Fournir les meilleurs soins possibles aux patients sous ventilation mécanique signifie que ces patients sont retirés de la ventilation mécanique dès que cela est possible en toute sécurité. Selon Carl Haas, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC, la meilleure façon de s’assurer que cela se produise est de suivre des protocoles développés spécifiquement pour ce domaine de pratique. Il partage ses recommandations pour les protocoles de sevrage des ventilateurs.
Plusieurs CPG
« Les protocoles sont rédigés avec suffisamment de détails pour que différents cliniciens ayant diverses expertises cliniques prennent la même décision pour le même scénario clinique », a expliqué Haas, qui est directeur de l’éducation et de la recherche, soins respiratoires pour adultes, chez Michigan Medicine à Ann Arbor et a publié un certain nombre d’articles sur la ventilation mécanique dans des revues à comité de lecture. « Les détails et les règles d’un protocole sont basés sur les résultats de la recherche clinique qui suggèrent un bon résultat lorsque cette règle est respectée. »
Il souligne que ces règles sont également dynamiques et que l’évolution de nouvelles preuves est au premier plan.
Dans le cas du sevrage sous respirateur, Haas indique que des protocoles gérés par des fournisseurs de soins de santé non médecins existent depuis la fin des années 1990 et ont été proposés comme une pratique exemplaire depuis la publication d’une ligne directrice de pratique clinique (CPG) en 2001.
« Plusieurs CPG ont depuis approuvé le concept d’un protocole de libération du ventilateur, plus récemment le CPG ATS / ACCP 2017 sur la libération de la ventilation mécanique chez les adultes gravement malades », a déclaré Haas.
Que CPG a examiné 17 essais cliniques comparant les protocoles de libération du ventilateur par rapport à aucun protocole et a rapporté une réduction de 25 heures de la durée de ventilation par rapport à une médiane de cinq jours, ainsi qu’une réduction d’un jour de la durée de séjour aux soins intensifs. Cependant, aucune différence globale n’a été observée dans la mortalité.
Les bonnes choses
Haas estime que les STR sont les bons cliniciens pour dispenser des soins via des protocoles de sevrage par ventilateur, car ce sont les cliniciens qui sont généralement au chevet des patients sous ventilation mécanique.
« Lorsque la raison nécessitant une ventilation mécanique commence à s’inverser, le patient doit être déplacé à travers le processus de libération aussi rapidement que cliniquement possible », a-t-il déclaré. « Les praticiens au chevet du patient devraient être habilités à faciliter ce processus sans retard inutile, par exemple en attendant qu’un médecin tourne ou réponde à une page et ordonne chaque étape du processus de libération. »
Étant donné que la gestion du protocole comprend des modifications des paramètres du ventilateur, il croit que les STR sont les cliniciens les plus sûrs pour le mettre en œuvre. Mais il souligne également que le thérapeute doit travailler en étroite collaboration avec l’infirmière de chevet du patient pour coordonner les différentes composantes des soins, en particulier les exigences de sédation et le calendrier des essais de respiration spontanée (TCS).
« La communication avec l’équipe au chevet du patient dans son ensemble est tout aussi importante pour s’assurer que tout le monde est au courant des progrès du patient ou de son état actuel lié à ses progrès de libération du ventilateur », a déclaré Haas.
