Timothy C. Hain, MD * Página modificada por última vez: 29 de agosto de 2020
También vea: brainfog * causas psicológicas de mareos * PPPD
Los problemas psicológicos están relacionados con el vértigo de una manera compleja. Ambos pueden ser tanto una causa como una consecuencia del mareo (Staab y Ruckenstein, 2003).
No estamos hablando de vértigo crónico As Como señaló Clark (2001), «El paciente con mareos crónicos nunca debe ser etiquetado con mareos psicogénicos. Crónico no significa psicogénico. Crónica significa que la atención médica no ha tenido éxito».
Anomalías psicológicas en pacientes mareados
Las anomalías psicológicas son comunes en la población general, incluso más comunes en aquellos que están enfermos, y ciertamente también son comunes en individuos con vértigo. Muchos estudios sugieren que alrededor del 50% de las personas que acuden a las clínicas por mareos tienen trastornos psicológicos, principalmente ansiedad. Los estudios de pacientes con mareos también sugieren que tienen principalmente ansiedad reactiva y depresión (Savastano et al, 2007). Una revisión de la prevalencia del pánico fue publicada por Simon y otros (1998). Documentan una prevalencia que varía del 3 al 41%, en una clínica especializada en mareos. De esta tabla, nuestra experiencia coincide mejor con los hallazgos de Clark et al (20%).
Se debe tener en cuenta que las pruebas psicológicas (a diferencia de las imágenes por resonancia magnética, o incluso los exámenes clínicos realizados por neurólogos) no pueden diagnosticar trastornos «orgánicos» del cerebro ni neuroquímicos. Los cuestionarios son subjetivos people la gente puede decir lo que quiera, independientemente del estado de su cerebro. En consecuencia, al menos en nuestra opinión, este tipo de pruebas no son «diagnósticas» de una enfermedad, sino «descriptivas» de un estado mental particular, suscrito en el momento en que se administró el cuestionario.
En nuestra opinión, compartida por Savastino et al (2007), la explicación más probable para este tipo de listas son trastornos psicológicos reactivos, en lugar de problemas psiquiátricos primarios. Esto difiere modestamente de las conclusiones de Staab et al (2003), un psiquiatra, que al considerar un estudio de 132 pacientes no diagnosticados o «psicogénicos», concluyó que había tres grupos de aproximadamente el mismo tamaño: trastornos psiquiátricos reactivos, trastornos psiquiátricos primarios y una mezcla de ambos. Sospechamos que la diferencia de opinión tiene que ver con el sesgo de muestreo y la tendencia a diagnosticar lo que se sabe mejor.
Modelos para asociaciones entre trastornos psiquiátricos y disfunción vestibular.
Simon and associates (1998) revisó tres modelos explicativos (hipótesis) sobre la asociación conocida entre ansiedad (pánico) y mareos.
- Modelo psicosomático: un trastorno psiquiátrico primario causa mareos (pollo psiquiátrico causa mareos huevo)
- hiperventilación y aumento de la sensibilidad vestibular hiperarrousal.
- Modelo somatopsíquico: una alteración primaria del oído interno causa ansiedad. (huevo de mareo produce pollo psiquiátrico que produce más huevos de mareo)
- las señales del oído interno se malinterpretan como un peligro inmediato, lo que aumenta la ansiedad. El aumento de la ansiedad aumenta la mala interpretación. El condicionamiento lo hace persistente.
- Modelo de alarma de red: variante renombrada del modelo somatopsíquico
- El pánico se desencadena por una » falsa alarma «a través de aferentes al locus ceruleus (un área en el cerebro), que luego desencadena una» red neuronal», que incluye áreas límbicas, mesencéfalas y prefrontales. Esta explicación nos parece el modelo «somatopsíquico», renombrado y unido a una localización cerebral específica.
I. Vértigo no localizado
En la actualidad, no hay un método confiable para distinguir consistentemente entre los pacientes con mareos causados por una afección psiquiátrica, mareos no localizados y mareos acompañados por una afección psiquiátrica. Por lo tanto, las discusiones sobre mareos psicogénicos se caracterizan por una opinión considerable y una escasez de evidencia objetiva. El mayor problema en la evaluación de estos pacientes es separar el vértigo psicogénico del vértigo no localizado. En consecuencia, primero discutiremos varios tipos de vértigo no localizado, y luego procederemos a hablar específicamente sobre el vértigo psicogénico.
IA. Vértigo no localizado en el entorno de atención aguda
Definimos vértigo de mareo no localizado como la situación en la que existe una probabilidad razonable de que el paciente tenga un trastorno estructural del cerebro o del oído interno, pero no hay evidencia objetiva que corrobore esta hipótesis. Los diagnósticos que a menudo se asignan a los pacientes en entornos de atención aguda incluyen: vértigo desconocido o inespecífico (agudo), Laberintitis, Vértigo postraumático, síncope «vasovagal» y síndrome de hiperventilación. El diagnóstico de vértigo «desconocido o inespecífico» a menudo es apropiado en el entorno agudo. Por ejemplo, uno podría ver a un paciente en la sala de emergencias con mareos, tener en cuenta que los análisis de rutina de la sala de Emergencias (CBC, electrolitos, tomografía computarizada de la cabeza) son normales y no encontrar nistagmo, ataxia ni alteraciones otológicas. Uno podría razonablemente en este caso simplemente indicar que el diagnóstico no es claro, codificando al paciente como «Vértigo», y esperar a que los síntomas remitan espontáneamente, o iniciar una evaluación más detallada.
El diagnóstico de laberintitis, así como el diagnóstico de neuritis vestibular, se encuentran principalmente en salas de emergencia, Estrictamente hablando, el diagnóstico de laberintitis no puede estar bien fundamentado en un paciente no localizado, ya que se requieren quejas de nistagmo y audición para un diagnóstico bien fundamentado. Los pacientes suelen presentar mareos, náuseas y/o vómitos, y por lo demás se parecen a los pacientes con «vértigo desconocido / inespecífico». El vértigo postraumático es un vértigo no localizado que sigue a una lesión importante en la cabeza. Los diagnósticos localizables encontrados en este entorno, aproximadamente en orden de frecuencia, incluyen vértigo posicional paroxístico benigno, conmoción cerebral laberíntica, migraña postraumática, vértigo cervical, fístula perilinfa, fractura ósea temporal y vértigo epiléptico. Con frecuencia, estos diagnósticos específicos no se hacen en el entorno agudo.
El síncope vasovagal es un diagnóstico que normalmente se basa completamente en la historia clínica y en el que no hay hallazgos físicos en el momento del examen. Se debe descartar hipotensión postural.
El síndrome de hiperventilación requiere más discusión y se puede dividir en tres categorías: 1) Personas con aturdimiento «normal» por hiperventilación, 2) Personas con trastornos estructurales del oído o del SNC que son reactivos a la hiperventilación, como la EM y lesiones del nervio vestibular 3) Personas con estados de pánico/ansiedad que pueden hiperventilar de manera inapropiada y son anormalmente reactivos a la hiperventilación.
