anatomi
BP, ifølge anatomi tekster, består af fem komponenter: (1) fem rødder, (2) tre kufferter, (3) seks divisioner, (4) tre ledninger og (5) flere terminale nerver78 (Fig. 55-1). På trods af denne stereotype skildring er dens første og femte komponenter kontroversielle eller forvirrende.78,80 en beskrivelse af hver af disse følger, begyndende med den mest proksimale.
de første komponenter er C5 til T1 “rødder” eller “rødder af brachialpleksen.”Anatomister og de fleste klinikere er uenige om omfanget af disse strukturer. For anatomister består” rødderne ” udelukkende af den ventrale rami (VR), som dannes, når de blandede rygmarvsnerver forlader den intervertebrale foramina og slutter som VR og dorsal rami.78 for dem er BP således strengt ekstraforaminal. Omvendt forestiller de fleste klinikere, at BP ikke kun omfatter VR, men også C5 til og med T1 ventrale og dorsale primære rødder (der stammer fra rygmarven) og de blandede rygmarvsnerver (dannet, når de primære rødder smelter sammen). Derfor er rødderne mere omfattende for dem, og BP har også intraspinal kanal og intervertebrale foramina komponenter. Ved hjælp af denne konstruktion er rodavulsioner brachialpleksopatier, ligesom bagagerum og snorelæsioner.8,35 under alle omstændigheder er det åbenlyst, at udtrykket rødder, som det findes i både anatomitekster og kliniske rapporter, er anatomisk unøjagtige, fordi de faktiske rødder—de ventrale og dorsale primære rødder—udelukkende er placeret inden i den intraspinale kanal, hvor de forbinder rygmarven og de blandede rygmarvsnerver. De ekstraforaminale dele af” rødderne ” eller VR er placeret mellem de forreste og midterste scalene muskler, dybt til sternocleidomastoid. Kort efter deres oprindelse modtager VR postganglioniske sympatiske nervefibre via grå rami communicans fra den cervikale sympatiske kæde—specifikt de midterste cervikale og stjerneformede ganglier. (Sidstnævnte er en fusion af de underordnede cervikale og første thoracale ganglier.) Disse postganglioniske fibre stammer fra T3 (eller T4) til T6-segmenterne i rygmarven, og efter at have krydset BP og efterfølgende perifere nerver leverer de svedkirtlerne, piloerektormusklerne og arteriolerne i den øvre del. Derudover sender (C8), T1 og T2 VR preganglioniske sympatiske fibre via hvide rami communicans til stellate ganglion. Efter at have indtastet det, passerer disse rostral i den sympatiske kæde til den overlegne cervikale ganglion, hvor de synapser med postganglioniske neuroner, der forsyner svedkirtlerne og arterierne i hovedet, den overlegne tarsalmuskel i øjenlåget og dilatatormusklen i pupillen.29,57,83 motorgrene, der stammer fra VR, inkluderer (1) Den tilbehør phrenic nerve (til membranen), en gren til subclavius og den dorsale scapular nerve (til rhomboiderne), alt fra C5 ventral ramus alene; (2) Den lange thoracic eller nerven til serratus anterior, fra C5-C7 VR; og (3) grene til scalenes og longus coli, fra C5-C8 VR.78
de andre komponenter er de tre kufferter, der begynder ved sidekanten af scalene musklerne. C5 og C6 VR smelter sammen for at danne den øverste bagagerum, C7 ventral ramus fortsætter som den midterste bagagerum, og C8 og T1 VR går sammen for at danne den nederste bagagerum. Stammerne er placeret i den anteroinferior del af den bageste trekant i nakken. Dele af dem er relativt overfladiske. Den nedre bagagerum er også sammenhængende med den subklaviske arterie og toppen af lungen. Fra den øvre bagagerum opstår den suprascapulære nerve, der innerverer spinati-musklerne (infraspinatus og supraspinatus). Ingen grene stammer fra de midterste eller nederste kufferter.78
