Flushing

er du sikker på diagnosen?

hvad du skal være opmærksom på i historien

følgende spørgsmål er nyttige til at indsnævre den differentielle diagnose af skyllepatienten:

– er rødmen intermitterende eller vedvarende?

– er rødmen forbundet med samtidig svedtendens (der adskiller “våd skylning” fra “tør skylning”) eller diarre?

– hvilke medicin har patienten taget?

– er episoder med rødme forbundet med et af følgende: feber; diaforese; træthed; utilpashed; vægttab; rødme eller tørhed i øjnene; rhinorrhea; hævelse i tungen, munden eller læberne; hvæsende vejrtrækning (astma); åndedrætsbesvær; brystsmerter; hjertebanken; takykardi; uklarhed/ synkope; abdominal kramper eller smerter; kvalme; opkastning; diarre; hæmaturi; flankesmerter; perimenopausal/menopausal / postmenopausal timing; hovedpine; tør hud eller urticaria?

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

ved fysisk undersøgelse er der måske eller måske ikke specifikke fysiske fund, især hvis patienten ikke i øjeblikket har en episode af skylning; man skal dog kigge efter visse spor, der kan hjælpe med at indsnævre den differentielle diagnose.

intermitterende eller vedvarende erytem, begrænset til ansigtet, med papler, pustler, telangiectasier eller rhinophymatøse ændringer antyder en diagnose af rosacea. En undersøgelse af øjnene for tilknyttede tegn på okulær rosacea er nyttig til diagnose; oftest har patienter blepharitis og konjunktivitis.

hos en perimenopausal patient involverer climacteric flushing typisk hoved, nakke og bryst og er forbundet med svær svedtendens og varme. De såkaldte “hot flashes” varer typisk cirka 3-5 minutter, og kvinder kan opleve adskillige episoder i løbet af en dag.

rødmen forbundet med carcinoid syndrom er blevet beskrevet som rødbrun eller lysrød rødme, og den kan generaliseres. Erythema af palmerne kan ses med dette syndrom. Patienter kan have permanent telangiectasia, og de kan have en blålig farvetone på huden på deres ansigt.

ved indstilling af mastocytose kan der være en række spor på fysisk eksamen, herunder rødbrune Makuler eller papler. Hvis der er kutane læsioner, kan man tjekke for et positivt Dariers tegn for at hjælpe med at hjælpe med denne diagnose. Dariers tegn er urtication af en kutan læsion efter den forsigtige strækning af en af læsionerne med bagsiden af en bomuldsspidset applikator eller tunge depressor.

tilstedeværelsen af dermatografi, elveblest eller lokaliseret ødem antyder en diagnose af urticaria, angioødem eller anafylaksi. Vedvarende skylning af ansigt og arme med mulige tilknyttede telangiectasier og misfarvning af huden, især hvis en skjoldbruskkirtelknude værdsættes ved eksamen, antyder en diagnose af medullært karcinom i skjoldbruskkirtlen.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser samt differentialdiagnosen af skylning findes i nedenstående tabeller.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

epidemiologien og risikofaktorerne for skylning afhænger af den underliggende etiologi.

Hvad er årsagen til sygdommen?

etiologi

skylning er forårsaget af øget kutan blodgennemstrømning med resulterende øget rødme og ofte varme i huden. Det er en almindelig hovedklager blandt patienter, og dens underliggende årsager er mange. Faktisk er den differentielle diagnose af skylning lang og omfatter både almindelige og sjældne enheder såvel som både godartede og ondartede lidelser.

Patofysiologi

de mest almindelige årsager til skylning er følgende forhold: godartet kutan rødme (forårsaget af mad eller drikkevarer, hypertermi, motion eller følelser), feber, klimakterisk rødme (dvs.menopausale “hot flashes” på grund af nedsat østrogenniveau), rosacea, alkohol og visse lægemidler.

de medikamenter, der oftest producerer en skyllerespons, er vasodilatorer (inklusive calciumkanalblokkere), phosphodiesterase 5-hæmmere, nitroglycerin og nikotinsyre.

Niacin eller nikotinsyre er et B-kompleks vitamin (vitamin B3) og er effektivt til behandling af dyslipidæmi. Patienter klager ofte over rødme, og de fleste vil opleve milde til moderate symptomer, som falder over tid med fortsat brug af medicinen. Anslået 5% -20% af patienterne oplever alvorlige skyllepisoder, hvilket begrænser deres evne til at overholde behandlingsregimen.