En un estudio clásico, Drachman y Hart (1972) evaluaron a 100 pacientes en un entorno de neurotología. Su protocolo incluía dos minutos de hiperventilación. En las personas que no tenían hallazgos físicos y se marearon después de este procedimiento, se asignó un diagnóstico de «síndrome de hiperventilación». Aproximadamente el 30% de sus pacientes fueron diagnosticados con síndrome de hiperventilación. Sin embargo, estudios posteriores de un gran número de pacientes mareados (por ejemplo, Nedzelski, 1986) no han reportado una proporción tan grande de pacientes con síndrome de hiperventilación. Por lo tanto, este mareo inducido por hiperventilación es un diagnóstico controvertido. En nuestra opinión, hay relativamente pocos pacientes con síndrome de hiperventilación. El protocolo de hiperventilación de dos minutos de Drachman y Hart es demasiado sensible, y en su lugar abogamos por un minuto de hiperventilación. La sensibilidad a la hiperventilación es inespecífica y una prueba de hiperventilación positiva no excluye la presencia de lesiones vestibulares o del SNC. El tratamiento consiste en una combinación de tranquilización y pequeñas dosis de benzodiacepinas.
Resumen: el diagnóstico de vértigo no localizado en la situación de atención aguda es intrínsecamente difícil y a menudo inexacto.
IB. VÉRTIGO NO LOCALIZADO EN ENTORNOS AMBULATORIOS (NO AGUDOS)
Las entidades que a menudo se asignan a los pacientes en entornos ambulatorios son vértigo desconocido o inespecífico (crónico), Desequilibrio de los ancianos, Insuficiencia vertebrobasilar, Enfermedad de Meniere Vestibular y Vértigo Desconocido o Inespecífico: Estos pacientes generalmente son aquellos que han tenido mareos o vértigo intermitentes o persistentes durante varias semanas o más, se someten a un examen físico normal y a un análisis ENG, audiometría y resonancia magnética normales. Muchos de estos pacientes pueden tener lesiones vestibulares orgánicas no documentadas. En la actualidad, no disponemos de pruebas clínicas que puedan identificar lesiones de los canales semicirculares verticales u órganos de otolitos o, en ese caso, excluir lesiones. Por ejemplo, encontramos un caso de una mujer con vértigo, que había tenido una infección por herpes zóster en el séptimo y octavo nervio de un lado, un año antes del examen. Las pruebas calóricas documentaron la pérdida completa de la función del canal lateral en el lado de la lesión. El examen demostró un nistagmo clásico de tipo VPPB en el lado de la lesión, documentando claramente que la función del canal posterior se mantuvo a pesar de un historial y un patrón de prueba que sugieren una pérdida completa de la función.
Desequilibrio de los ancianos: En los pacientes ancianos, es inusual que el médico diga que no sabe lo que está causando mareos. En cambio, los mareos y / o ataxia sin signos de localización a menudo se designan como «desequilibrio de los ancianos», y se atribuyen a los estragos de la edad. Por ejemplo, en una serie de 740 pacientes con mareos, Belal y Glorig (1986) informaron que el 79% recibió el diagnóstico de «presbiástasis», un término sinónimo de desequilibrio del envejecimiento. Según los autores, este diagnóstico se asignó a personas mayores de 65 años en las que no se identificó una causa específica de mareos. En un estudio reciente, se examinaron 116 pacientes de edad avanzada que se presentaban a un entorno de Neurotología altamente subespecializado. Después de una evaluación exhaustiva, alrededor del 20% de los pacientes fueron diagnosticados como» indeterminados «y» vestibulopatía indeterminada»; alrededor del 10% fueron diagnosticados como psicofisiológicos (Baloh et al, 1989).
¿El mareo en personas de edad avanzada sin una lesión localizable se debe atribuir únicamente al envejecimiento? La mayoría de los ancianos muestran algunas diferencias sensoriales o del sistema nervioso central medibles con respecto a las personas más jóvenes. Sin embargo, una posible fuente de error es atribuir ataxia o mareos a lesiones que no están relacionadas causalmente. Por ejemplo, hay muchos pacientes con infarto pequeño, disfunción sensorial menor, cataratas, etc., que por sí solos no serían suficientes para causar ataxia, pero que, posiblemente en combinación, pueden ser responsables de la ataxia en los ancianos. Además, ¿cómo sabemos que una combinación arbitraria de déficits sensoriales, centrales y motores es una explicación adecuada para la ataxia?
En los ancianos, hay un problema especial debido a nuestra falta de voluntad para someter a los pacientes a evaluaciones diagnósticas extensas. Por ejemplo, Fife y Baloh (1993) señalaron recientemente la alta prevalencia de vestibulopatía bilateral en pacientes ancianos que tenían desequilibrio o mareos de causa incierta. Este diagnóstico generalmente requiere pruebas de silla giratoria, una prueba que a menudo es difícil de obtener. El abordaje del manejo del mareo de causa no localizada en ancianos debe ser cauteloso y empírico. Por lo general, estos pacientes necesitan un seguimiento más estrecho que los pacientes en los que se dispone de un diagnóstico claro. Al igual que en la población más joven, los ensayos empíricos de medicamentos, consultas psiquiátricas y fisioterapia pueden ser útiles.
La AIT vertebral es un diagnóstico que a menudo se asigna a pacientes con vértigo no localizado que tienen múltiples factores de riesgo vascular (Grad y Baloh, 1989). Cuando hay síntomas y signos transitorios claros del sistema nervioso central, el diagnóstico se puede hacer con confianza. Sin embargo, en la mayoría de los casos, este no es el caso y uno debe mantener un escepticismo saludable.
La meniere vestibular es un diagnóstico realizado principalmente por otólogos. Por lo general, denota vértigo episódico sin síntomas otológicos, con audiometría y resonancia magnética normales. Este diagnóstico no debe utilizarse para describir todo vértigo de causa desconocida. Debe usarse en pacientes cuyos síntomas sugieran hidropesía endolinfática sin pérdida de audición.
Descripción general: El diagnóstico de vértigo no localizado en el entorno ambulatorio es generalmente provisional y cauteloso.
II. Síndromes psicológicos que pueden causar mareos (Vértigo psicogénico)
El vértigo o mareo psicogénico consiste en una sensación de movimiento (girar, balancearse, inclinarse, levitar, etc.).) que puede atribuirse razonablemente a un trastorno psiquiátrico (p. ej. ansiedad, depresión, trastorno de somatización).
El mareo psicogénico es una subcategoría de un grupo más grande de pacientes, que incluye aproximadamente el 15% de los pacientes mareados, que se someten a un examen y evaluaciones de laboratorio normales.
El mareo psicogénico es distinto de otros miembros del grupo, que incluyen el mareo acompañado de una afección psiquiátrica (como el vértigo posicional benigno acompañado de una fobia reactiva o ansiedad), y también del mareo no localizado que no tiene una correlación objetiva clara (como el mareo causado por una afección que no puede ser detectada por la tecnología de diagnóstico actual).
Según Dietrich y Staab (2016), «mareo funcional» es el «nuevo término» para el mareo somatoformo o psicogénico. ¿Por qué necesitamos un nuevo mandato ?
Síndrome de Pánico
de Pánico y Ansiedad: Estos son preocupantes diagnósticos para hacer en mareado pacientes, porque hay una intrínseca ambigüedad en la causalidad-entre el huevo y la gallina — vértigo pacientes miedo de hacerse daño, o son pacientes tan «trabajado» que está mareado.
Cuando alguien tiene un mareo conduciendo por la carretera, y luego se pone ansioso cuando conduce por la carretera? ¿es el problema la ansiedad o es el mareo?
Un patrón situacional (p. ej. mareos que desaparecen de vacaciones) es el factor principal que ayuda a hacer el diagnóstico de ansiedad que causa mareos. Otros síntomas que sugieren un trastorno de ansiedad, como un bulto en la garganta (globo terráqueo), también pueden ser útiles. Para nosotros, esto parece ser más una forma de decir cuán fuerte puede ser la ansiedad, en lugar de arrojar luz sobre la causa de la angustia.
