US Pharm. 2018;43(6):26-28.
RESUMEN: La vasculitis reumatoide (VD) es una manifestación extraarticular de la artritis reumatoide (AR) que se desarrolla a lo largo de una enfermedad de larga duración. Este trastorno se asocia con un pronóstico precario, y la afectación cutánea y neurológica es común. El VD se presenta con más frecuencia en hombres, fumadores y personas con AR seropositiva o nodular, y el diagnóstico histológico es difícil. La incidencia de VD ha disminuido considerablemente en la última década; sin embargo, la mortalidad sigue siendo elevada. La mayoría de los pacientes se tratan con terapia con corticosteroides del pulso en asociación con otros medicamentos inmunosupresores. Además, sobre la base de la experiencia clínica actual, los agentes biológicos, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y los anticuerpos monoclonales son prometedores para la prevención y el tratamiento del VD. También se recomienda dejar de fumar.
La vasculitis reumatoide( VD), una manifestación sistémica extraarticular de la artritis reumatoide (AR), es la complicación más grave e inusual de la AR de larga data, y su pronóstico es pobre. La vasculitis activa asociada a la enfermedad reumatoide ocurre en aproximadamente el 1% de esta población de pacientes. Los estudios genéticos e inmunológicos en evolución y la experiencia clínica con productos biológicos son prometedores para informar la prevención y el tratamiento futuros de la RV. El farmacéutico puede desempeñar un papel importante en la consulta con pacientes con AR, especialmente si su enfermedad ha progresado hasta el punto de desarrollar VD. Este artículo examinará brevemente la fisiopatología, la epidemiología y el diagnóstico clínico del VD y discutirá el tratamiento actual del VD con nuevos agentes que pueden mejorar o incluso prevenir el VD.1
Fisiopatología y epidemiología
La AR es una enfermedad inflamatoria sistémica con una patología que refleja el impacto generalizado de la inflamación. El VD a menudo se asocia con una morbilidad potencial sustancial y requiere terapia inmunosupresora intensiva. La inflamación sistémica no controlada y la enfermedad vascular aterosclerótica agresiva pueden imitar manifestaciones de vasculitis, lo que sugiere fuertemente que es necesaria la confirmación histopatológica de vasculitis. La inflamación que abarca más de tres capas celulares del vaso es un hallazgo sensible y específico para distinguir el VD del AR sin vasculitis.2 Los infiltrados perivasculares que no involucran la pared del vaso pueden verse en AR sin vasculitis, por lo que este hallazgo histológico no debe usarse para apoyar un diagnóstico de vasculitis. Un estudio grande que incluyó pacientes del Proyecto de Epidemiología de Rochester de Mayo Clinic y varias cohortes suecas encontró una fuerte asociación entre el tabaquismo y el desarrollo de RV.3 Estudios de casos y controles han sugerido que, además del consumo de tabaco, la positividad del factor reumatoide, el sexo masculino, los nódulos reumatoides y la edad avanzada en el inicio o la enfermedad de larga duración son factores de riesgo para el VD.4
Se ha notificado que la prevalencia de VD está disminuyendo, siendo la disminución posiblemente atribuible a un mejor control de la artritis reumatoide en la era de la terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos (FAMES).1 Los informes clínicos han estimado la prevalencia de VD en un rango de menos de 1% a 5%, mientras que los estudios de autopsia han reportado una prevalencia de 15% a 31%.5 Curiosamente, en 2006, un estudio de cohortes retrospectivo de los Estados Unidos también concluyó que la prevalencia de VD ha disminuido en las últimas décadas. Esto ha planteado la cuestión de si esta disminución puede estar relacionada causalmente con un mejor tratamiento de la AR.6
La morbilidad y mortalidad asociadas al VD son sustanciales. Los estudios han demostrado que la tasa de mortalidad a 5 años es de 30 a 50%, y las tasas de morbilidad por complicaciones de la enfermedad o toxicidad relacionada con el tratamiento de la vasculitis son aún más altas. Por lo tanto, es imperativo diagnosticar adecuadamente el VD y seleccionar el tratamiento más adecuado para limitar los eventos adversos.7
Diagnóstico clínico
El VD puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo, pero por lo general la piel y los nervios periféricos están afectados. En muchas series de casos, la piel o los nervios periféricos están involucrados en más del 90% de los pacientes. Las manifestaciones cutáneas del VD son el tipo más común e incluyen púrpura palpable, nódulos, úlceras y necrosis digital. Cuando hay hallazgos en la piel, es necesario buscar cuidadosamente otras manifestaciones sistémicas para caracterizar la gravedad de la presentación vasculítica. El compromiso de la piel sin compromiso de otros órganos y sistemas conlleva un pronóstico más favorable.8
Después de las manifestaciones cutáneas, la siguiente área de compromiso más común es el sistema nervioso periférico; esta afección se conoce como neuropatía vasculítica. La polineuropatía sensorial simétrica distal, la neuropatía motora distal o combinada y la mononeuritis múltiple abarcan la gama de manifestaciones del sistema nervioso periférico. La mononeuritis múltiple tiene tres características clínicas: asimetría, asincronía y predilección por los nervios distales.1