Flushing på grund af niacin skyldes en stigning i cirkulerende prostaglandin D2, som derefter binder til receptorer på kapillærer, der fører til vasodilatation. Samtidig brug af aspirin eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) kan modvirke stigningen i prostaglandin D2 gennem cyclooksygenaseblokade af prostaglandin D2-syntese og dermed stumpe niacins skyllebieffekt.

andre måder at minimere intense skyllepisoder er som følger: at tage niacin med et fedtfattigt måltid, undgå samtidig indtagelse af alkohol eller varme drikke og starte niacin i en lav dosis med langsom titrering til den fulde dosis, som tolereret. Det er blevet foreslået, at god rådgivning af patienter inden start af behandlingen vil hjælpe dem med at styre rødmen bedre og sikre forbedret overholdelse.

alkohol kan føre til skylning gennem dets metabolit acetaldehyd, som er en potent vasodilator. Patienter med en alkoholdehydrogenase-mangel (almindelig i asiatiske populationer) oplever hurtigt skylning med alkoholindtagelse, når acetaldehyd opbygges, hvilket signalerer til binyremedulla og sympatiske nerver for at frigive catecholaminer, hvilket igen fører til vasodilatation.

medicin, der systemisk hæmmer alkoholdehydrogenasen, vil forårsage en skyllerespons, når den kombineres med alkohol.

topiske calcineurinhæmmere (pimecrolimus og tacrolimus) har ført til lokal ansigtsskylning i kombination med alkoholforbrug. Generelt forekommer rødmen 5-10 minutter efter indtagelse af alkohol, og reaktionen begynder 2-4 uger efter påbegyndelse af behandling med de aktuelle lægemidler, som ofte bruges til behandling af atopisk dermatitis, seborrheisk dermatitis, vitiligo eller andre inflammatoriske tilstande i ansigtet.

der er en række hypoteser om, hvorfor dette kan forekomme. I øjeblikket er hverken de forudsigelige faktorer eller forekomsten af dette fænomen kendt. Det er værd at bemærke, at topiske calcineurinhæmmere også er rapporteret at forårsage en rosacea-lignende dermatitis, uafhængig af alkoholbrug, begyndende 2-3 uger efter påbegyndelse af behandlingen.

skylning kan skyldes vasodilatation forårsaget af respons fra vaskulær glat muskel til enten autonom innervering eller cirkulerende vasodilaterende mediatorer. På grund af autonom innervering af eccrine kirtler kombineres skylning forårsaget af en autonom stimulus med sved eller såkaldt “våd skylning.”

vasodilatation som reaktion på cirkulerende vasodilaterende mediatorer kan resultere i skylning uden sved eller såkaldt ” tør skylning.”Cirkulerende vasodilaterende mediatorer kan være eksogene, såsom fra indtagne stoffer eller endogene mediatorer, såsom dem, der er forbundet med en systemisk lidelse.

systemiske implikationer og komplikationer

de sjældnere, men ondartede eller livstruende årsager til rødme inkluderer anafylaksi, carcinoid syndrom (CS), mastocytose, medullær carcinom i skjoldbruskkirtlen, bugspytkirtelcelletumor (f.eks. vasoaktiv Tarmpolypeptidtumor

), nyrecellekarcinom (RCC) og feokromocytom.

Flushing på grund af anafylaksi er en sand medicinsk nødsituation. Det skyldes mastcelle og basofil frigivelse af vasoaktive stoffer. Rødmen af anafylaksi ledsages ofte af andre tegn og symptomer: urticaria; angioødem; hvæsen eller hævelse af tungen, læberne eller svælget; åndenød; kvalme eller mavesmerter; og hypotension.

Flushing på grund af anafylaksi diagnosticeres generelt på klinisk basis; bekræftende laboratorietest inkluderer dog forhøjede serumniveauer af histamin og tryptase under episoder. Akut skal patienten stabiliseres, og administration af epinephrin såvel som antihistaminer kan være livreddende. Støttende pleje og omhyggelig overvågning er også passende.

identifikation og undgåelse af udløsere er afgørende for patienter, der lider af anafylaksi. Når patienten er stabiliseret, kan det være berettiget at konsultere en allergispecialist for yderligere evaluering og styring. Mange patienter, der lider af en anafylaktisk episode, bærer en personlig dosis epinephrin (Epipen), hvis de oplever en gentagelsesepisode.

Flushing på grund af CS er en sjælden, men vigtig diagnose at udelukke på grund af dens potentiale for dødelighed. 10% af patienterne med en carcinoid tumor, som er en malignitet af neuroendokrin-afledte enterochromaffin-eller Kulchitsky-celler. Forekomsten af CS afhænger af de typer mediatorer, der udskilles af tumorcellerne, såvel som tilstedeværelsen og mængden af levermetastaser. Tumorer placeret distalt til portalsystemet er mere tilbøjelige til at forårsage CS.

den klassiske triade af CS er rødme, gastrointestinale symptomer (mavekramper, mavesmerter og diarre) og højre sidet hjertesvigt. De fleste er ikke til stede med denne triade; imidlertid oplever op mod 90% af patienter med CS skylning.

rødmen forbundet med CS siges at være karakteristisk. Patienter med en gastrisk carcinoid tumor skylles ofte med en rødbrun farve og varieret udseende. Rødmen kan være generaliseret, og palmer og såler kan også være involveret. Der kan være alvorlig kløe under episoder med skylning.