Las pruebas psicométricas a veces pueden excluir estos diagnósticos, ya que es poco probable que las personas sin ansiedad tengan mareos relacionados con la ansiedad. Sin embargo, debido a que muchos pacientes con mareos están ansiosos justificadamente, las pruebas psicométricas rara vez hacen un diagnóstico causal. Desafortunadamente, los criterios diagnósticos para el pánico definen un síndrome que puede ser imposible de separar del vértigo episódico, acompañado de una ansiedad reactiva.
Los pacientes con pánico según los criterios de DSM III a menudo tienen pruebas vestibulares anormales (Jacob et al, 1989) y los pacientes con mareos a menudo cumplen con los criterios de pánico (Clark et al, 1994).
Síndrome de somatización
Los criterios para el síndrome de somatización requieren entre cuatro y seis síntomas inexplicables, excluyendo el mareo. El problema es que, de otro modo, náuseas, dolor de cabeza o fatiga inexplicables podrían ser causadas por un desequilibrio vestibular, por lo que los estudios que reportan una alta incidencia de síndrome de somatización en pacientes mareados deben considerarse con sospecha considerable.
Podría, por ejemplo, definir un «síndrome» que consiste en una cesta de síntomas ?pero, ¿qué significaría eso realmente?
Como tal, en pacientes mareados, el síndrome de somatización suele ser un diagnóstico de «papelera». El manejo es totalmente psiquiátrico.
Depresión
Mientras que los síntomas modestos de depresión son más comunes en pacientes mareados (Ketola et al, 2007), los pacientes también señalarán que tener una enfermedad incapacitante no diagnosticada puede ir acompañada de depresión. En nuestra experiencia, la mayoría de la depresión es reactiva en lugar de primaria. La principal excepción ocurre cuando los síntomas de mareos son utilizados por pacientes deprimidos que intentan hacer contacto con el sistema médico, con la esperanza de obtener tratamiento sin ser etiquetados como que tienen un trastorno psiquiátrico socialmente estigmatizante. De los antidepresivos, los tricíclicos con un componente anticolinérgico sustancial (por ejemplo, amitriptilina) se eligen mejor para aquellos pacientes en los que existe sospecha de trastornos orgánicos/psiquiátricos mixtos o migraña. La familia SSRI (Prozac, Zoloft, etc.), son opciones razonables donde uno piensa que la depresión es primaria. Recuerde que la familia de ISRS a menudo causa náuseas como efecto secundario y también que el Prozac tiene una vida media excesivamente larga. La venlafaxina es una buena opción cuando hay aspectos que se asemejan a la migraña.
Malingering.
El mareo es en gran medida subjetivo y, por lo tanto, se puede simular en un intento de obtener una compensación. La literatura sugiere que la búsqueda de compensación es a menudo un factor en las personas con traumatismo craneal leve (Binder et al, 1996). Paniak y otros (2002) observaron que los solicitantes/receptores de indemnización notificaron que la incidencia y gravedad de los síntomas eran aproximadamente 1 desviación estándar más alta que las personas que no buscaban ni recibían compensación financiera.
Los médicos astutos, armados con herramientas suficientes para detectar el nistagmo, casi siempre pueden detectar la aparición de mareos. También hay muchos métodos de laboratorio para detectar mareos o problemas auditivos.
En nuestra opinión, los pacientes que han pasado quizás unas horas leyendo en la web sobre mareos, son muy arrogantes al pensar que pueden engañar con éxito a un médico que tiene varias décadas de experiencia con pacientes mareados. Una discusión acerca de cómo se puede detectar el vértigo de tipo de pérdida bilateral se puede encontrar aquí.
III. SÍNDROMES PSICOLÓGICOS QUE PUEDEN SER CONSECUENCIA DEL VÉRTIGO
Reacciones más lentas y problemas con la «multitarea» (consulte la página de brainfog para obtener más información)
Muchas personas con trastornos vestibulares se quejan de problemas para pensar. La mayoría de las personas dicen que no pueden «realizar múltiples tareas». Trabajos recientes han sugerido que este pensamiento difícil es mensurable y significativo. Redfern y otros documentaron recientemente que los tiempos de reacción son más largos en pacientes con pérdida vestibular unilateral que los controles normales (2003). Este efecto aumenta cuando los pacientes intentan equilibrar. Los sujetos normales también exhiben tiempos de reacción más largos al responder a perturbaciones posturales. Esto parece deberse a una desviación de la atención hacia las demandas posturales, lo que deja menos disponible para el procesamiento cognitivo de otros insumos (Redfern et al, 2002).
A veces los estimulantes son útiles. Por supuesto, los estimulantes pueden empeorar la ansiedad y también pueden ser adictivos, por lo que su uso debe ser juicioso.
Ansiedad y depresión
Es bien sabido que la ansiedad puede acompañar al vértigo (Pollak et al, 2003).
Los estudios formales sugieren una prevalencia muy alta de ansiedad en personas con trastornos del oído interno (por ejemplo, entre el 25 y el 50%). (Best et al, 2009). La ansiedad podría ser una consecuencia natural y lógica de una condición médica que se asocia con inestabilidad y pérdida de control de las funciones corporales. Las personas con enfermedad de Menieres, por ejemplo, tienen ansiedad reactiva y depresión (Savastino et al, 2007). De manera similar, las personas con migraña u otros dolores de cabeza graves tienen muchas más probabilidades de estar deprimidas (3 veces) que las personas sin enfermedades dolorosas graves (Breslau y otros, 2000). Esto no es muy sorprendente.
Tener una ansiedad considerable provocada por una enfermedad médica no nos parece una enfermedad, sino más bien un estilo de personalidad. Sin embargo, el médico que busca mejorar la suerte de sus pacientes necesita ser capaz de reconocer la ansiedad razonable y apropiada y separarla de la ansiedad irrazonable y contraproducente. Todos los medicamentos benzodiazepínicos (los de la familia del «valium») reducen el equilibrio en personas normales. Sin embargo, pueden mejorar el equilibrio en personas con trastornos del oído interno o central.
Del mismo modo, la depresión es una reacción natural a la pérdida. Cuando la depresión se vuelve tan grave que perjudica otros aspectos de la vida, el tratamiento para la depresión en sí es razonable. Como todos los antidepresivos alteran el equilibrio en cierta medida, uno debe ser cauteloso y, de nuevo, tratar de tomar la «dosis correcta».
Diagnósticos de Exclusión — papelera síndromes
- PPV
- CSD
- PPPD
- Funcional dizzness.
Actualmente tenemos cuatro acrónimos diferentes para «I don’t know why you are dizzy». En términos generales, uno no atribuiría los síntomas de dolor de cabeza a una causa psicológica, si supiera que hay un tumor cerebral grande. En otras palabras, muchos trastornos psiquiátricos son explicaciones ofrecidas para síntomas que carecen de una»explicación orgánica».
Esta situación provoca ambigüedad entre la etiqueta de » falta de diagnóstico orgánico «o»todo está en tu cabeza». En un caso, la atención médica indica que el problema es intratable. En el otro, el proveedor de atención médica indica que se ha identificado una causa de síntomas, y está en la categoría de enfermedad mental.
Muchos de nosotros preferimos no decir que no podemos resolver algo, y un método para hacer esto, es inventar una palabra para sustituir el diagnóstico de «No puedo resolverlo», que suena como si estuviera resuelto. En nuestra opinión, PPV, CSD y ahora PPPD son ejemplos de estos.
Parece poco probable que necesitemos todos estos términos.
