Contexte: Il s’agit de la première mise à jour d’une revue publiée en 2009. Des élévations modérées à sévères soutenues de la pression artérielle au repos conduisent à une question clinique d’une importance cruciale: Quelle classe de médicament utiliser en première intention? Cette revue a tenté de répondre à cette question.
Objectifs : Quantifier les effets de mortalité et de morbidité des différentes classes de médicaments antihypertenseurs de première intention: thiazidiques (à faible dose et à forte dose), bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’ECA, inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARB) et alpha-bloquants, par rapport au placebo ou à l’absence de traitement.Objectifs secondaires: lorsque différentes classes de médicaments antihypertenseurs sont utilisées en première intention, pour quantifier l’effet abaisseur de la pression artérielle et le taux de sevrage dû aux effets indésirables du médicament, par rapport au placebo ou à l’absence de traitement.
Méthodes de recherche : Le spécialiste de l’information sur l’hypertension Cochrane a effectué des recherches dans les bases de données suivantes pour des essais contrôlés randomisés jusqu’en novembre 2017: le Registre Spécialisé de l’Hypertension Cochrane, le Registre Central Cochrane des Essais Contrôlés (CENTRAL), MEDLINE (à partir de 1946), Embase (à partir de 1974), la Plate-forme du Registre International des Essais Cliniques de l’Organisation Mondiale de la Santé, et ClinicalTrials.gov . Nous avons contacté les auteurs d’articles pertinents concernant d’autres travaux publiés et non publiés.
Critères de sélection: Essais randomisés (ECR) d’une durée d’au moins un an, comparant l’une des six grandes classes de médicaments avec un placebo ou sans traitement, chez des patients adultes présentant une pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg à l’inclusion. La majorité (plus de 70%) des patients du groupe de traitement prenaient la classe de médicament d’intérêt après un an. Nous avons inclus des essais avec des patients hypertendus et normotendus dans cette revue si la majorité (plus de 70%) des patients avaient une pression artérielle élevée, ou l’essai a rapporté séparément des données de résultat sur des patients présentant une pression artérielle élevée.
Collecte et analyse des données: Les résultats évalués étaient la mortalité, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies coronariennes (CHD), les événements cardiovasculaires totaux (CV), la diminution de la pression artérielle systolique et diastolique et les retraits dus aux effets indésirables des médicaments. Nous avons utilisé un modèle à effet fixe pour combiner des résultats dichotomiques entre les essais et calculer le rapport de risque (RR) avec un intervalle de confiance (IC) à 95%. Nous avons présenté les données sur la pression artérielle sous forme de différence moyenne (MD) avec un IC à 99%.
Principaux résultats : La recherche mise à jour en 2017 n’a pas permis d’identifier de nouveaux essais. L’examen initial a identifié 24 essais avec 28 bras de traitement actifs, dont 58 040 patients. Nous n’avons trouvé aucun ECR pour les ARB ou les alpha-bloquants. Ces résultats sont principalement applicables aux patients adultes souffrant d’hypertension primaire modérée à sévère. L’âge moyen des participants était de 56 ans et la durée moyenne du suivi était de trois à cinq ans.Des données de haute qualité ont montré que les thiazidiques à faible dose de première intention réduisaient la mortalité (11,0% avec le contrôle contre 9,8% avec le traitement; RR 0,89, IC à 95% de 0,82 à 0,97); CV totaux (12,9% avec le contrôle contre 9,0% avec le traitement; RR 0,70, IC à 95% de 0,64 à 0.76), accident vasculaire cérébral (6,2% avec le contrôle