patienter, der oplever bronchokonstriktion som en del af deres tilstand, udvikler ofte sammenflydende, generaliseret, lysrød rødme, som kan vare i timer eller vedvare i dage. Disse episoder kan være forbundet med andre tegn, herunder ansigtsødem, oliguri og hypotension. I løbet af årene, hvis skyllepisoderne fortsætter, kan patienter udvikle en blålig farve i det centrale ansigt såvel som telangiectasier og hudfortykning. Flushing episoder kan udløses af forskellige medicin, fødevarer eller fysiske eller følelsesmæssige stimuli, der fremkalder en adrenerg reaktion.

diagnosticering af skylning på grund af mastocytose kan kræve et højt mistankeindeks, især når præsentationen ikke er den for urticaria pigmentosa. Mastocytose bør overvejes, når rødmen ses i kombination med hypotension. Omfanget af kutan involvering og morfologien af hudlæsioner varierer, især i den voksne befolkning.

voksne har en højere forekomst af systemiske symptomer, komplette blodcelleanormaliteter og C-kit-aktiverende mutationer, hvilket giver langvarig sygdom og systemisk involvering. I den pædiatriske population manifesteres mastocytose oftest som urticaria pigmentosa. De karakteristiske rødbrune Makuler, papler, plaketter eller knuder udviser et positivt Darier-tegn.

i alle former for mastocytose kan flushing episoder blusse i indstillingen af visse lægemidler såvel som fysiske og følelsesmæssige stimuli. Se mastocytose for yderligere karakterisering af kliniske præsentationer, oparbejdning og behandlinger.

vedvarende rødme forårsaget af medullært karcinom i skjoldbruskkirtlen kan involvere ansigt eller øvre ekstremiteter, og det kan være ledsaget af telangiectasier. I denne indstilling er rødmen forårsaget af vasoaktive peptider udskilt af tumoren. Denne type skjoldbruskkirtelkarcinom kan ses som en del af multiple endokrine neoplasiasyndrom på grund af en RET-genmutation. En asymptomatisk skjoldbruskkirtelknude kan palperes ved eksamen.

oparbejdningen kan omfatte serumcalcitoninniveauer, radioimmunoassay for calcitonin efter intravenøs administration af calcium og pentagastrin, thyroidea-nuklear scanning og finnålsaspiration af massen. Hvis der er mistanke om denne diagnose, skal du konsultere endokrinologi og kirurgi. Man bør også overveje andre mulige foreninger, såsom feokromocytom og hyperparathyreoidisme.

Flushing forårsaget af bugspytkirtelcelletumorer, såsom et VIPoma, vil ofte præsentere med andre samtidige symptomer, såsom vandig diarre, dehydrering, lavt kalium og achlorhydria. Patienterne kan være sløv og udvise svaghed, muskelkramper, kvalme, opkastning eller mavesmerter. Nogle patienter kan udvise hyperglykæmi, men dette er et mindretal.

Flushing, når den er til stede, forekommer generelt under angreb sekundært til tumorsekretion af fysiologisk aktive peptider. Et forhøjet VIP-niveau i indstillingen af vandig diarre vil bekræfte diagnosen. Et serumchromogranin A-niveau kan også være forhøjet hos patienter med et vipom. Billeddannelsesundersøgelser skal udføres for at lokalisere tumoren. Kirurgisk eller medicinsk behandling kan være nødvendig, afhængigt af placeringen og omfanget af sygdom ved billeddannelse.

skylning på grund af RCC skyldes sekretion af vasoaktive stoffer. Den klassiske triade forbundet med RCC består af en abdominal masse, flankesmerter og grov hæmaturi. Imidlertid er mindretallet af patienter med RCC (færre end 10%) til stede med denne triade. De fleste patienter har hæmaturi eller systemiske symptomer såsom anoreksi, spild og træthed.

Lab tests kan afsløre anæmi, eosinofili eller leukocytose. Der kræves et højt indeks for mistanke og billeddannelsesundersøgelser for at diagnosticere denne tilstand hos skyllepatienten. Når en tumor er identificeret, skal patienten henvises til kirurgi til evaluering af radikal nefrektomi. Andre medicinske terapier, såsom kemoterapi, kan være berettiget i nogle tilfælde.

Pheochromocytoma er en sjælden catecholamin-udskillende tumor af chromaffinceller i binyremedulla (ca.80-85% af tilfældene), eller mere sjældent, paraganglia (ekstra-adrenal pheochromocytomer betegnes som “paragangliomer”). De er oftest sporadiske, eller de kan være forbundet med en genetisk lidelse, især multiple endokrine neoplasi syndrom type 2a og 2b, neurofibromatosis type 1, von Hippel-Lindau sygdom, familiær ekstra-adrenal paragangliom og feokromocytom syndrom.