Vértigo postural fóbico (VPP)
Brandt (1991) describió un complejo de síntomas que denominó «vértigo postural fóbico» caracterizado por ataques de pánico desencadenados situacionalmente, con frecuencia incluyendo vértigo con inestabilidad. El VPP difiere ligeramente del DCV (abajo) en que se activa en lugar de ser constante. Los criterios diagnósticos para el VPP (ver a continuación) consisten en síntomas sin signos físicos (Holmberg et al, 2009).
Usar las palabras de Brandt para asegurarnos de identificar de qué está hablando:
- Los pacientes se quejan de mareos posturales y de inestabilidad subjetiva de la postura y de la marcha sin que esto sea visible para un observador.
- El mareo se describe como un entumecimiento con diversos grados de inestabilidad en la postura y la marcha, miedo similar a un ataque a caerse sin caídas reales, en parte también balanceo corporal involuntario de corta duración.
- Los ataques a menudo ocurren en situaciones típicas que se sabe que son desencadenantes externos de otros síndromes fóbicos (por ejemplo, grandes multitudes en una tienda o restaurante, puentes, conducir un automóvil, habitaciones vacías).
- Durante el curso de la enfermedad, el paciente comienza a generalizar las quejas y cada vez más a evitar los estímulos desencadenantes. Durante o poco después de los ataques (mencionados con frecuencia solo cuando se les pregunta), los pacientes reportan ansiedad y trastornos vegetativos; la mayoría también reportan ataques de vértigo sin
ansiedad.
- Si se le pregunta, los pacientes con frecuencia informan que las quejas mejoran después de beber un poco de alcohol y durante los deportes.
- Con frecuencia al principio, hay una enfermedad vestibular orgánica, por ejemplo, neuritis vestibular resuelta, vértigo de posicionamiento paroxístico benigno o situaciones de estrés psicosocial
.
- Los pacientes con vértigo postural fóbico a menudo exhiben rasgos de personalidad obsesivo– compulsivos y perfeccionistas y, durante el curso de la enfermedad, síntomas depresivos reactivos.
Holberg et al sugirieron que las personas con vértigo postural fóbico podrían ser más sensibles a las alteraciones propioceptivas que los sujetos sanos y también abstenerse del uso de la visión (2003). En esencia, entonces, están sugiriendo que el VPP podría ser un síndrome de «dependencia somatosensorial». Como otros autores sugieren que el vértigo fóbico se caracteriza por la dependencia visual, parece que hay un conflicto en las definiciones.
El VPP se reporta principalmente en la literatura de Europa del Este (es decir, en Alemania). No es un diagnóstico popular en los Estados Unidos. Sospechamos que en otras partes del mundo, los mismos síntomas se llaman otra cosa, como «No se por qué estás mareado». Desearíamos que se hubiera elegido un acrónimo que no se confundiera tan fácilmente con BPPV.
Mareos subjetivos crónicos (CSD) también conocidos como PPPD (ver más abajo).
Staab y Ruckenstein (2007) esbozaron un nuevo acrónimo para mareo inexplicable CS «CSD» para Mareo Subjetivo Crónico. Ellos declararon:
«El mareo subjetivo crónico es un síndrome clínico específico con la característica principal de mareo inespecífico persistente que no puede explicarse por condiciones médicas activas. No es un diagnóstico de exclusión».
A nuestro modo de pensar, si «no puede explicarse por condiciones médicas activas», es un «diagnóstico de exclusión». Se excluyen las afecciones médicas activas. En otras palabras, la definición de esta entidad es problemática.
Parafraseando sus criterios, de su artículo de 2007, CSD es un mareo que tiene estas características:
- Falta de otra explicación
- Mareo o desequilibrio persistente (>= 3 meses) en la mayoría de los días
- Sensibilidad al movimiento crónica (> 3 meses)
- Exacerbación con uso de la visión
Estos son criterios amplios, casi idénticos a los criterios propuestos posteriormente para la DPPP. En otras palabras, en nuestra opinión, su médico le dice a alguien diagnosticado con «CSD» que no sabe por qué está mareado. Se diferencia principalmente del VPP, en que el VPP se define como episódico y desencadenado.
De nuevo, recordamos al lector lo que Clark señaló (2001),
«El paciente con mareos crónicos nunca debe ser marcado con mareos psicogénicos. Crónico no significa psicogénico. Crónica significa que la atención médica no ha tenido éxito».
Aquí Clark señala la diferencia lógica entre» falta de pruebas «y»prueba de falta».
Mareos postural-perceptivos persistentes (PPPD).
PPPD es el acrónimo de reemplazo de CSD dizziness mareos subjetivos crónicos (Thompson, Goetting, Staab y Shepard; 2015). Bittar et al (2015) definieron la DPPP como «mareo que dura más de tres meses sin explicación clínica para su persistencia. El acrónimo completo es «Mareos posturales perceptivos persistentes». PPPD, o «triple-Pd». Según la revisión de 2016 de Dietrich y Staab, «El mareo funcional es el nuevo término para somatoformo o mareo psicogénico». La PPPD, por definición, no tiene conclusiones objetivas.
Aquí encontrará más detalles sobre la PPPD, incluido el tratamiento.
Síndrome de estrés postraumático (TEPT)
Algunos ataques de vértigo son tan estresantes psicológicamente que pueden causar trastornos psicológicos (generalmente pánico o ansiedad). Estos son particularmente comunes en situaciones accidentales: alguien que se mareó, como consecuencia de una lesión, puede ser reacio a exponerse nuevamente al mismo ambiente. El trastorno de estrés postraumático, al igual que otros diagnósticos psiquiátricos, es una decisión de juicio. No hay resonancia magnética, análisis de sangre, tomografía computarizada, estudio eléctrico que pueda diagnosticar el trastorno de estrés postraumático. Es definido por un comité.
La agorafobia y la acrofobia
La agorafobia, el temor de estar en o cruzar lugares abiertos, generalmente se considera una causa» funcional», psicógena, de mareos. La fobia a la altura, o acrofobia, a menudo acompaña a la agorafobia.
La agorafobia y la acrofobia, sin embargo, pueden ser reacciones lógicas al mareo en lugar de una causa, ya que la agorafobia es una adaptación razonable a una afección que afecta el equilibrio de una manera impredecible. Los lugares abiertos no tienen superficies que puedan usarse como soporte ni referentes visuales cercanos. Ciertamente, la agorafobia también puede tener mecanismos psíquicos. Esta determinación, así como el tratamiento, se hacen mejor por un profesional psiquiátrico, después de haber realizado una búsqueda razonable de un trastorno orgánico.
Estos trastornos generalmente se tratan mediante desensibilización. La realidad virtual se está explorando actualmente como tratamiento. (Coelho et al, 2009)
Molestias de Espacio y Movimiento (SMD)
Este término ha sido utilizado por el grupo de la Universidad de Pittsburgh para describir a individuos con agorafobia, acrofobia y vértigo visual (Jacob et al, 2009). El término no ha sido adoptado por la mayoría de los que trabajan con pacientes mareados, y no vemos ninguna razón en particular para usarlo en lugar de los términos raíz en sí mismos.
Vértigo visual
Algunos autores afirman que la exacerbación del mareo y los síntomas relacionados mediante la estimulación de entornos visuales es típica del vértigo psicogénico (Staab y Ruckenstein, 2003. Se puede encontrar más sobre este síntoma bajo el título de dependencia visual. La dificultad de esta afirmación es que el vértigo orgánico a menudo resulta en sensibilidad a los entornos visuales. Otra dificultad es que otros autores afirman lo contrario, y que el vértigo psicogénico se caracteriza por una mayor dependencia de la entrada somatosensorial (Holmberg et al, 2003).
