grænser i endokrinologi

introduktion

ifølge flere undersøgelser kan indkapslede skjoldbruskkirtelfollikulære tumorer uden histologisk bevis for karcinom metastasere (1-5); disse kaldes metastaserende adenomer (2). De typer godartede læsioner, der kan gennemgå fjern metastase, inkluderer godartet nodulær struma, follikulært adenom og godartet onkocytisk follikulær skjoldbruskkirteltumor (1-5). I en tidligere undersøgelse, 5 (0.17%) af 2.975 adenomatøse skjoldbruskkirtelknuder uden patologisk tegn på karcinom udviste metastaser til lymfeknuder eller fjerne organer (1). En anden rapport diskuterede et tilfælde af hjernemetastase fra en skjoldbruskkirtel adenomatøs knude eller en indkapslet skjoldbruskkirtelfollikulær tumor uden kapsel-og vaskulær invasion (3). I en nylig sagsrapport rapporterede efterforskere et tilfælde af sen knoglemetastase fra en tilsyneladende godartet oncocytisk follikulær skjoldbruskkirteltumor (5). Disse forskere foreslog, at godartet skjoldbruskkirtelknude eller indkapslet follikulær tumor uden kapsel-og vaskulær invasion kan metastasere (1, 3-5). Der er imidlertid ingen beviser for patogenesen af fjern metastase fra disse godartede skjoldbruskkirtellæsioner. For at fokusere på dette problem præsenterer vi et tilfælde af en indkapslet type follikulær variant af PTC (FVPTC), der udviste fjerne lunge-og hjernemetastaser og oprindeligt blev diagnosticeret som follikulært adenom.

Case Reports

i December 2006 besøgte en 64-årig kvinde med en håndgribelig masse på højre side af halsen en lokal klinik og blev henvist til vores hospital. Hun havde ingen tidligere medicinsk historie eller risikofaktorer for malignitet i skjoldbruskkirtlen. Resultaterne af skjoldbruskkirtelfunktionstestene var som følger: T3, 164,7 ng/dL (normalt interval, 80-200 ng/dL); fri T4, 1,28 ng/dL (normalt interval, 0,93–1,71 ng/dL); og skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, 1,02 mIU/L (normalt interval, 0,27-4,20 mIU/L).

for at evaluere skjoldbruskkirtelknudler blev thyroid ultrasonography (US) udført af en radiolog med 4 års erfaring ved hjælp af et ultralydinstrument med høj opløsning (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, V, USA) udstyret med en 5-12 MHG lineær sonde. Thyroid US viste en overvejende solid skjoldbruskkirtelknude med godartede amerikanske træk i højre lap (figur 1A,B). Denne knude udviste ingen ondartede amerikanske træk såsom hypoechogenicitet, spiculerede/mikrolobulerede marginer, mikrokalcificering og ikke-parallel orientering (højere end bred). I venstre lobe blev der fundet to faste skjoldbruskkirtelknuder med lignende amerikanske træk. For yderligere evaluering blev US-styret finnål aspiration udført for den største skjoldbruskkirtelknude i højre lap. Cytologi afslørede” atypi af ubestemt betydning ” (Bethesda kategori III). Til diagnose og behandling af denne læsion blev der udført en højre lobektomi og en venstre nodulektomi. Til den histopatologiske analyse blev tumoren diagnosticeret som et follikulært adenom i højre lobe. Derudover blev to områder af nodulær hyperplasi fundet i venstre lobe. Patienten fulgte ikke op i 9 år efter operationen på grund af opfølgningstab. I løbet af denne periode tog patienten thyroksinudskiftningsterapi i den lokale klinik.