Pheochromocytoma præsenterer Klassisk hos patienter med paroksysmale episoder af hovedpine, hjertebanken, åndenød, sved og rødme i forbindelse med hypertension. 60% af patienterne med feokromocytom labil, men vedvarende hypertension, mens cirka 4% af patienterne viser hypertension under kriser. Patienter kan også have gastrointestinale symptomer, såvel som brystsmerter og en følelse af forestående undergang.

de direkte virkninger af catecholaminer og andre udskillede mediatorer på vaskulær glat muskel samt forhøjet blodtryk og hjerteudgang fører til skylning hos disse patienter. Diagnosen er baseret på måling af 24-timers urinfraktionerede metanephriner. Yderligere billeddannelsesundersøgelser kan indikeres for nøjagtigt at lokalisere tumoren.

A (123)i-metaiodobensylguanidin-scintigrafi skal udføres, hvis catecholaminniveauer ikke er forhøjede, men der er mistanke om et feokromocytom. Ubestridt beta-blokade bør undgås hos sådanne patienter, og betablokkere er kun forbeholdt behandling, efter at behandling med alfa-blokkere er påbegyndt. Endelig behandling sker ved kirurgisk udskæring af feokromocytom, som kan være helbredende.

flere genetiske lidelser giver en øget risiko for feokromocytom, selvom størstedelen er sporadiske. Sådanne genetiske sygdomme er neurofibromatosis type 1, multipel endokrin neoplasi type 2a, von Hippel-Lindau sygdom, familiære ekstra-adrenale paragangliomer og feokromocytomer syndrom. Man bør have en mistanke om mulig feokromocytom hos unge patienter, der har hypertension, eller som har tegn eller symptomer på de førnævnte genetiske sygdomme.

andre årsager til skylning er anført i tabel i(stoffer i fødevarer).

Tabel I.