En opinión del autor, estos patrones reflejan una re-ponderación sensorial de modo que las entradas vestibulares se restan de peso y se reemplazan por una mayor dependencia de cualquier otra cosa: visión, entrada somatosensorial o estimaciones internas de la orientación y el movimiento corporal. No son necesariamente psicogénicos, y de hecho, generalmente están acompañados de una alteración vestibular orgánica.
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Las anomalías psicológicas son comunes en la población general, incluso más comunes en aquellos que están enfermos, y ciertamente también son comunes en individuos con vértigo. Muchos estudios sugieren que alrededor del 50% de las personas que acuden a las clínicas por mareos tienen trastornos psicológicos, principalmente ansiedad. Los estudios de pacientes con mareos también sugieren que tienen principalmente ansiedad reactiva y depresión (Savastano et al, 2007). Una revisión de la prevalencia del pánico fue publicada por Simon y otros (1998). Documentan una prevalencia que varía del 3 al 41%, en una clínica especializada en mareos. De esta tabla, nuestra experiencia coincide mejor con los hallazgos de Clark et al (20%).
Se debe tener en cuenta que las pruebas psicológicas (a diferencia de las imágenes por resonancia magnética, o incluso los exámenes clínicos realizados por neurólogos) no pueden diagnosticar trastornos «orgánicos» del cerebro ni neuroquímicos. Los cuestionarios son subjetivos people la gente puede decir lo que quiera, independientemente del estado de su cerebro. En consecuencia, al menos en nuestra opinión, este tipo de pruebas no son «diagnósticas» de una enfermedad, sino «descriptivas» de un estado mental particular, suscrito en el momento en que se administró el cuestionario.
En nuestra opinión, compartida por Savastino et al (2007), la explicación más probable para este tipo de listas son trastornos psicológicos reactivos, en lugar de problemas psiquiátricos primarios. Esto difiere modestamente de las conclusiones de Staab et al (2003), un psiquiatra, que al considerar un estudio de 132 pacientes no diagnosticados o «psicogénicos», concluyó que había tres grupos de aproximadamente el mismo tamaño: trastornos psiquiátricos reactivos, trastornos psiquiátricos primarios y una mezcla de ambos. Sospechamos que la diferencia de opinión tiene que ver con el sesgo de muestreo y la tendencia a diagnosticar lo que se sabe mejor.
Modelos para asociaciones entre trastornos psiquiátricos y disfunción vestibular.
Simon and associates (1998) revisó tres modelos explicativos (hipótesis) sobre la asociación conocida entre ansiedad (pánico) y mareos.
- Modelo psicosomático: un trastorno psiquiátrico primario causa mareos (pollo psiquiátrico causa mareos huevo)
- hiperventilación y aumento de la sensibilidad vestibular hiperarrousal.
- Modelo somatopsíquico: una alteración primaria del oído interno causa ansiedad. (huevo de mareo produce pollo psiquiátrico que produce más huevos de mareo)
- las señales del oído interno se malinterpretan como un peligro inmediato, lo que aumenta la ansiedad. El aumento de la ansiedad aumenta la mala interpretación. El condicionamiento lo hace persistente.
- Modelo de alarma de red: variante renombrada del modelo somatopsíquico
- El pánico se desencadena por una » falsa alarma «a través de aferentes al locus ceruleus (un área en el cerebro), que luego desencadena una» red neuronal», que incluye áreas límbicas, mesencéfalas y prefrontales. Esta explicación nos parece el modelo «somatopsíquico», renombrado y unido a una localización cerebral específica.
I. Vértigo no localizado
En la actualidad, no hay un método confiable para distinguir consistentemente entre los pacientes con mareos causados por una afección psiquiátrica, mareos no localizados y mareos acompañados por una afección psiquiátrica. Por lo tanto, las discusiones sobre mareos psicogénicos se caracterizan por una opinión considerable y una escasez de evidencia objetiva. El mayor problema en la evaluación de estos pacientes es separar el vértigo psicogénico del vértigo no localizado. En consecuencia, primero discutiremos varios tipos de vértigo no localizado, y luego procederemos a hablar específicamente sobre el vértigo psicogénico.
IA. Vértigo no localizado en el entorno de atención aguda
Definimos vértigo de mareo no localizado como la situación en la que existe una probabilidad razonable de que el paciente tenga un trastorno estructural del cerebro o del oído interno, pero no hay evidencia objetiva que corrobore esta hipótesis. Los diagnósticos que a menudo se asignan a los pacientes en entornos de atención aguda incluyen: vértigo desconocido o inespecífico (agudo), Laberintitis, Vértigo postraumático, síncope «vasovagal» y síndrome de hiperventilación. El diagnóstico de vértigo «desconocido o inespecífico» a menudo es apropiado en el entorno agudo. Por ejemplo, uno podría ver a un paciente en la sala de emergencias con mareos, tener en cuenta que los análisis de rutina de la sala de Emergencias (CBC, electrolitos, tomografía computarizada de la cabeza) son normales y no encontrar nistagmo, ataxia ni alteraciones otológicas. Uno podría razonablemente en este caso simplemente indicar que el diagnóstico no es claro, codificando al paciente como «Vértigo», y esperar a que los síntomas remitan espontáneamente, o iniciar una evaluación más detallada.
El diagnóstico de laberintitis, así como el diagnóstico de neuritis vestibular, se encuentran principalmente en salas de emergencia, Estrictamente hablando, el diagnóstico de laberintitis no puede estar bien fundamentado en un paciente no localizado, ya que se requieren quejas de nistagmo y audición para un diagnóstico bien fundamentado. Los pacientes suelen presentar mareos, náuseas y/o vómitos, y por lo demás se parecen a los pacientes con «vértigo desconocido / inespecífico». El vértigo postraumático es un vértigo no localizado que sigue a una lesión importante en la cabeza. Los diagnósticos localizables encontrados en este entorno, aproximadamente en orden de frecuencia, incluyen vértigo posicional paroxístico benigno, conmoción cerebral laberíntica, migraña postraumática, vértigo cervical, fístula perilinfa, fractura ósea temporal y vértigo epiléptico. Con frecuencia, estos diagnósticos específicos no se hacen en el entorno agudo.
El síncope vasovagal es un diagnóstico que normalmente se basa completamente en la historia clínica y en el que no hay hallazgos físicos en el momento del examen. Se debe descartar hipotensión postural.
El síndrome de hiperventilación requiere más discusión y se puede dividir en tres categorías: 1) Personas con aturdimiento «normal» por hiperventilación, 2) Personas con trastornos estructurales del oído o del SNC que son reactivos a la hiperventilación, como la EM y lesiones del nervio vestibular 3) Personas con estados de pánico/ansiedad que pueden hiperventilar de manera inapropiada y son anormalmente reactivos a la hiperventilación.
En un estudio clásico, Drachman y Hart (1972) evaluaron a 100 pacientes en un entorno de neurotología. Su protocolo incluía dos minutos de hiperventilación. En las personas que no tenían hallazgos físicos y se marearon después de este procedimiento, se asignó un diagnóstico de «síndrome de hiperventilación». Aproximadamente el 30% de sus pacientes fueron diagnosticados con síndrome de hiperventilación. Sin embargo, estudios posteriores de un gran número de pacientes mareados (por ejemplo, Nedzelski, 1986) no han reportado una proporción tan grande de pacientes con síndrome de hiperventilación. Por lo tanto, este mareo inducido por hiperventilación es un diagnóstico controvertido. En nuestra opinión, hay relativamente pocos pacientes con síndrome de hiperventilación. El protocolo de hiperventilación de dos minutos de Drachman y Hart es demasiado sensible, y en su lugar abogamos por un minuto de hiperventilación. La sensibilidad a la hiperventilación es inespecífica y una prueba de hiperventilación positiva no excluye la presencia de lesiones vestibulares o del SNC. El tratamiento consiste en una combinación de tranquilización y pequeñas dosis de benzodiacepinas.