de tredje komponenter er de seks divisioner, som resulterer, når hver bagagerum opdeles i en forreste og en bageste division. Divisionerne er placeret mellem den første thoracale ribbe og kravebenet (midportion). Selvom der ikke opstår grene fra dem, er de vigtige af to grunde. For det første gennemgår BP på dette niveau en grundlæggende intern omorganisering: De motoriske fibre, der vil levere ekstensoren og bøjningsmusklerne på skulderen og overbenet adskilt fra hinanden. For det andet, fordi kravebenet ligger over divisionerne, når den øvre del er ved siden, kan BP betragtes som to separate regioner: supraclavicular og infraclavicular. (Indrømmet, det ville være mere logisk at henvise til disse to regioner som supradivisional og infradivisional.) Denne segmentering er klinisk værdifuld (se senere).78,80
de fjerde komponenter er ledningerne. De forreste divisioner, der stammer fra de øverste og midterste kufferter, forenes for at danne den laterale ledning, den, der opstår fra den nedre bagagerum, fortsætter som den mediale ledning, og alle tre bageste divisioner smelter sammen for at danne den bageste ledning. Ledningerne, de længste komponenter i BP, er opkaldt efter deres forhold til det andet segment af den aksillære arterie, som de løber parallelt med. De er i den proksimale aksilla, og giver anledning til de store lemmer nerver og nogle af de kutane nerver: den mediale ledning, den mediale bryst, mediale brachiale kutane, mediale antebrachiale kutane (MAC) og ulnar nerver og mediale hoved af medianen nerve; og fra den bageste ledning, subclavian, thoracodorsal, aksillær og radial nerver.78,80
den femte og sidste komponent er de terminale nerver. To aspekter af disse er forvirrende i anatomi tekster. For det første er der ingen konsensus om deres antal. Alle er enige om, at median -, ulnar-og radiale nerver fortjener denne betegnelse; nogle inkluderer også aksillær, muskulokutan eller begge dele. I dette kapitel, alle fem betragtes som ” terminale nerver.”For det andet er deres nøjagtige distale udstrækning aldrig angivet; det vil sige, hvor slutter de, og de mest proksimale dele af de store nervestammer begynder? Disse er vilkårlige grænser, fordi der ikke er nogen anatomiske skillelinjer. Blandt både anatomister og klinikere har tilsyneladende kun en kirurg behandlet dette problem, og selv hans definition er upræcis: disse dele af de perifere nerver “ved deres oprindelse og et par centimeter under” er terminale nerver (dvs.er de femte komponenter i BP).78 til praktiske formål klassificeres skader på nogen af disse, der forekommer i armhulen, sandsynligvis legitimt som en BP-læsion.
større anomalier af BP-anatomi er relativt sjældne. Den mest almindeligt nævnte anomali vedrører BP-fibrens rodoprindelse. Til tider forskydes disse rostralt eller kaudalt af en rod, for eksempel et stort bidrag fra C4 og ingen fra T1 (forudfast pleksus) eller et stort bidrag fra T2 uden fra C5 (postfast pleksus). På andre tidspunkter ser rodoprindelsen ud til at udvide sig snarere end at skifte, idet både C4-og T1-rødderne bidrager. Mere distalt kan de mediale og laterale ledninger smelte sammen til en enkelt forreste ledning, eller den forreste opdeling af C7 kan forsyne medialet såvel som den laterale ledning.3,84 betydningen af disse forskellige anomalier er uklar, især fordi de generelt ikke har nogen virkning på den segmentale innervering af BP ‘ s grene. Desuden er det tvivlsomt, hvor almindelige de er. Selvom en anatomist rapporterede, at 62% af 175 BPs, han undersøgte, indeholdt nogle fibre fra C4 (dvs.var forudfastsat), observerede en BP-kirurg sådanne rodanomalier hos kun 2% af 655 opererede patienter.78
den vaskulære forsyning af BP er tilvejebragt af den subklaviske arterie og dens grene. De supraklavikulære elementer leveres som følger: (1) rødder—vertebrale, ringere skjoldbruskkirtel, dybe cervikale, overlegne interkostale og kystnære cervikale arterier; og (2) kufferter—tværgående cervikale, supraskapulære, subklaviske og dorsale scapulære arterier. De infraklavikulære elementer leveres af (1) mediale og laterale ledninger—aksillære og thoracoacromiale arterier; (2) bageste ledning—aksillære og abapulære arterier; og (3) terminale nerver—flere perifere arterier.78,84