rødmen forårsaget af autonom stimulus (rødmen + sveden eller “våd rødmen”)	diagnostiske spor	diagnostisk oparbejdning	behandling
termoregulatorisk skyllingfeber, motion, hypertermi	forhøjet kropstemperatur, øget omgivelsestemperatur, nylig træning, nylig indtagelse af varm drik	ingen	– antipyretika til feber-Køletæpper-justering i omgivelsestemperatur-tid til afkøling af varme drikkevarer-indtagelse af en kold drik
følelsesmæssig rødme eller rødme	episoder udløst af følelsesmæssige udløsere, almindelige hos patienter af keltisk afstamning; påvirker kvinder mere almindeligt end mænd	ingen	– cover-up makeup med en grøn farvetone-betablokkere, såsom nadolol
Climacteric flushingMenopausal”hot flashes”	Peri – eller menopausal kvinde, episodiske episoder af rødme og intens svedning, der varer 3-4 minutter, der forekommer op til tyve gange om dagen.Episoder kan være foruroligende og kan forstyrre søvn eller aktiviteter i dagligdagen.	Serum FSH (forhøjet)	– alfa-2-agonist (f.eks. clonidin via depotplasterlevering ved 0,1 mg/dag eller oralt ved doser mellem 0,1 og 0,4 mg tre gange dagligt.- Østrogenerstatningsterapi eller progestinadministration i forbindelse med patientens gynækolog kan være nyttigt til at reducere symptomer-SSRI ‘er (f.eks. forlænget frigivelse venlafaksin ved 75 mg dagligt) men ikke alle SSRI’ er har vist fordele sammenlignet med placebo i forsøg. SSRI ‘ er skal anvendes med forsigtighed hos kvinder med en historie af brystkræft, som er under behandling med tamofen.- Gabapentin kan reducere hyppigheden af hedeture. Doser på 300 mg til 600 mg ved sengetid kan være nyttige.
neurologisk flushingMigraine, klyngehovedpine, Parkinsons sygdom, multipel sklerose, trigeminal neuralgi, CNS-tumor, Horner-syndrom, Frey-syndrom/auriculotemporal syndrom/gustatory flushing, autonom epilepsi, autonom hyperrefleksi/rygmarvsskade, ortostatisk hypotension, Streeten-syndrom/postural ortostatisk takykardisyndrom	historie med neurologisk lidelse, rygmarvsskade, trigeminal nerveskade (inklusive postherpetisk neuralgi, historie med parotidkirurgi eller ansigts – / barndomstraume)		henvisning til neurolog
psykiatriske lidelserangst, paniklidelse, depression, somatiseringsforstyrrelse	historie af disse lidelser		henvisning til psykiater
(skylning uden sved eller “tør skylning”)
Rosacea	ansigtsskylning, især som reaktion på kendte triggere, ansigtsforbrænding, telangiectasier, papler eller pustler, okulære symptomer. Over tid kan vedvarende ansigtsskylning og ødem forekomme såvel som rhinophymatøse ændringer hos nogle patienter.	noneskinbiopsi (sjældent udført, da diagnosen normalt stilles ved historie og fysisk undersøgelse)	– generelt er skyllekomponenten af rosacea vanskelig at behandle – undgåelse af triggere – undgåelse af Sol – topiske eller systemiske antibiotika (f. eks. 1% dagligt, acelainsyre 20% to gange dagligt, natriumsulfacetamid lotion, clindamycin 1% eller F. eks. tretinoin) – orale antibiotika (f. eks. tetracycliner) – laserterapi (især nyttig til associeret telangiektasi) – botulinumtoksin – A er rapporteret effektivt i sagsrapporter, men på grund af potentielle bivirkninger og manglende beviser i randomiserede, placebokontrollerede kliniske forsøg er denne metode generelt ikke godkendt
indtagelse af mad eller drikkevarer	historie med fødevarer eller drikkevarer, der udløser episoder	ingen	– undgåelse af triggere
medicin	Medicinhistoriede mest almindelige klasser af medicin, der forårsager skylning, er vasodilatorer	ingen	– undgåelse af medicin, dosis eller formuleringsændring i forbindelse med den ordinerende læge-effektiv symptomatisk behandling afhænger af virkningsmekanisme-inducerende skylning
alkohol	historie med alkoholudløsende episoder, især set hos patienter med asiatisk afstamning, på grund af alkoholdehydrogenase 2-mangel, der fører til en ophobning af acetaldehyd (en metabolit, der øger cirkulerende catecholaminer via binyremedulla og sympatiske nerver)alkohol kan også udløse episoder med skylning, når kombineret med visse lægemidler	ingen	– undgåelse-moderering-Aspirin og antihistaminer kan nedsætte skylleresponsen, når de tages sammen med alkohol
anafylaksi	Flushing forbundet med urticaria, tunge eller læbe hævelse, stridor, hypotension, mavesmerter	– Serumtryptase niveau (kun forhøjet under episoden) – overvej henvisning til en allergiker	– anerkendelse af nødsituation og potentielt livstruende tilstand-streng undgåelse af kendte triggere-subkutan epinephrin-antihistaminer
Carcinoid syndrom	skylninger fra gastriske carcinoidtumorer har en rødbrun farve og er forbundet med urticariale læsioner, mens bronchiale carcinoidtumorer har tendens til at føre til lys rød, sammenflydende rødme. Flushing episoder kan være forbundet med hypotension, takykardi, diarre og bronkospasme, og kan udløses af stimuli såsom alkohol, chokolade og oksekød.	24-timers urin til 5– hydroksyindoleddikesyreniveauer (forhøjet)	– somatostatin – octreotid – Lantreotid – antihistaminer med kombination H1-og H2-blokkere-Ketanserin (5-HT-antagonist) – kirurgisk resektion, når det er muligt-kemoterapi
systemisk mastocytose	karakteristiske hudlæsioner af urticaria pigmentosa, såsom rødbrune makulaer, papler eller plaketter, der udviser et positivt Darier-tegn (læsionsurtication efter strækning). Flushing kan være forbundet med hypotension, takykardi, anafylaksi, mavekramper, diarre, kvalme, opkastning eller feber. Systemiske symptomer kan udløses af mastcelledegranulatorer.	– Serumtryptase niveau (vedvarende forhøjet)- 24-timers urin – n-methylhistamin og prostaglandin D2 niveauer (forhøjet)- hudbiopsi – knoglemarvsbiopsi hos voksne	– undgåelse af mastcelledegranulatorer – Symptombaserede behandlinger til skylning inkluderer: H1-blokerende antihistaminer.- Ved samtidig kløe skal du overveje at tilføje H2-blokerende antihistaminer, topiske steroider, fotokemoterapi eller systemiske steroider. (Se mastocytose for yderligere behandlingsdetaljer) – yderligere symptombaserede behandlinger for systemisk mastocytose, der påvirker andre organer( se mastocytose) – Cytoreduktiv terapi, forbeholdt patienter med slutorganskader i forbindelse med systemisk sygdom (henvisning til onkolog)
feokromocytom	hovedpine, svedtendens, takykardi, åndenød, hypertension, som kan være vedvarende eller episodisk, en følelse af undergang, kvalme, opkastning, bryst-eller mavesmerter. Episoder kan vare minutter-timer. Flushing mere almindeligt følger en episode, men kan også forekomme under en episode på grund af catecholamin frigivelse og øget minutvolumen. 24-timers urin catecholamin og fraktioneret metanephrin niveauer. Patienter kan have en historie med neurofibromatose, multipel endokrin neoplasi (mænd) Type II-syndrom, von Hippel-Lindau sygdom og familiære ekstra-adrenale paragangliomer og feokromocytom. Overvej også diagnosen hos en ung patient, der præsenterer med hypertension eller en familiehistorie af ovennævnte syndromer.	– 24-timers urinfraktionerede metanephriner – blodplader noradrenalin niveauer – 123i-metaiodobenso-guanidin- (123i-MIBG) scintigrafi (nyttig i mistænkte tilfælde med normal 24-timers urin og blodpladescreening) – evaluering og genetisk test for associerede syndromer, hvis klinisk mistænkt baseret på historie og fysisk undersøgelse.	– Alfa-receptorblokkere (f. eks. 10 mg en eller to gange dagligt eller phentolamin til hypertensive kriser) – kirurgisk indgreb
medullær thyreoideacarcinom	rødmen i ansigtet og i de øvre ekstremiteter. Telangiectasias kan også ses på ansigt og arme. En skjoldbruskkirtelknude kan afhentes ved eksamen. Kan ses som en del af mænds syndrom.	– Calcitoninniveauer (forhøjet) – Calcitonin radioimmunassay-endokrin konsultation – fin nål aspiration af skjoldbruskkirtelknude-overvej evaluering for mænds syndrom	– henvisning til endokrinolog-kirurgisk behandling
pankreatisk tumorvipom	vandig diarre	– Plasma VIP-niveauer (forhøjet)
nyrecellekarcinom	grov hæmaturi, palpabel abdominal masse og flankesmerter. (Triade ses kun hos ~10% af patienterne). Feber, nattesved, vægttab, træthed og anæmi kan også bemærkes ved gennemgang af systemer. Flushing kan forekomme på grund af gonadotropinlignende stoffer frigivet fra tumoren, som virker for at nedregulere hypofysen.	– urinalyse( hæmaturi) – CBC (anæmi) – billeddannelse til vurdering for abdominal masse
serotoninsyndrom	Medicinhistorie med opmærksomhed på mulige medicininteraktioner. Svedtendens, hypertermi kan være forbundet med rødme på grund af den autonome hyperreaktivitet, der ses i dette syndrom.	ingen
andre sjældne årsager til skylning
dumpingsyndrom	historie med bypass eller anden gastrointestinal kirurgi, hvilket resulterer i forkortet transittid. Takykardi, svedtendens, hypotension og svimmelhed kan være forbundet med rødme; episoder følger ofte måltider, indtagelse af varm drikke eller høj glukosebelastning.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men med lavt testosteron, en historie med prostatacancer på androgen-deprivationsterapi, historie med bilateral orchiektomi
mitralklapstenose	kronisk Malar flush og cyanose
POEMS syndrom (en plasmacelleproliferativ lidelse, normalt multipelt myelom, forbundet med polyneuropati, organomegali, endokrinopati eller ødemer, M-protein og hudabnormiteter)	hyperpigmentering, hypertrichose, glomeruloid angiomer, hudtykkelse		henvisning til en onkolog
basofil granulocytisk leukæmi			henvisning til en onkolog
malignt histiocytom
Peri-aorta kirurgi
Leigh syndrom (subakut nekrotiserende encephalomyelopati) forårsaget af mutationer af mitokondrie-DNA
Rovsing syndromhorseshoe nyre ledsaget af kvalme og ubehag i maven	associeret navlesmerter forårsaget af vaskulær kompression