Resumen: el diagnóstico de vértigo no localizado en la situación de atención aguda es intrínsecamente difícil y a menudo inexacto.
IB. VÉRTIGO NO LOCALIZADO EN ENTORNOS AMBULATORIOS (NO AGUDOS)
Las entidades que a menudo se asignan a los pacientes en entornos ambulatorios son vértigo desconocido o inespecífico (crónico), Desequilibrio de los ancianos, Insuficiencia vertebrobasilar, Enfermedad de Meniere Vestibular y Vértigo Desconocido o Inespecífico: Estos pacientes generalmente son aquellos que han tenido mareos o vértigo intermitentes o persistentes durante varias semanas o más, se someten a un examen físico normal y a un análisis ENG, audiometría y resonancia magnética normales. Muchos de estos pacientes pueden tener lesiones vestibulares orgánicas no documentadas. En la actualidad, no disponemos de pruebas clínicas que puedan identificar lesiones de los canales semicirculares verticales u órganos de otolitos o, en ese caso, excluir lesiones. Por ejemplo, encontramos un caso de una mujer con vértigo, que había tenido una infección por herpes zóster en el séptimo y octavo nervio de un lado, un año antes del examen. Las pruebas calóricas documentaron la pérdida completa de la función del canal lateral en el lado de la lesión. El examen demostró un nistagmo clásico de tipo VPPB en el lado de la lesión, documentando claramente que la función del canal posterior se mantuvo a pesar de un historial y un patrón de prueba que sugieren una pérdida completa de la función.
Desequilibrio de los ancianos: En los pacientes ancianos, es inusual que el médico diga que no sabe lo que está causando mareos. En cambio, los mareos y / o ataxia sin signos de localización a menudo se designan como «desequilibrio de los ancianos», y se atribuyen a los estragos de la edad. Por ejemplo, en una serie de 740 pacientes con mareos, Belal y Glorig (1986) informaron que el 79% recibió el diagnóstico de «presbiástasis», un término sinónimo de desequilibrio del envejecimiento. Según los autores, este diagnóstico se asignó a personas mayores de 65 años en las que no se identificó una causa específica de mareos. En un estudio reciente, se examinaron 116 pacientes de edad avanzada que se presentaban a un entorno de Neurotología altamente subespecializado. Después de una evaluación exhaustiva, alrededor del 20% de los pacientes fueron diagnosticados como» indeterminados «y» vestibulopatía indeterminada»; alrededor del 10% fueron diagnosticados como psicofisiológicos (Baloh et al, 1989).
¿El mareo en personas de edad avanzada sin una lesión localizable se debe atribuir únicamente al envejecimiento? La mayoría de los ancianos muestran algunas diferencias sensoriales o del sistema nervioso central medibles con respecto a las personas más jóvenes. Sin embargo, una posible fuente de error es atribuir ataxia o mareos a lesiones que no están relacionadas causalmente. Por ejemplo, hay muchos pacientes con infarto pequeño, disfunción sensorial menor, cataratas, etc., que por sí solos no serían suficientes para causar ataxia, pero que, posiblemente en combinación, pueden ser responsables de la ataxia en los ancianos. Además, ¿cómo sabemos que una combinación arbitraria de déficits sensoriales, centrales y motores es una explicación adecuada para la ataxia?
En los ancianos, hay un problema especial debido a nuestra falta de voluntad para someter a los pacientes a evaluaciones diagnósticas extensas. Por ejemplo, Fife y Baloh (1993) señalaron recientemente la alta prevalencia de vestibulopatía bilateral en pacientes ancianos que tenían desequilibrio o mareos de causa incierta. Este diagnóstico generalmente requiere pruebas de silla giratoria, una prueba que a menudo es difícil de obtener. El abordaje del manejo del mareo de causa no localizada en ancianos debe ser cauteloso y empírico. Por lo general, estos pacientes necesitan un seguimiento más estrecho que los pacientes en los que se dispone de un diagnóstico claro. Al igual que en la población más joven, los ensayos empíricos de medicamentos, consultas psiquiátricas y fisioterapia pueden ser útiles.
La AIT vertebral es un diagnóstico que a menudo se asigna a pacientes con vértigo no localizado que tienen múltiples factores de riesgo vascular (Grad y Baloh, 1989). Cuando hay síntomas y signos transitorios claros del sistema nervioso central, el diagnóstico se puede hacer con confianza. Sin embargo, en la mayoría de los casos, este no es el caso y uno debe mantener un escepticismo saludable.
La meniere vestibular es un diagnóstico realizado principalmente por otólogos. Por lo general, denota vértigo episódico sin síntomas otológicos, con audiometría y resonancia magnética normales. Este diagnóstico no debe utilizarse para describir todo vértigo de causa desconocida. Debe usarse en pacientes cuyos síntomas sugieran hidropesía endolinfática sin pérdida de audición.
Descripción general: El diagnóstico de vértigo no localizado en el entorno ambulatorio es generalmente provisional y cauteloso.
II. Síndromes psicológicos que pueden causar mareos (Vértigo psicogénico)
El vértigo o mareo psicogénico consiste en una sensación de movimiento (girar, balancearse, inclinarse, levitar, etc.).) que puede atribuirse razonablemente a un trastorno psiquiátrico (p. ej. ansiedad, depresión, trastorno de somatización).
El mareo psicogénico es una subcategoría de un grupo más grande de pacientes, que incluye aproximadamente el 15% de los pacientes mareados, que se someten a un examen y evaluaciones de laboratorio normales.
El mareo psicogénico es distinto de otros miembros del grupo, que incluyen el mareo acompañado de una afección psiquiátrica (como el vértigo posicional benigno acompañado de una fobia reactiva o ansiedad), y también del mareo no localizado que no tiene una correlación objetiva clara (como el mareo causado por una afección que no puede ser detectada por la tecnología de diagnóstico actual).
Según Dietrich y Staab (2016), «mareo funcional» es el «nuevo término» para el mareo somatoformo o psicogénico. ¿Por qué necesitamos un nuevo mandato ?
Síndrome de Pánico
de Pánico y Ansiedad: Estos son preocupantes diagnósticos para hacer en mareado pacientes, porque hay una intrínseca ambigüedad en la causalidad-entre el huevo y la gallina — vértigo pacientes miedo de hacerse daño, o son pacientes tan «trabajado» que está mareado.
Cuando alguien tiene un mareo conduciendo por la carretera, y luego se pone ansioso cuando conduce por la carretera? ¿es el problema la ansiedad o es el mareo?
Un patrón situacional (p. ej. mareos que desaparecen de vacaciones) es el factor principal que ayuda a hacer el diagnóstico de ansiedad que causa mareos. Otros síntomas que sugieren un trastorno de ansiedad, como un bulto en la garganta (globo terráqueo), también pueden ser útiles. Para nosotros, esto parece ser más una forma de decir cuán fuerte puede ser la ansiedad, en lugar de arrojar luz sobre la causa de la angustia.
Las pruebas psicométricas a veces pueden excluir estos diagnósticos, ya que es poco probable que las personas sin ansiedad tengan mareos relacionados con la ansiedad. Sin embargo, debido a que muchos pacientes con mareos están ansiosos justificadamente, las pruebas psicométricas rara vez hacen un diagnóstico causal. Desafortunadamente, los criterios diagnósticos para el pánico definen un síndrome que puede ser imposible de separar del vértigo episódico, acompañado de una ansiedad reactiva.
