L’insuffisance veineuse chronique (ICB) présente diverses présentations cliniques, notamment une télangiectasie, des varices ou des veines réticulaires, un œdème, des modifications cutanées (pigmentation, eczéma, lipodermatosclérose), une ulcération de la jambe veineuse guérie et une ulcération de la jambe veineuse active.1-3 Sa gravité peut être classée en fonction du score CEAP (Étiologie clinique -Anatomie-Physiopathologie). L’ICB peut être causée par une insulte veineuse non thrombotique ou thrombotique, qui peut se présenter sous la forme d’un reflux veineux ou d’une obstruction.1 L’obstruction veineuse iliocavale est l’une des causes les plus fréquentes d’ICC. L’obstruction qui se produit au niveau de la veine iliaque où elle traverse l’artère iliaque droite est connue sous le nom de syndrome de May-Thurner.4
Bien que la thérapie par compression soit la thérapie de première intention pour l’IVC, la thérapie interventionnelle avec stenting endovasculaire s’est également avérée bénéfique.5 La revascularisation par stenting endoveineux a récemment révolutionné l’approche thérapeutique de l’obstruction veineuse chronique, en particulier dans le système fémoroiliocaval.6-8 En outre, il a été démontré que la revascularisation des patients atteints de CEAP de classe 3 et supérieure, y compris les œdèmes, les modifications cutanées et les ulcérations veineuses (cicatrisées ou actives), était bénéfique selon les lignes directrices des normes de pratique CIRSE 2014 sur le stenting iliocaval.1 Cette approche thérapeutique a été décrite comme une intervention sûre et efficace pour l’obstruction veineuse chronique, mais diverses complications ont été rapportées, notamment une thrombose du stent, une perforation veineuse et une migration du stent.9-11
Cas 1
Une femme de 55 ans ayant des antécédents médicaux d’insuffisance veineuse chronique se manifestant par des varices s’est présentée à notre service des urgences avec une douleur thoracique soudaine et un état mental altéré. Le matin précédant le jour de la présentation, elle a subi un stenting bilatéral de la veine iliaque commune et de la veine cave inférieure suprarénale pour la prise en charge des varices, sans aucune complication rapportée. Le patient a été renvoyé chez lui le même jour sans aucun problème.
Cependant, quelques heures après sa sortie, elle a développé une douleur thoracique sévère, ce qui a incité la famille à appeler les services médicaux d’urgence. À son arrivée au service des urgences, la patiente était peu réactive et était hypotensive avec pression artérielle systolique dans les années 60. Elle a été intubée de manière préventive pour la protection des voies respiratoires et des vasopresseurs ont été initiés pour le soutien hémodynamique. Un électrocardiogramme (ECG) a montré un bloc de branche de faisceau droit avec un bloc fasciculaire antérieur gauche. Une cardiologie a été consultée et un échocardiogramme urgent au chevet a été effectué, qui a montré un objet étranger dans l’oreillette droite compatible avec un stent. L’angiographie par tomodensitométrie a confirmé les résultats d’un stent s’étendant de la veine cave inférieure à l’oreillette droite.
À ce moment-là, la chirurgie cardiothoracique a été consultée pour la récupération émergente d’un stent intracardiaque migré dans le cadre d’un choc cardiogénique. Pendant l’évaluation, le patient a continué à se détériorer et est devenu sans pulsation. Une réanimation cardiopulmonaire et un soutien avancé de la vie cardiaque ont été effectués, mais n’ont pas réussi à rétablir la circulation spontanée. Environ 24 heures après avoir eu un stenting bilatéral de la veine iliaque commune électif, le patient a été déclaré mort en raison d’une rupture cardiaque associée à la migration intracardiaque de l’un des stents veineux.
Cas 2
Un patient transgenre de sexe masculin à féminin de 37 ans ayant des antécédents médicaux d’insuffisance veineuse chronique se manifestant par des varices s’est présenté à notre URGENCE avec une douleur thoracique et une syncope. Trois jours avant l’admission, le patient a subi une pose élective d’endoprothèse de la veine iliaque commune gauche pour la prise en charge des varices sans aucune complication rapportée.