La aortitis es una complicación poco frecuente del VD, con potencial para el desarrollo de insuficiencia valvular aórtica, aneurisma y ruptura.1
Las pruebas de laboratorio pueden apoyar, pero no confirmar, un diagnóstico de AR sistémica o VD. Los hallazgos pueden incluir anemia de inflamación crónica, elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria o proteína C reactiva, hipergammaglobulinemia policlonal y autoanticuerpos asociados a AR. Los niveles de complemento pueden disminuir dinámicamente durante la enfermedad activa y, junto con los parámetros inflamatorios, pueden proporcionar información útil de seguimiento. La ubicación de una úlcera en los pies dorsales o en las espinillas, a diferencia de las ubicaciones más distales, puede ayudar a distinguir las úlceras del VD de otras fuentes de insuficiencia vascular.1
Opciones de tratamiento
Para determinar los abordajes de tratamiento para el paciente con VD, es esencial comprender el contexto clínico en el que se produce esta manifestación extraarticular de AR. La mayoría de los pacientes se tratan con terapia con corticosteroides del pulso en asociación con otros medicamentos inmunosupresores. La agresividad del tratamiento del VD suele estar determinada por el grado de afectación de los órganos y sistemas. El VD leve que afecta la piel o los nervios periféricos se puede tratar con prednisona y metotrexato o azatioprina; el compromiso más grave del sistema orgánico puede requerir tratamiento con dosis más altas de corticosteroides y ciclofosfamida o agentes biológicos.1,9
El tratamiento con prednisona es esencial para la reducción inicial de la inflamación sistémica. La dosis depende del grado de inflamación y del nivel de afectación del sistema orgánico. La dosis típica varía de 30 a 100 mg dos veces al día al inicio. La afectación del sistema nervioso central, la insuficiencia renal aguda y el infarto agudo de miocardio son manifestaciones graves que requieren tratamiento con corticosteroides intravenosos y consideración de agentes citotóxicos o biológicos. La ciclofosfamida y la prednisona se han utilizado históricamente en casos sistémicos graves de VD, pero pueden causar una toxicidad considerable.1,9
En los casos más leves, metotrexato 10 a 25 mg por semana por vía oral o IM es el FAME de elección para emparejarse con prednisona. Está bien estudiado en AR, disminuye la artritis erosiva y la inflamación sistémica, y su uso en vasculitis de AR está respaldado en informes. La azatioprina es otra alternativa probada de 50 a 150 mg al día en dosis diarias divididas. Se debe tener cuidado de ajustar la dosis de acuerdo con los recuentos sanguíneos y las pruebas hepáticas.También se ha utilizado 1,10 micofenolato a una dosis de 1,000 a 2,000 mg dos veces al día.
Algunas pruebas clínicas apoyan el uso de agentes biológicos (fármacos antitumorales para el factor de necrosis) en el VD refractario, mientras que otros informes han planteado la cuestión de las asociaciones causales entre los agentes biológicos y el VD. La AR grave refractaria a otros tratamientos es más probable que requiera tratamiento con un agente biológico y es más probable que conduzca a VD, pero es posible que las dos afecciones no estén relacionadas causalmente.11
Los informes también describen tres casos de rituximab utilizado con éxito para tratar el VD. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti–células B, se ha empleado con éxito en pacientes con niveles altos de autoanticuerpos, neutropenia comórbida o enfermedad hepática. Se administra en dos perfusiones de 500 mg a intervalos de 14 días. El hallazgo de títulos de anticuerpos peptídicos citrulinados y de factor reumatoide elevado en el VD y las disminuciones observadas con el tratamiento exitoso prestan apoyo teórico al uso de rituximab. Su uso también está respaldado por evidencia emergente de eficacia en otros tipos de vasculitis sistémica, incluida la granulomatosis de Wegener.12
Clásicamente, el VD es un proceso vascular inflamatorio; por lo tanto, el tratamiento agresivo de los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad aterosclerótica es muy recomendable. También se recomienda dejar de fumar. El tratamiento de la presión arterial y el colesterol elevados es importante.13
Conclusión
Se ha reportado que el VD se encuentra entre las complicaciones más graves de la AR. Además de las terapias tradicionales, los tratamientos más nuevos para la artritis reumatoide, incluidas las terapias biológicas, ofrecen una gama más amplia de posibles opciones terapéuticas; sin embargo, no existen ensayos controlados que guíen el tratamiento. En general, la manifestación de la enfermedad, la gravedad de la afectación de los órganos y la confirmación de los tejidos pueden llevar a tomar decisiones sobre el tratamiento. Los nuevos descubrimientos genéticos, los estudios histopatológicos e inmunológicos y la experiencia clínica actual con agentes biológicos son prometedores para la prevención y el tratamiento del VD. En cualquier caso, el diagnóstico de VD generalmente se confirma mediante biopsia o angiografía antes del inicio de terapias inmunosupresoras. Los farmacéuticos están en una posición única para informar a los pacientes sobre las complicaciones de la RV y aconsejarles que se adhieran a su régimen de medicamentos e informen cualquier efecto no deseado inusual a su médico o farmacéutico.
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