Los pacientes con pánico según los criterios de DSM III a menudo tienen pruebas vestibulares anormales (Jacob et al, 1989) y los pacientes con mareos a menudo cumplen con los criterios de pánico (Clark et al, 1994).
Síndrome de somatización
Los criterios para el síndrome de somatización requieren entre cuatro y seis síntomas inexplicables, excluyendo el mareo. El problema es que, de otro modo, náuseas, dolor de cabeza o fatiga inexplicables podrían ser causadas por un desequilibrio vestibular, por lo que los estudios que reportan una alta incidencia de síndrome de somatización en pacientes mareados deben considerarse con sospecha considerable.
Podría, por ejemplo, definir un «síndrome» que consiste en una cesta de síntomas ?pero, ¿qué significaría eso realmente?
Como tal, en pacientes mareados, el síndrome de somatización suele ser un diagnóstico de «papelera». El manejo es totalmente psiquiátrico.
Depresión
Mientras que los síntomas modestos de depresión son más comunes en pacientes mareados (Ketola et al, 2007), los pacientes también señalarán que tener una enfermedad incapacitante no diagnosticada puede ir acompañada de depresión. En nuestra experiencia, la mayoría de la depresión es reactiva en lugar de primaria. La principal excepción ocurre cuando los síntomas de mareos son utilizados por pacientes deprimidos que intentan hacer contacto con el sistema médico, con la esperanza de obtener tratamiento sin ser etiquetados como que tienen un trastorno psiquiátrico socialmente estigmatizante. De los antidepresivos, los tricíclicos con un componente anticolinérgico sustancial (por ejemplo, amitriptilina) se eligen mejor para aquellos pacientes en los que existe sospecha de trastornos orgánicos/psiquiátricos mixtos o migraña. La familia SSRI (Prozac, Zoloft, etc.), son opciones razonables donde uno piensa que la depresión es primaria. Recuerde que la familia de ISRS a menudo causa náuseas como efecto secundario y también que el Prozac tiene una vida media excesivamente larga. La venlafaxina es una buena opción cuando hay aspectos que se asemejan a la migraña.
Malingering.
El mareo es en gran medida subjetivo y, por lo tanto, se puede simular en un intento de obtener una compensación. La literatura sugiere que la búsqueda de compensación es a menudo un factor en las personas con traumatismo craneal leve (Binder et al, 1996). Paniak y otros (2002) observaron que los solicitantes/receptores de indemnización notificaron que la incidencia y gravedad de los síntomas eran aproximadamente 1 desviación estándar más alta que las personas que no buscaban ni recibían compensación financiera.
Los médicos astutos, armados con herramientas suficientes para detectar el nistagmo, casi siempre pueden detectar la aparición de mareos. También hay muchos métodos de laboratorio para detectar mareos o problemas auditivos.
En nuestra opinión, los pacientes que han pasado quizás unas horas leyendo en la web sobre mareos, son muy arrogantes al pensar que pueden engañar con éxito a un médico que tiene varias décadas de experiencia con pacientes mareados. Una discusión acerca de cómo se puede detectar el vértigo de tipo de pérdida bilateral se puede encontrar aquí.
III. SÍNDROMES PSICOLÓGICOS QUE PUEDEN SER CONSECUENCIA DEL VÉRTIGO
Reacciones más lentas y problemas con la «multitarea» (consulte la página de brainfog para obtener más información)
Muchas personas con trastornos vestibulares se quejan de problemas para pensar. La mayoría de las personas dicen que no pueden «realizar múltiples tareas». Trabajos recientes han sugerido que este pensamiento difícil es mensurable y significativo. Redfern y otros documentaron recientemente que los tiempos de reacción son más largos en pacientes con pérdida vestibular unilateral que los controles normales (2003). Este efecto aumenta cuando los pacientes intentan equilibrar. Los sujetos normales también exhiben tiempos de reacción más largos al responder a perturbaciones posturales. Esto parece deberse a una desviación de la atención hacia las demandas posturales, lo que deja menos disponible para el procesamiento cognitivo de otros insumos (Redfern et al, 2002).
A veces los estimulantes son útiles. Por supuesto, los estimulantes pueden empeorar la ansiedad y también pueden ser adictivos, por lo que su uso debe ser juicioso.
Ansiedad y depresión
Es bien sabido que la ansiedad puede acompañar al vértigo (Pollak et al, 2003).
Los estudios formales sugieren una prevalencia muy alta de ansiedad en personas con trastornos del oído interno (por ejemplo, entre el 25 y el 50%). (Best et al, 2009). La ansiedad podría ser una consecuencia natural y lógica de una condición médica que se asocia con inestabilidad y pérdida de control de las funciones corporales. Las personas con enfermedad de Menieres, por ejemplo, tienen ansiedad reactiva y depresión (Savastino et al, 2007). De manera similar, las personas con migraña u otros dolores de cabeza graves tienen muchas más probabilidades de estar deprimidas (3 veces) que las personas sin enfermedades dolorosas graves (Breslau y otros, 2000). Esto no es muy sorprendente.
Tener una ansiedad considerable provocada por una enfermedad médica no nos parece una enfermedad, sino más bien un estilo de personalidad. Sin embargo, el médico que busca mejorar la suerte de sus pacientes necesita ser capaz de reconocer la ansiedad razonable y apropiada y separarla de la ansiedad irrazonable y contraproducente. Todos los medicamentos benzodiazepínicos (los de la familia del «valium») reducen el equilibrio en personas normales. Sin embargo, pueden mejorar el equilibrio en personas con trastornos del oído interno o central.
Del mismo modo, la depresión es una reacción natural a la pérdida. Cuando la depresión se vuelve tan grave que perjudica otros aspectos de la vida, el tratamiento para la depresión en sí es razonable. Como todos los antidepresivos alteran el equilibrio en cierta medida, uno debe ser cauteloso y, de nuevo, tratar de tomar la «dosis correcta».
Diagnósticos de Exclusión — papelera síndromes
- PPV
- CSD
- PPPD
- Funcional dizzness.
Actualmente tenemos cuatro acrónimos diferentes para «I don’t know why you are dizzy». En términos generales, uno no atribuiría los síntomas de dolor de cabeza a una causa psicológica, si supiera que hay un tumor cerebral grande. En otras palabras, muchos trastornos psiquiátricos son explicaciones ofrecidas para síntomas que carecen de una»explicación orgánica».
Esta situación provoca ambigüedad entre la etiqueta de » falta de diagnóstico orgánico «o»todo está en tu cabeza». En un caso, la atención médica indica que el problema es intratable. En el otro, el proveedor de atención médica indica que se ha identificado una causa de síntomas, y está en la categoría de enfermedad mental.
Muchos de nosotros preferimos no decir que no podemos resolver algo, y un método para hacer esto, es inventar una palabra para sustituir el diagnóstico de «No puedo resolverlo», que suena como si estuviera resuelto. En nuestra opinión, PPV, CSD y ahora PPPD son ejemplos de estos.
Parece poco probable que necesitemos todos estos términos.
Vértigo postural fóbico (VPP)
Brandt (1991) describió un complejo de síntomas que denominó «vértigo postural fóbico» caracterizado por ataques de pánico desencadenados situacionalmente, con frecuencia incluyendo vértigo con inestabilidad. El VPP difiere ligeramente del DCV (abajo) en que se activa en lugar de ser constante. Los criterios diagnósticos para el VPP (ver a continuación) consisten en síntomas sin signos físicos (Holmberg et al, 2009).