Un jour après l’intervention, le patient a présenté une douleur thoracique soudaine et un épisode de syncope en montant les escaliers. La douleur thoracique a été décrite comme étant du côté droit, intermittente, irradiant vers le dos et le cou, et aggravée par les mouvements du haut du corps. À son arrivée à l’urgence, le patient s’est avéré hémodynamiquement stable, alerte et orienté. Un échocardiogramme transthoracique a été réalisé, qui a montré un corps étranger tubulaire dans l’oreillette droite. Le corps étranger mesurait environ 6 cm de long et traversait la foliole tricuspide avec un impact dans le septum ventriculaire droit (figure 1). Compte tenu des antécédents du patient et des résultats d’imagerie, la migration d’un stent de la veine iliaque commune gauche a été suspectée.
Une approche endovasculaire plutôt que chirurgicale a été envisagée pour l’ablation de l’endoprothèse. En raison de l’emplacement de l’endoprothèse et de son enchevêtrement dans la foliole tricuspide et les cordes, l’interventionniste a estimé que la récupération endovasculaire présentait un risque plus élevé de dommages structurels à la valve tricuspide. Par conséquent, la chirurgie a été consultée pour la récupération. Le patient a subi une réparation chirurgicale complexe, qui comprenait la récupération du stent en nitinol situé dans la paroi libre auriculaire droite (figure 2), la réparation de la paroi libre auriculaire, la réparation de la valve tricuspide et le drainage de l’épanchement péricardique hémorragique. Le cours postopératoire n’était pas compliqué et le patient a été renvoyé à la maison.
Conclusion
Dans ce rapport, nous avons présenté 2 cas dans lesquels des patients ont subi une pose élective d’endoprothèse de la veine iliaque commune gauche pour la prise en charge de l’ICB. L’un des cas a eu une issue fatale en raison de la migration du stent dans le cœur droit.
La migration du stent veineux dans le système cardiopulmonaire est une complication potentiellement mortelle, compte tenu de son risque d’infarctus pulmonaire, de régurgitation tricuspide et d’insuffisance cardiaque potentielle du côté droit.9,12,13 Heureusement, c’est une complication rare avec un taux d’incidence de seulement 3%.9
Plusieurs cas de migration d’endoprothèse ont été rapportés (tableau 1) causant des dommages structurels importants et des anomalies de conduction (par exemple, des arythmies) qui augmentent le risque de mortalité. La migration de l’endoprothèse se produit généralement lorsque les endoprothèses sont placées de manière inappropriée en raison d’une mesure inexacte de la circonférence de l’endoprothèse ou du vaisseau, d’une mauvaise apposition de l’endoprothèse ou d’un choix de lésion sans degré d’obstruction significatif.14,15 Ces dernières années, des approches interventionnelles novatrices ont émergé, compte tenu du taux de mortalité élevé de 24% à 60% dans l’embolisation de corps étrangers.14-17 Ces approches novatrices ont permis de répondre à la nécessité d’intervenir en temps opportun afin de prévenir des complications graves telles que les arythmies cardiaques, les lésions valvulaires et/ou la perforation du myocarde.18,19
Il y a eu 2 approches interventionnelles décrites pour la récupération du stent migré — la récupération endovasculaire et chirurgicale.15 Sur la base de la littérature récente, l’approche endovasculaire a montré une nette supériorité, avec un taux de réussite de 90% par rapport à la technique chirurgicale, associée à une mortalité élevée.16 Cependant, dans les cas où l’endoprothèse a migré au-delà de la valve tricuspide ou du système vasculaire pulmonaire, l’approche chirurgicale doit être envisagée.15 Dans le cas décrit ci-dessus, l’approche chirurgicale a été préférée car elle offrait une meilleure visualisation et une meilleure maniabilité dans l’emplacement complexe du stent. Cette approche a réduit les lésions cardiaques ou vasculaires potentielles. 
Il est primordial de suivre les indications et la technique procédurale appropriées afin d’éviter des complications potentiellement mortelles. Compte tenu du taux croissant de stenting veineux et des complications potentielles potentiellement mortelles associées, des directives mises à jour avec des critères clairs pour le stenting endoveineux sont nécessaires.
Divulgation: Les auteurs ont rempli et retourné le formulaire ICMJE pour la Divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant le contenu des présentes.
Manuscrit soumis le 28 août 2017; accepté le 16 octobre 2017.
Adresse de correspondance: Jenny Plácido-Disla, MD; Centre médical Beth Israel, Bibliothèque Seymour J Phillips, New York, New York; Courriel : [email protected]
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