Formulaire de procuration médicale de Pennsylvanie

Le formulaire de procuration médicale de Pennsylvanie est un document alors qu’un mandant fournira des pouvoirs à un Agent pour superviser ses décisions en matière de soins de santé dans le cas où le mandant deviendrait incapable d’exprimer ou de communiquer lui-même ses souhaits en matière de soins de santé. Une fois complétée, la directive sur les soins de santé protégera avant tout les droits, les souhaits et les décisions médicales du directeur. L’achèvement de ce document aidera votre famille, vos amis et, surtout, votre agent sélectionné, à mieux comprendre les vrais choix du Principal.

Ce document ne permettra pas à un mandataire d’accéder aux finances ou aux biens immobiliers du mandant. Biens personnels uniquement au niveau de l’utilisation de l’aide au Principal.

Ce document peut être révoqué à la discrétion du mandant. Une révocation doit être consignée par écrit et remise à l’Agent.

Étape 1 – Sections intitulées – Utilisation de ces documents – Avant que le Directeur puisse raisonnablement commencer, il doit lire toutes les sections suivantes:

• Vérifiez que vous disposez du matériel pour chaque État dans lequel vous pouvez recevoir des soins de santé
• Actions Étapes
• Introduction à la Directive sur les soins de santé avancés de Pennsylvanie:
• Directive
• Pouvoirs de Soins de santé durables
• Testament de Vie
• Page de signature
• ET

Remplir Votre Directive Pennsylvania Advance Health Care:

• Comment le Directeur peut rendre sa Directive sur les Soins de Santé Légale
• Qui nommer comme Agent de Soins de Santé
• Comment Ajouter des Instructions Personnelles à la Directive
• Que faire Si le Directeur Change d’avis
• Autres faits importants
• ET

Pennsylvania Advance Health Care Directive :

• Remarques Introductives sur la Prise de décisions en Matière De Soins De Santé (Section détaillée)
• ET

Que faire après Avoir rempli la Directive sur les soins de santé:

• Lisez attentivement la section

Étape 2 – Document sur les pouvoirs en matière de soins de santé durables

• Entrez le nom du principal
• Entrez le nom du comté de résidence du principal
• Lisez le reste de cette section menant aux instructions suivantes

Étape 3 – Nomination de l’agent – Compléter les éléments suivants:

• Entrez le nom de l’Agent de soins de santé
• Entrez la Relation de l’Agent avec le Mandant
• Fournissez l’adresse complète de l’Agent
• Téléphone à la maison
• Téléphone au travail
• Téléphone cellulaire
• Adresse électronique
• ET

Dans le cas où le Mandataire initial estime qu’il n’a plus la capacité d’agir au nom du Mandant, le Mandant peut choisir de choisir des Mandants suppléants pour tous servir consécutivement comme suit:

• Entrez le nom des Agents de soins de santé Suppléants
• Entrez les Relations des Agents avec le Principal
• Fournissez les adresses complètes de l’Agent
• Téléphones domestiques
• Téléphones de travail
• Téléphones cellulaires
• Adresses électroniques

Étape 4 – Conseils pour les agents de soins de santé (facultatif)

• Quelles que soient les instructions spéciales, les limitations, les restrictions, tout ce que le principal souhaite transmettre, veuillez indiquer ces informations dans ces lignes. Cela aidera l’Agent à comprendre exactement quels sont les souhaits du principal. Si plus d’espace est requis, assurez-vous d’utiliser des feuilles ajoutées pour continuer.
• Assurez–vous de signer et de dater chaque page ajoutée

Étape 5 – Testament de vie – Le directeur doit lire toutes les informations relatives à un scénario de fin de vie avant de terminer cette section. Une fois que les instructions ont été lues et que le directeur souhaite recevoir l’un des traitements, placez simplement les mots « Je veux » sur la ligne derrière chaque traitement:

• Réanimation cardiaque-pulmonaire (RCR)
• Ventilateur mécanique (appareil respiratoire)
• Dialyse (appareil rénal
• Chirurgie
• Chimiothérapie
• Radiothérapie
• Antibiotiques

Si le mandant souhaite avoir les lignes suivantes, commencez les lignes précédant le traitement:

• Le Directeur souhaite une alimentation par sonde
• OU
• Le Directeur ne souhaite pas une alimentation par sonde

Étape 6 – Utilisation des instructions par l’Agent de soins de santé – Le Directeur doit choisir la façon dont l’Agent doit utiliser ses pouvoirs en sélectionnant:

• L’agent de soins de santé doit suivre ces instructions
• OU
• Ces instructions ne sont que des indications. L’agent de soins de santé aura le dernier mot et pourra passer outre aux instructions du mandant.
• S’il y a des exceptions à indiquer, placez les instructions dans les lignes fournies.

Étape 7 – Protection juridique –

• Le Mandant doit lire les informations relatives à la protection de l’Agent

Étape 8 – Dons d’organes –

• Si le directeur choisit ou non de participer au don d’organes, lisez les trois déclarations et n’en initiez qu’une seule
• Si le Directeur consent à entrer les instructions spécifiques du Directeur concernant la façon dont il souhaite participer

Étape 9 – Signatures – Entrez les informations suivantes:

• En lettres moulées le nom du mandant
• Date de la signature au format jj/mm/aaaa (ce document révoque tous les documents antérieurs sur les pouvoirs en matière de soins de santé)
• Le mandant doit entrer son nom légal complet comme signature pour ces directives

Étape 10 – Témoins – Soumettez ce qui suit:

• Chaque témoin doit fournir ses signatures
• Date de ses signatures au format mm/jj/aaaa
• Entrez les noms imprimés de chaque témoin