SSRI-selektiv serotoningenoptagelsesinhibitor

CNS-centralnervesystemet

VIP-vasoaktivt tarmpeptid

gi-gastrointestinal

digte-polyneuropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal gammopati og hudændringer

eksogene stoffer, der findes i mad og drikkevarer, der kan inducere skylning, og deres mulige kilder opsummeres i tabel II.

tabel II.

ingredienser i fødevarer og drikkevarer, der forårsager rødmen	kilder til ingredienser
tyramin	ældre oste, overmodne eller tørrede frugter (f. eks. avocado, aubergine, figner, druer, rosiner, appelsiner, ananas, blommer, svesker, bananskræller), forarbejdede fødevarer (gærekstrakt, surkål, rejerpasta, forarbejdet/syltet/helbredt/tørret/konserveret kød, herunder fisk, bouillonterninger til fremstilling af bouillon), gærede sojaprodukter (f. eks. sojasovs, tofu, miso, teriyaki sauce), øl, Chianti vin, vermouth, fava bønner, proteintilskud
histamin	fermenterede oste, øl, vin, røget fisk, ansjos, frugt og grøntsager*spise forkælet eller utilstrækkeligt opbevaret/kølet fisk som tun, makrel, mahi mahi og andre resulterer i akkumulering af histamin, som ikke ødelægges ved madlavning. Det resulterende syndrom, scombroid, er forårsaget af indtagelse af histamin, og symptomerne begynder inden for en time efter indtagelse af fisken. Det forveksles ofte med en overfølsomhed eller allergisk reaktion.
mononatriumglutamat (MSG)	fermenterede fødevarer, herunder oste, kød, bouillonterninger, smagsblandinger, fastfood restauranter*FDA kræver mærkning, hvis fødevarer indeholder MSG
sulfitter (kaliummetabisulfit)	vin, tørrede frugter,konserveringsmidler * FDA kræver mærkning af kun vin indeholdende sulfitter, men andre fødevarer kan indeholde sulfitter som konserveringsmiddel, men må ikke mærkes som sådan
nitrit	saltede kød og fisk, grøntsager
Capsaicin	krydret mad (aktiv ingrediens i chili peber fra planterne af slægten Capsicum)
Ciguatoksin	produceret af Dinoflagellat, Gambierdiscus toksikus; akkumuleres i koralrev fisk såsom amberjack, grouper, gylpe og triggerfish, især i hud, hoved, indvolde og rogn. Toksinet ødelægges ikke ved madlavning.

