An open-label study on the use of colchicine in acute pericarditis, recently published in Revista Española de Cardiología,1 challenges current practice and the recommendation of the 2015 European Society of Cardiology (ESC) guidelines2 to use colchicine as a first-line therapy for acute pericarditis (first episode). En primer lugar, tengo que declarar mi conflicto ideológico de intereses, ya que soy autor de ensayos espontáneos para probar la eficacia de la colchicina para tratar y prevenir la pericarditis. Sin embargo, creo que mi juicio y este artículo siguen siendo imparciales.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La colchicina se introdujo para la pericarditis, especialmente si es recurrente, en base a sus resultados positivos en el tratamiento y prevención de la pericarditis en la fiebre mediterránea familiar por Bayes-Genis et al.3 a finales de la década de 1980. Después de una serie de informes de casos y series, tuve la oportunidad de diseñar y realizar estudios aleatorizados espontáneos para probar la seguridad y eficacia de la colchicina para el tratamiento y la prevención de la pericarditis aguda y recurrente. Los primeros 2 ensayos fueron de etiqueta abierta4, 5; el primero se realizó en pericarditis aguda (ensayo COPE) y el segundo en pacientes con una primera recidiva (ensayo CORE). Los ensayos posteriores fueron multicéntricos, doble ciego, ya sea en pericarditis aguda (ensayo ICAP6) o recidivante después de una primera (ensayo CORP7) o recidivas múltiples (ensayo CORP-28). Aprendimos a evitar las dosis de carga y comenzamos a usar dosis ajustadas al peso para mejorar la adherencia del paciente, reduciendo los efectos adversos gastrointestinales, que ocurrieron en hasta un 8 a un 10% de los pacientes. La adición de colchicina a la terapia antiinflamatoria estándar logró una respuesta más temprana a la terapia médica, aumentó las tasas de remisión y redujo la tasa de recidiva en al menos la mitad en todos los entornos explorados (primer episodio de pericarditis aguda, primer episodio de pericarditis recidivante, recurrencias múltiples) (Figura 1). Sobre esta base, las guías de la ESC de 20152 han recomendado el uso de colchicina para el tratamiento y la prevención de la pericarditis en pericarditis aguda (0,5 mg dos veces al día durante 3 meses en pacientes que pesen> 70 kg o 0,5 mg una vez al día en aquellos que pesen
70 kg) o pericarditis recurrente (las mismas dosis pero durante 6 meses).
Principales ensayos de colchicina para la prevención de la pericarditis en casos agudos y recurrentes. Cuando se agrega colchicina a la terapia antiinflamatoria estándar (barras rojas), la tasa de recurrencia se reduce a la mitad (al menos) y el NNT es de 3 a 5, lo que significa que solo se necesita tratar a 3 a 5 pacientes con pericarditis para prevenir 1 recurrencia. NNT, número necesario para tratar.
Lo’ s de nuevo en el estudio publicado?
Este comentario editorial se describe una etiqueta abierta, multicéntrico comparando un grupo que recibió convencionales de terapia anti-inflamatoria (aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides) con otro grupo que recibió la terapia convencional más la colchicina (1 mg BID o de 0,5 mg BID por 3 meses). La pericarditis aguda se definió de acuerdo con solo 3 criterios: a) dolor torácico, b) frotis pericárdicos y c) cambios en el electrocardiograma. Esta definición no incluye el derrame pericárdico como criterio para la pericarditis. Por el contrario, el derrame pericárdico se considera para la definición de recidivas. Después de un seguimiento de al menos 24 meses para cada paciente, la tasa de recurrencia fue del 13,5% en el grupo de colchicina y del 7,8% en el grupo convencional (P=.34).
¿POR QUÉ ESTE ESTUDIO NO DEBERÍA CAMBIAR LAS RECOMENDACIONES ACTUALES DE USAR COLCHICINA EN LA PERICARDITIS AGUDA?
A pesar de la declaración de Sambola et al. en la introducción de que «hasta ahora, ningún tratamiento médico ha demostrado ser incuestionablemente efectivo para el tratamiento de las recurrencias», varios ensayos han demostrado que la colchicina es la única terapia médica probada para prevenir las recurrencias de pericarditis en la actualidad.4-8 En su estudio, los pacientes no fueron tratados con corticosteroides, pero en la vida real este tratamiento a veces es necesario y no puede excluirse de una evaluación adecuada en un ensayo. El tamaño de la muestra de la población del estudio fue de 110 pacientes, con base en el supuesto de que la recurrencia esperada fue del 30% en el grupo de control frente al 10% en el grupo de colchicina. En el ensayo COPE4,el tamaño de la muestra fue de 120 pacientes y se basó en una suposición similar. Sobre esta base, el tamaño de la muestra del presente estudio parece ligeramente insuficiente para verificar la hipótesis sugerida. Además, solo 102 de los 110 pacientes iniciales completaron el seguimiento.
la Diarrea fue reportado en el 13,5% de los pacientes tratados con colchicina, pero los autores utilizaron superior a la recomendada dosis (1 mg BID o 0.5 OFERTA en lugar de 0,5 mg BID, así como la dosis más alta en la ESC guidelines). Como justificación, los autores informaron que querían «garantizar el efecto clínico de la colchicina». Sin embargo, eso es un verdadero error, ya que se ha demostrado que dosis más altas producen más efectos adversos y más retiradas de medicamentos, y no una mayor eficacia.
En general, este estudio parece poco potente y ha seleccionado una población de bajo riesgo de pacientes con pericarditis aguda con una baja frecuencia de derrame pericárdico (alrededor del 30%) y sin pacientes tratados con corticosteroides. Además, la dosis de colchicina fue demasiado alta con dosis doble en comparación con los niveles recomendados. Esta población de estudio rara vez se corresponde con lo que se puede ver en la vida real, por lo que los resultados son cuestionables y no aplicables a la práctica clínica. La colchicina es especialmente eficaz en la pericarditis inflamatoria con fiebre, derrame pericárdico y proteína C reactiva elevada, y no se menciona la proteína C reactiva en este estudio.
Por estas razones, aunque en el pasado he apreciado mucho las contribuciones de estos autores a la evaluación y el triaje de los pacientes con pericarditis, en este momento, creo que han proporcionado datos engañosos que no pueden cambiar mi enfoque de la pericarditis aguda, consistente en colchicina añadida a aspirina o antiinflamatorios no esteroideos como opciones de primera línea, como señalaban correctamente las guías de la ESC de 2015. Cuando se evalúa en una población adecuadamente grande, se ha demostrado que la colchicina reduce significativamente la tasa de recurrencia de pericarditis, independientemente del uso de prednisona y de la causa de la pericarditis.8,9
Conflictos de intereses
Autor de ensayos espontáneos sobre el uso de colchicina para tratar y prevenir la pericarditis. Becas de investigación institucional de ACARPIA.