Figur 1. Longitudinal gråskala (A) og farve Doppler (B) sonogrammer viser en overvejende solid skjoldbruskkirtelknude (pile, 5,5 cm i den største diameter) i højre lap. Denne knude udviser godartede sonografiske træk såsom isoechogenicitet, glatte marginer, en hypoecho halo, oval form og perifer vaskularitet. Baseret på histopatologisk analyse efter højre lobektomi blev den højre skjoldbruskkirtelknude diagnosticeret som follikulært adenom.

i oktober 2015 besøgte hun vores hospital med tør hoste og mild dyspnø. En efterfølgende røntgenbillede af brystet og computertomografi (CT) viste flere lungeknuder i begge lunger (figur 2a). Til yderligere evaluering blev der udført en hals USA, men der blev ikke observeret nogen masse eller lymfadenopati i den resterende venstre skjoldbruskkirtel og andet nakkeområde. En CT-styret transthoracisk kernenålbiopsi blev udført for lungeknuden i højre øvre lap. For det biopsierede væv blev der udført hæmatoksylin-og eosin-farvning og immunhistokemisk farvning for det biopsierede væv. Den biopsierede lungemasse afslørede follikulære mønstrede tumorceller, som var positive for thyroglobulin, skjoldbruskkirteltranskriptionsfaktor-1 og HBME-1 (Figur 2b,C), og histopatologisk analyse bekræftede lungemetastase fra malignitet i skjoldbruskkirtlen. I denne tid var serum thyroglobulinniveauet > 500 ng / mL.

figur 2. Brystcomputertomografi (lungevindue) (a) viser flere knuder i variabel størrelse i begge lunger. Computertomografi-styret transthoracisk kernenålbiopsi blev udført for lungeknuden i højre øvre lap. Den biopsierede lungemasse var sammensat af celler med et uregelmæssigt follikulært mønster (hæmatoksylin og eosin-plet, kr.100) (b). De follikulære celler viser nuklear forstørrelse, uregelmæssighed og riller (hæmatoksylin og eosin plet, kar 400), som var positive for thyroglobulin, thyroidea transkriptionsfaktor-1 og hbme-1 immunhistokemisk plet (indsat) (C).

i November 2015 blev der udført en ikke-forbedret hjerne-CT efter patientens anmodning, og der blev ikke fundet unormale læsioner i hjernen. I Marts 2018 blev der udført opfølgning på røntgen og CT i brystet (figur 3a), og flere metastatiske lungeknuder udviste intervalforøgelse i størrelse og antal. Samme dag gennemgik patienten CT i nakken for at udelukke primære maligniteter. Selvom en højre parietal lobmasse i øvrigt blev identificeret i nakke CT (figur 3b), blev der ikke udført et biopsiforsøg for den højre parietale lobmasse.

figur 3. Flere metastatiske knuder i begge lungerne udviste intervalforøgelse i størrelse og antal på opfølgning bryst CT (a). Samme dag gennemgik patienten CT i nakken, og en nyudviklet heterogen forstærkende masse (pile) blev påvist i højre parietallobe (B). I revurderingen af en tidligere højre lobektomiprøve var den højre skjoldbruskkirtelmasse udelukkende sammensat af små og store follikler og diffust præsenteret med papillærlignende nukleare træk (hæmatoksylin og eosin-plet, Karr 400), som var positive for hbme – 1 immunhistokemisk farvning (indsat) (C). Et fokus på diskret vaskulær invasion med endoteldækkede tumorceller, der klæber til karvæggen (hæmatoksylin og eosin-plet, kar 200) identificeres (d).

i April 2018 blev serielle og dybere paraffinbloksektioner af den tidligere skjoldbruskkirteltumor forberedt, og en patolog gennemgik diasene. Den højre skjoldbruskkirtelmasse var indkapslet og udelukkende sammensat af små og store follikler. De follikulære celler afslørede papillærlignende nukleare træk og positive for hbme-1 immunhistokemisk plet. Et fokus på vaskulær invasion med endotel dækket tumorceller klæbende til karvæggen blev også identificeret på seriel sektion af skjoldbruskkirtlen tumor (figur 3c,D). Endelig blev diagnosen af den rigtige skjoldbruskkirtelmasse revideret som indkapslet FVPTC, og dette resulterede i lunge-og hjernemetastaser. Således planlagde vi en behandling, der omfattede ekstern stråling og radioaktiv iodablation efter afslutning af thyroidektomi. Patienten nægtede imidlertid disse behandlinger, fordi hun ikke kunne acceptere ændringen i de diagnostiske resultater. På nuværende tidspunkt er der ingen patientopfølgning tilgængelig.