FDA-Food and Drug Administration

der er også en række medikamenter, der vides at forårsage skylning. Disse omfatter:

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. morfin)
NSAID ‘ er
kontrastmedier
prostaglandiner D2, e
Enkephalin analoger
kolinerge lægemidler
catecholaminer
bromocriptin
kemoterapeutiske midler
højdosis methylprednisolon og andre systemiske steroider, herunder intraartikulære kortikosteroidinjektioner
tilbagetrækning af langvarig brug af topiske steroider
antiemetika (f. eks. metoclopramid)
leuprolid
Cyproteronacetat
Vancomycin (red man syndrome)
Rifampin
Calcitonin genrelateret peptid
thyrotropin-frigivende hormon
generelle anæstetika
Guldterapi til reumatologiske tilstande
koffein tilbagetrækning

følgende medicin, når de kombineres med alkohol, kan forårsage skylning:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Valg

behandlingen er skræddersyet til den underliggende tilstand. For eksogene udløsere er undgåelse af udløsningsmidlet mest nyttigt.

for patienter med medicininduceret skylning vil undgåelse, når det er muligt, ligeledes forbedre rødmen; dog kan en ændring i medicinformulering eller dosering lejlighedsvis resultere i forbedring af skyllesymptomer. I tilfælde af niacin kan tilsætning af aspirin dramatisk forbedre symptomerne. Nogle flushing episoder forbundet med medicin kan falde i intensitet eller hyppighed over tid.

generelt er patientuddannelse og rådgivning medvirkende til at sætte patienternes forventninger og hjælpe dem med at forstå og potentielt tolerere rødme.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

den optimale terapi til skylning varierer afhængigt af dets ætiologi. Optimal behandling for hver type skylning findes i tabel I.

patienthåndtering

flere algoritmer til diagnostisk oparbejdning af skyllepatienten er blevet foreslået og offentliggjort. I det væsentlige er historien og den fysiske eksamen afgørende for at belyse fund, der tyder på en underliggende lidelse. For patienter, hvor diagnosen ikke umiddelbart er klar efter indledende historie og fysisk undersøgelse, er det blevet anbefalet, at patienterne fører en dagbog i 2 uger for at hjælpe med at identificere mulige udløsere forbundet med skyllepisoder samt eventuelle tilknyttede symptomer.

hvis der ikke foreslås nogen åbenbar årsag eller diagnose, er det blevet foreslået, at screeningsevaluering skal bruges til at udelukke almindelige eller alvorlige årsager. Dette kan omfatte en komplet blodtælling; leverfunktionstest; urinanalyse; 24-timers urin for 5-hydroksyindoleddikesyre (5-HIAA), fraktionerede metanephriner og prostaglandin D2 metabolitter; serum serotonin; tryptase; og histamin niveauer. Hvis diagnosen forbliver undvigende på trods af ovenstående oparbejdning, bør idiopatisk, psykiatrisk eller sjældne årsager til skylning overvejes. Derudover kan henvisning til endokrine, allergi eller psykiatriske specialister være berettiget til yderligere evaluering og behandling.

usædvanlige kliniske scenarier, der skal overvejes i patienthåndtering

der findes flere usædvanlige scenarier for skylning og berettiger yderligere diskussion:

patienter med en række neurologiske sygdomme kan udvikle rødme. Flushing under disse omstændigheder er ofte et resultat af autonom dysfunktion og vaskulær dilatation. Skader på trigeminusnerven kan resultere i skylning med ledsaget smerte, brænding eller følelsesløshed. Migræne kan være forbundet med skylning.

skylning kan også forekomme i følgende: Horners synrom, med rødme, der forekommer på den upåvirkede side; auriculotemporal skylning eller Frey syndrom på grund af unormal regenerering af autonome nervefibre efter fødselstraume eller andet ansigtstraume; autonom epilepsi på grund af sporadisk frigivelse af catecholaminer; og autonom hyperrefleksi på grund af rygmarvsforstyrrelser. Ortostatisk hypotension, Streeten syndrom og Harlekin syndrom er også forbundet med episoder med rødme.

patienter med psykiatriske lidelser, såsom angst eller paniklidelse, kan opleve episoder med rødme. Disse episoder ledsages ofte af svedtendens og andre symptomer såsom hjertebanken, brystsmerter, åndenød, følelser af undergang eller svaghed. Hos patienter med uforklarlig rødme skal man udelukke organiske etiologier inden mistanke om en udelukkende psykiatrisk Oprindelse. Når andre årsager er udelukket, kan en henvisning til en psykiater være meget nyttig til at bestemme den underliggende årsag samt give behandlinger for den psykiatriske tilstand.