Haas propose ces recommandations à RTs afin de s’assurer que leurs installations suivent les meilleures pratiques dans le domaine du sevrage par ventilateur –
| Question | Description des meilleures pratiques | Importance |
| Évaluation quotidienne du potentiel de libération | Une évaluation doit être effectuée au moins quotidiennement pour déterminer si le patient répond aux critères permettant d’avancer dans le processus de libération. Les critères peuvent inclure: preuve d’inversion de la cause sous-jacente de l’insuffisance respiratoire, oxygénation adéquate sur PEEP < 8 et FiO2 < 0,50, stabilité hémodynamique et capacité à initier un effort inspiratoire. | Plus de 70% des patients sont libérés avec succès après leur TCS initial, ce qui suggère qu’il est important d’identifier le moment le plus précoce pour effectuer le TCS |
| SBT | Une fois que les critères de libération sont remplis, un essai de respiration spontanée (SBT) doit être effectué avant de déterminer si une extubation peut se produire. Généralement, le SBT devrait durer de 30 à 120 minutes. | Plusieurs études ont montré que le test SBT devrait être le test permettant de déterminer si un patient est prêt à respirer sans assistance. |
| Lier SAT et SBT | Les soins infirmiers doivent suivre un protocole de sédation. Les thérapeutes doivent effectuer le TCS pendant que le patient subit un essai d’éveil par sédation (SAT). | La réalisation du TCS alors que le patient est sous sédation minimale a été associée à de meilleurs résultats, y compris une réduction de la mortalité. |
| Défaillance du TCS | En règle générale, si le patient échoue au TCS, il doit être remis sur les réglages précédents ou à un niveau confortable de support de pression et réévalué le lendemain pour son potentiel de libération. | Lorsque les patients ont déclaré qu’ils ne sont pas prêts à être libérés, les pousser plus loin peut imposer une charge excessive sur leur système respiratoire et peut retarder la libération ou prolonger la durée de la ventilation invasive. |
| Test d’étanchéité du brassard pré-extubation | Avant l’extubation, chez les adultes qui ont satisfait aux critères d’extubation ET sont jugés à risque élevé de stridor post-extubation (PSE) (par exemple, intubation traumatique, intubation > 6 jours, grande sonde endotrachéale, femelle, réintubation après une extubation non planifiée), un test d’étanchéité du brassard doit être effectué. S’il y a une fuite insuffisante (test échoué), il est recommandé d’administrer des stéroïdes systémiques au moins 4 heures avant l’extubation. Il n’est pas nécessaire de répéter l’essai d’étanchéité du brassard avant l’extubation. | Les patients atteints de SPE présentent un risque accru de réintubation, lui-même associé à une morbidité et à une mortalité accrues. L’identification de ces patients est importante afin qu’ils puissent être traités avant l’extubation. D’autre part, le test d’étanchéité du brassard est associé à un nombre important de faux négatifs (c’est-à-dire un test d’échec dû à l’absence de fuite, mais sans PES), ce qui pourrait retarder inutilement l’extubation. Le test doit être réservé aux patients à haut risque de SPE et ne pas être effectué sur tous les patients. |
| VNI prophylactique post-extubation | Pour les patients ventilés pendant > 24 heures qui passent un TCS ET présentent un risque élevé d’échec de l’extubation (par exemple, un patient présentant une hypercarbie, une MPOC, une CHF ou d’autres comorbidités), appliquez une VNI préventive après l’extubation. Il est recommandé d’appliquer la VNI immédiatement après l’extubation pour obtenir des avantages. | Les patients qui tolèrent de manière satisfaisante un TCS et nécessitent une réintubation après une extubation présentent un risque accru de complications, y compris une mortalité accrue. L’utilisation de la VNI préventive chez ces patients à haut risque, en particulier dans la BPCO, est associée à une augmentation relative de 14% du succès de l’extubation et à une réduction relative de la mortalité en soins intensifs de 63%. |
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Consultez la webdiffusion Ventilation mécanique: Libération et Longue durée. À propos de la webdiffusion:
Les patients qui ont besoin d’une ventilation mécanique pendant une période plus longue peuvent avoir besoin de stratégies uniques pour une ventilation efficace et, de manière optimale, une libération du ventilateur mécanique. Le présentateur définira les termes clés liés à la ventilation mécanique à long terme et à la libération de la ventilation mécanique, ainsi que discutera des techniques et des stratégies de sevrage efficaces pour des soins efficaces aux patients. Cette webdiffusion est approuvée pour la version 1.0 CRCE.
Parrainé par une bourse d’études sans restriction de Medtronic.
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Heather Willden est la responsable des communications de l’AARC où elle développe un contenu stratégique pour l’association et les thérapeutes respiratoires du monde entier. Communiquez avec elle au sujet des relations publiques et des histoires sur Twitter ou LinkedIn. Quand elle ne travaille pas, vous pouvez la retrouver en podcast avec son mari, explorer de nouveaux sentiers de randonnée, photographier et passer du temps avec sa famille.