camino para este trabajo: en la actualidad, los pediatras carecen de recursos para dedicarse a los estudios demográficos y a las encuestas epidemiológicas de gran tamaño, y no se dispone de canales suficientemente eficaces para dar a conocer los daños y la gravedad del consumo de sustancias a nivel profesional.
Disponibilidad de datos
La mayoría de los datos brutos de este estudio se han mostrado en la Tabla 1; algunos de ellos estaban ocultos debido a la política de privacidad. Si alguien necesita toda la base de datos, podría tener acceso a ella a través del correo electrónico del Dr. Wei Xu: [email protected]. Pero la mayoría de los datos están en chino.
Aprobación ética
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Shengjing de la Universidad Médica de China (2016PS288K). Los datos clínicos se recopilaron de manera que se mantuviera la privacidad del paciente; los registros de los pacientes y la información son anónimos y no identificativos) antes del análisis. Todos los resultados de laboratorio se recogieron en función de las necesidades clínicas.
Consentimiento
Todos los tutores legales de los pacientes que participaron en este estudio firmaron el consentimiento informado en papel para niños o adolescentes (18 años).
Divulgación
Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recolección y análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del manuscrito.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Contribuciones de los autores
Wei Xu y Chun-Feng Liu han hecho contribuciones sustanciales a la concepción; Wei Xu diseñó y escribió el manuscrito; Yu-Lin Chen, Ying Zhao, Li-Jie Wang y Jiu-Jun Li recopilaron los datos; Li-Jie Wang y Jiu-Jun Li discutieron y revisaron el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Agradecimientos
La Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (NSFC, 81771621, 81270726 y 81372039) apoyó este trabajo. La Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia de Liaoning (núm. 20170541023) también apoyó este trabajo. Los autores agradecen al Dr. Ni Yang, Yujing Tong, Jian Rong y Liang Pei, ya que habían hecho mucho trabajo en el manejo de todos estos pacientes y proporcionaron registros médicos detallados.
Materiales suplementarios
Suplementos Tabla 1: principales características de los 17 pacientes. (Materiales complementarios)