Scombroid, en type fiskforgiftning forårsaget af en ophobning af histamin i kødet af forkælet fisk, resulterer i svær rødme, kvalme, opkast, hjertebanken og kløe. Det er let forvekslet med en allergisk reaktion eller anafylaksi. Når histamin akkumuleres under optønings-og ødelæggelsesprocessen, inaktiveres den ikke ved hjælp af tilberedningsmetoder. Antihistaminer er grundpillerne i behandlingen, og alvorlige episoder kan kræve understøttende pleje eller evaluering af nødpersonale. Denne tilstand kan være den sande etiologi for nogle patienters formodede skaldyrsallergi.

andre tilstande, der sjældent er forbundet med skylning, inkluderer følgende: lupus pernio-varianten af sarcoid; valvulær hjertesygdom (især mitralventilforstyrrelser kan resultere i en blålig malar flush); polyneuropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal gammopati og hudændringer (digte) syndrom; “dumping syndrom” efter bariatrisk kirurgi; androgenmangel hos mænd; basofil granulocytisk leukæmi; såvel som nogle andre kræftformer.

Rovsing syndrom, eller patienter med en hestesko nyre, kan opleve rødme, mavesmerter og kvalme. Disse symptomer lindres klassisk ved positionering i antifleksion. Patienter med homocystinuri kan opleve rødme i en malarfordeling.

Hvad er beviset?

Isikson, l, engelsk III, JC, Sirvar, J. “flushing patient: differentialdiagnose, oparbejdning og behandling”. J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. s. 193-208. (En ekstremt grundig gennemgang af tilgangen til skyllepatienten, som inkluderer en fremragende diskussion om differentiel diagnose, oparbejdning og behandling af forskellige etiologier ved skylning.)

Heymann. “Flushing, pheochromocytoma og dermatologen”. J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. s. 1055-7. (En fremragende diskussion om skyllepatienten med opmærksomhed på en underliggende etiologi af feokromocytom. En grundig diskussion af genodermatoser forbundet med skylning i denne sammenhæng tilvejebringes såvel som de underliggende genetiske afvigelser og passende oparbejdning for disse særlige patienter.)

Bains, SN, Hsieh, FH. “Nuværende tilgange til diagnose og behandling af systemisk mastocytose”. Ann Allergi Astma Immunol. vol. 104. 2010. s. 1-10. (En fremragende og opdateret gennemgang af mastocytose, herunder en grundig diskussion af forskellige præsentationer af denne enhed og de relevante retningslinjer for oparbejdning og behandling for patienter med forskellige typer mastocytose.)

Jacobson, TA. “Et” varmt ” emne i dyslipidemia management-” Sådan slår du en flush”: optimering af niacin-tolerabilitet for at fremme langvarig behandling adhærens og forebyggelse af koronar sygdom”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. s. 365-79. (En god gennemgang af skylning i indstillingen af specifikke medicin, især niacin, som er en almindeligt anvendt medicin til behandling af dyslipidæmi. En praktisk tilgang til behandling af rødme, en almindelig og ofte forstyrrende og potentielt svækkende bivirkning hos disse patienter.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, M, Patrone, P. “Ansigtsskylningsreaktion efter indtagelse af alkohol under topisk pimecrolimus-og tacrolimus-behandling”. Dermatologi. vol. 218. 2009. s. 71-2. (En sagsrapport og diskussion af dette fænomen, som kan forekomme ved brug af en almindeligt ordineret steroidbesparende topisk medicin, der anvendes i dermatologi.)

Gorman, CR, hvid, SV. “Rosaceiform dermatitis som en komplikation ved behandling af ansigts seborrheisk dermatitis med 1% pimecrolimus creme”. Arch Dermatol. vol. 141. 2005. s. 1168 (i lighed med ovenstående artikel giver den sagsrapporter om dette observerede fænomen.)

Yuraitis, m, Jacob, CI. “Botulinumtoksin til behandling af ansigtsskylning”. Dermatol. Surg. vol. 30. 2004. s. 102-4. (En interessant, men langt fra bevist, anvendelse af botulinumtoksin til behandling af skylning. Indtil yderligere evidensoverflader, eller indtil yderligere undersøgelser er udført, er det ikke klart, at dette er en passende behandling for skyllepatienten.)

ingen sponsor eller annoncør har deltaget i, godkendt eller betalt for indholdet leveret af Decision Support in Medicine LLC. Det licenserede indhold tilhører og er ophavsretligt beskyttet af DSM.