Usar las palabras de Brandt para asegurarnos de identificar de qué está hablando:
- Los pacientes se quejan de mareos posturales y de inestabilidad subjetiva de la postura y de la marcha sin que esto sea visible para un observador.
- El mareo se describe como un entumecimiento con diversos grados de inestabilidad en la postura y la marcha, miedo similar a un ataque a caerse sin caídas reales, en parte también balanceo corporal involuntario de corta duración.
- Los ataques a menudo ocurren en situaciones típicas que se sabe que son desencadenantes externos de otros síndromes fóbicos (por ejemplo, grandes multitudes en una tienda o restaurante, puentes, conducir un automóvil, habitaciones vacías).
- Durante el curso de la enfermedad, el paciente comienza a generalizar las quejas y cada vez más a evitar los estímulos desencadenantes. Durante o poco después de los ataques (mencionados con frecuencia solo cuando se les pregunta), los pacientes reportan ansiedad y trastornos vegetativos; la mayoría también reportan ataques de vértigo sin
ansiedad. - Si se le pregunta, los pacientes con frecuencia informan que las quejas mejoran después de beber un poco de alcohol y durante los deportes.
- Con frecuencia al principio, hay una enfermedad vestibular orgánica, por ejemplo, neuritis vestibular resuelta, vértigo de posicionamiento paroxístico benigno o situaciones de estrés psicosocial
. - Los pacientes con vértigo postural fóbico a menudo exhiben rasgos de personalidad obsesivo– compulsivos y perfeccionistas y, durante el curso de la enfermedad, síntomas depresivos reactivos.
Holberg et al sugirieron que las personas con vértigo postural fóbico podrían ser más sensibles a las alteraciones propioceptivas que los sujetos sanos y también abstenerse del uso de la visión (2003). En esencia, entonces, están sugiriendo que el VPP podría ser un síndrome de «dependencia somatosensorial». Como otros autores sugieren que el vértigo fóbico se caracteriza por la dependencia visual, parece que hay un conflicto en las definiciones.
El VPP se reporta principalmente en la literatura de Europa del Este (es decir, en Alemania). No es un diagnóstico popular en los Estados Unidos. Sospechamos que en otras partes del mundo, los mismos síntomas se llaman otra cosa, como «No se por qué estás mareado». Desearíamos que se hubiera elegido un acrónimo que no se confundiera tan fácilmente con BPPV.
Mareos subjetivos crónicos (CSD) también conocidos como PPPD (ver más abajo).
Staab y Ruckenstein (2007) esbozaron un nuevo acrónimo para mareo inexplicable CS «CSD» para Mareo Subjetivo Crónico. Ellos declararon:
«El mareo subjetivo crónico es un síndrome clínico específico con la característica principal de mareo inespecífico persistente que no puede explicarse por condiciones médicas activas. No es un diagnóstico de exclusión».
A nuestro modo de pensar, si «no puede explicarse por condiciones médicas activas», es un «diagnóstico de exclusión». Se excluyen las afecciones médicas activas. En otras palabras, la definición de esta entidad es problemática.
Parafraseando sus criterios, de su artículo de 2007, CSD es un mareo que tiene estas características:
- Falta de otra explicación
- Mareo o desequilibrio persistente (>= 3 meses) en la mayoría de los días
- Sensibilidad al movimiento crónica (> 3 meses)
- Exacerbación con uso de la visión
Estos son criterios amplios, casi idénticos a los criterios propuestos posteriormente para la DPPP. En otras palabras, en nuestra opinión, su médico le dice a alguien diagnosticado con «CSD» que no sabe por qué está mareado. Se diferencia principalmente del VPP, en que el VPP se define como episódico y desencadenado.
De nuevo, recordamos al lector lo que Clark señaló (2001),
«El paciente con mareos crónicos nunca debe ser marcado con mareos psicogénicos. Crónico no significa psicogénico. Crónica significa que la atención médica no ha tenido éxito».
Aquí Clark señala la diferencia lógica entre» falta de pruebas «y»prueba de falta».
Mareos postural-perceptivos persistentes (PPPD).
PPPD es el acrónimo de reemplazo de CSD dizziness mareos subjetivos crónicos (Thompson, Goetting, Staab y Shepard; 2015). Bittar et al (2015) definieron la DPPP como «mareo que dura más de tres meses sin explicación clínica para su persistencia. El acrónimo completo es «Mareos posturales perceptivos persistentes». PPPD, o «triple-Pd». Según la revisión de 2016 de Dietrich y Staab, «El mareo funcional es el nuevo término para somatoformo o mareo psicogénico». La PPPD, por definición, no tiene conclusiones objetivas.
Aquí encontrará más detalles sobre la PPPD, incluido el tratamiento.
Síndrome de estrés postraumático (TEPT)
Algunos ataques de vértigo son tan estresantes psicológicamente que pueden causar trastornos psicológicos (generalmente pánico o ansiedad). Estos son particularmente comunes en situaciones accidentales: alguien que se mareó, como consecuencia de una lesión, puede ser reacio a exponerse nuevamente al mismo ambiente. El trastorno de estrés postraumático, al igual que otros diagnósticos psiquiátricos, es una decisión de juicio. No hay resonancia magnética, análisis de sangre, tomografía computarizada, estudio eléctrico que pueda diagnosticar el trastorno de estrés postraumático. Es definido por un comité.
La agorafobia y la acrofobia
La agorafobia, el temor de estar en o cruzar lugares abiertos, generalmente se considera una causa» funcional», psicógena, de mareos. La fobia a la altura, o acrofobia, a menudo acompaña a la agorafobia.
La agorafobia y la acrofobia, sin embargo, pueden ser reacciones lógicas al mareo en lugar de una causa, ya que la agorafobia es una adaptación razonable a una afección que afecta el equilibrio de una manera impredecible. Los lugares abiertos no tienen superficies que puedan usarse como soporte ni referentes visuales cercanos. Ciertamente, la agorafobia también puede tener mecanismos psíquicos. Esta determinación, así como el tratamiento, se hacen mejor por un profesional psiquiátrico, después de haber realizado una búsqueda razonable de un trastorno orgánico.
Estos trastornos generalmente se tratan mediante desensibilización. La realidad virtual se está explorando actualmente como tratamiento. (Coelho et al, 2009)
Molestias de Espacio y Movimiento (SMD)
Este término ha sido utilizado por el grupo de la Universidad de Pittsburgh para describir a individuos con agorafobia, acrofobia y vértigo visual (Jacob et al, 2009). El término no ha sido adoptado por la mayoría de los que trabajan con pacientes mareados, y no vemos ninguna razón en particular para usarlo en lugar de los términos raíz en sí mismos.
Vértigo visual
Algunos autores afirman que la exacerbación del mareo y los síntomas relacionados mediante la estimulación de entornos visuales es típica del vértigo psicogénico (Staab y Ruckenstein, 2003. Se puede encontrar más sobre este síntoma bajo el título de dependencia visual. La dificultad de esta afirmación es que el vértigo orgánico a menudo resulta en sensibilidad a los entornos visuales. Otra dificultad es que otros autores afirman lo contrario, y que el vértigo psicogénico se caracteriza por una mayor dependencia de la entrada somatosensorial (Holmberg et al, 2003).
En opinión del autor, estos patrones reflejan una re-ponderación sensorial de modo que las entradas vestibulares se restan de peso y se reemplazan por una mayor dependencia de cualquier otra cosa: visión, entrada somatosensorial o estimaciones internas de la orientación y el movimiento corporal. No son necesariamente psicogénicos, y de hecho, generalmente están acompañados de una alteración vestibular orgánica.
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