Diskussion

i litteraturen er mange skjoldbruskkirtelknuder, der tidligere er diagnosticeret som follikulært adenom, blevet mærket som ikke-invasiv indkapslet FVPTC på grund af manglende enighed om de minimale nukleare ændringskriterier, der kræves for at diagnosticere PTC (6, 7). Det er sandsynligt, at områder med mikroinvasion ikke var inkluderet i de undersøgte histologiske sektioner på grund af begrænsninger i histopatologisk tumorprøveudtagning (3-5). Derudover skal den nye foreslåede terminologi, “ikke-invasiv follikulær skjoldbruskkirtel-neoplasma med papillærlignende nukleare træk” (NIFTP), som har vigtige histopatologiske træk, overvejes (6). Desuden kan betydelig interobservervariabilitet være involveret i diagnosen FVPTC (7). Ifølge en nylig undersøgelse skal diagnosen NIFTP/indkapslet FVPTC med invasion foretages baseret på omhyggelig og omfattende gennemgang af tumorkapselgrænsefladen for at udelukke minimal invasion, såsom den tilgang, der tidligere blev brugt til at diagnosticere indkapslet follikulært adenom / follikulært karcinom (6).

i vores tilfælde udviste FVPTC ingen ondartede amerikanske fund. Histopatologisk undersøgelse afslørede, at tumoren blev indkapslet af en tyk fibrøs kapsel, og dette kunne have svaret til den glatte margen med en hypoechoisk glorie på os. Imidlertid kan amerikanske undersøgelser begrænses ved vurdering af follikulære adenomer, follikulært skjoldbruskkirtelcarcinom og FVPTC, fordi disse tumorer har tendens til ikke at udvise ondartede amerikanske fund, i modsætning til klassisk PTC (8). Især follikulært skjoldbruskkirteladenom og karcinom kunne kun differentieres på basis af histopatologi (6).

afsluttende bemærkninger

vi oplevede et tilfælde af indkapslet FVPTC med uventet metastase til lunge og hjerne 9 år efter skjoldbruskkirtelkirurgi for at fjerne en masse, der oprindeligt blev diagnosticeret som follikulært adenom efter operationen. Baseret på vores fund kan yderligere histopatologisk analyse med omhyggelig observation af tilfælde, der oprindeligt blev diagnosticeret som godartede skjoldbruskkirteltumorer, være nødvendig. Derudover kan bevidsthed om billeddannelsesfunktioner og histopatologiske fund af NIFTP være nødvendig for korrekt håndtering af NIFTP.

data Tilgængelighedserklæring

de rådata, der understøtter konklusionerne i dette manuskript, vil blive stillet til rådighed af forfatterne uden unødig forbehold til enhver kvalificeret forsker.

etisk Erklæring

denne undersøgelse blev godkendt af det institutionelle gennemgangsudvalg for Busan Paik Hospital (IRB-18-0137), som frafaldt behovet for informeret patientsamtykke på grund af patientopfølgningstab og den retrospektive undersøgelse, der involverede brugen af anonymiserede patientdata. Alle procedurer udført i denne undersøgelse, der involverede menneskelige deltagere, var i overensstemmelse med de etiske standarder fra det institutionelle og/eller nationale Forskningsudvalg og med Helsinki-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder.

Forfatterbidrag

YL og DK skrev manuskriptet. Alle nævnte forfattere har ydet et væsentligt, direkte og Intellektuelt Bidrag til Værket og godkendt det til offentliggørelse.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller økonomiske forhold, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.