contre 4,2% avec le traitement; RR 0,68, IC à 95% de 0,60 à 0,77) et maladie coronarienne (3,9% avec le contrôle contre 2,8% avec le traitement; RR 0,72, IC à 95% de 0,61 à 0,84).Des données de qualité faible à modérée ont montré que les thiazidiques de première intention à forte dose réduisaient l’AVC (1,9% avec le contrôle contre 0,9% avec le traitement; RR 0,47, IC à 95% de 0,37 à 0,61) et le CV total (5,1% avec le contrôle contre 3,7% avec le traitement; RR 0,72, IC à 95% de 0,63 à 0,82), mais ne réduisaient pas la mortalité (3,1% avec le contrôle contre 2,8% avec le traitement; RR 0,90, 95 IC% 0,76 à 1,05), ou maladie coronarienne (2.7% avec le contrôle contre 2,7% avec le traitement; RR 1,01, IC à 95% 0,85 à 1,20).Des données de qualité faible à modérée ont montré que les bêta-bloquants de première intention ne réduisaient pas la mortalité (6,2% avec le contrôle contre 6,0% avec le traitement; RR 0,96, IC à 95% de 0,86 à 1,07) ni les maladies coronariennes (4,4% avec le contrôle contre 3,9% avec le traitement; RR 0,90, IC à 95% de 0,78 à 1,03), mais réduisaient les accidents vasculaires cérébraux (3,4% avec le contrôle contre 2,8% avec le traitement; RR 0,83, IC à 95% 0,72 à 0,97) et le CV total (7,6% avec le contrôle contre 6,8% avec le traitement; RR 0,89, IC à 95% 0,81 à 0,98).Des preuves de qualité faible à modérée ont montré que les inhibiteurs de l’ECA de première intention réduisaient la mortalité (13,6% avec le contrôle contre 11,3% avec le traitement; RR 0,83, IC à 95% de 0,72 à 0,95), les accidents vasculaires cérébraux (6,0% avec le contrôle contre 3,9% avec le traitement; RR 0,65, IC à 95% de 0,52 à 0,82), les maladies coronariennes (13,5% avec le contrôle contre 11,0% avec le traitement; RR 0,81, IC à 95% 0,70 à 0,94), et le CV total (20,1% avec le contrôle contre 15,3% avec le traitement; RR 0,76, IC à 95% 0,67 à 0,85).Des preuves de faible qualité ont montré que les inhibiteurs calciques de première intention réduisaient l’AVC (3,4% avec le contrôle contre 1,9% avec le traitement; RR 0,58, IC à 95% 0.41 à 0,84) et le CV total (8,0% avec le contrôle contre 5,7% avec le traitement; RR 0,71, IC à 95% 0,57 à 0,87), mais pas les maladies coronariennes (3,1% avec le contrôle contre 2,4% avec le traitement; RR 0,77, IC à 95% 0,55 à 1,09), ou la mortalité (6,0% avec le contrôle contre 5,1% avec le traitement; RR 0,86, IC à 95% 0,68 à 1.09).Il y avait des preuves de faible qualité que les retraits dus à des effets indésirables étaient augmentés avec les thiazidiques à faible dose de première intention (5,0% avec le contrôle contre 11,3% avec le traitement; RR 2,38, IC à 95% de 2,06 à 2,75), les thiazidiques à forte dose (2,2% avec le contrôle contre 9,8% avec le traitement; RR 4,48, IC à 95% de 3,83 à 5.24), et les bêta-bloquants (3,1% avec le contrôle contre 14,4% avec le traitement; RR 4,59, IC à 95% 4,11 à 5,13). Aucune donnée sur ces résultats n’était disponible pour les inhibiteurs de l’ECA de première intention ou les inhibiteurs calciques. Les données sur la pression artérielle n’ont pas été utilisées pour évaluer l’effet des différentes classes de médicaments, car les données étaient hétérogènes et le nombre de médicaments utilisés dans les essais différait.
Conclusions des auteurs: Les thiazidiques de première intention à faible dose ont réduit tous les résultats de morbidité et de mortalité chez les patients adultes souffrant d’hypertension primaire modérée à sévère. Les inhibiteurs de l’ECA de première intention et les inhibiteurs calciques peuvent être également efficaces, mais les preuves étaient de moindre qualité. Les thiazidiques de première intention à forte dose et les bêta-bloquants de première intention étaient inférieurs aux thiazidiques de première intention à faible dose.