HRO teori flød ud af Normal ulykke teori, som førte en gruppe forskere ved University of California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin, og Karlene Roberts) til at undersøge, hvordan organisationer, der arbejder med komplekse og farlige systemer drives fejlfri. De undersøgte tre organisationer: Amerikanske nukleare hangarskibe (i partnerskab med bagadmiral (ret.) Tom Mercer på USS Carl Vinson), Federal Aviation Administration ‘s Air Traffic Control system (og kommerciel luftfart mere generelt) og atomkraftoperationer (Pacific Gas og Electric’ s Diablo Canyon reactor).
resultatet af dette indledende arbejde var de definerende egenskaber ved HROs hold til fælles:
- hyperkompleksitet-ekstremt udvalg af komponenter, systemer og niveauer.
- tæt kobling – gensidig indbyrdes afhængighed på tværs af mange enheder og niveauer.
- ekstrem hierarkisk differentiering – flere niveauer, hver med sine egne udførlige kontrol-og reguleringsmekanismer.
- et stort antal beslutningstagere i komplekse kommunikationsnetværk – kendetegnet ved redundans i kontrol-og informationssystemer.
- grad af ansvarlighed, der ikke findes i de fleste organisationer – substandard ydeevne eller afvigelser fra standardprocedurer mødes med alvorlige negative konsekvenser.
- høj frekvens af øjeblikkelig feedback om beslutninger.
- komprimerede tidsfaktorer – cyklusser af større aktiviteter måles i sekunder.
- mere end et kritisk resultat, der skal ske samtidigt – samtidighed betyder både kompleksiteten af operationer såvel som manglende evne til at trække eller ændre driftsbeslutninger tilbage.
det er vigtigt at bemærke, at mange organisationer viser nogle af disse egenskaber, men HRO ‘ er viser dem alle samtidigt.
normal ulykke og HRO-teoretikere var enige om, at Interaktiv kompleksitet og tæt kobling teoretisk kan føre til en systemulykke. De har dog forskellige meninger om, hvorvidt disse systemulykker er uundgåelige eller er håndterbare. Alvorlige ulykker i høj risiko, farlige operationer kan forebygges gennem en kombination af organisatorisk design, Kultur, ledelse og menneskelige valg. Teoretikere fra begge skoler lægger stor vægt på menneskelig interaktion med systemet som enten årsag (NAT) eller forebyggelse (HRO) af en systemulykke. Organisationsteori med høj pålidelighed og HRO ‘ er står ofte i kontrast til Charles Perves normale Ulykkesteori (NAT) (se Sagan for en sammenligning af HRO og NAT). NAT repræsenterer Perves forsøg på at oversætte sin forståelse af katastrofen på Three Mile Island nuclear facility til en mere generel formulering af ulykker og katastrofer. Perves bog fra 1984 indeholdt også kapitler om petrokemiske anlæg, luftfartsulykker, flådeulykker, “jordbaserede systemulykker” (dæmningsbrud, jordskælv) og “eksotiske” ulykker (genteknologi, militære operationer og rumflyvning). På Three Mile Island blev teknologien tæt koblet på grund af tidsafhængige processer, uforanderlige sekvenser og begrænset slap. Begivenhederne, der spredte sig gennem denne teknologi, var usynlige sammenkædninger, der var umulige at forudse og kaskade på en interaktivt kompleks måde. Uanset effektiviteten af ledelse og drift vil ulykker i systemer, der er kendetegnet ved tæt kobling og interaktiv kompleksitet, være normale eller uundgåelige, da de ofte ikke kan forudses eller forhindres. Denne pessimistiske opfattelse, beskrevet af nogle teoretikere som skamløst teknologisk deterministisk, står i kontrast til det mere optimistiske syn på HRO-fortalere, der hævdede, at højrisiko-organisationer med høj risiko kan fungere sikkert på trods af farerne ved komplekse systemer. På trods af deres forskelle deler NAT og organisationsteori med høj pålidelighed fokus på den sociale og organisatoriske understøttelse af systemsikkerhed og ulykkesårsag/forebyggelse.som forskning fortsatte, opstod der en viden baseret på at studere en række organisationer. For eksempel fire incident command system, Loma Linda Hospitals pædiatriske intensivafdeling og California Independent system Operator blev alle undersøgt som eksempler på HRO ‘ er.
selvom de kan virke forskellige, har disse organisationer en række ligheder. For det første opererer de i utilgivelige sociale og politiske miljøer. For det andet er deres teknologier risikable og præsenterer potentialet for fejl. For det tredje udelukker alvorligheden og omfanget af mulige konsekvenser af fejl eller fejl læring gennem eksperimentering. Endelig bruger disse organisationer alle komplekse processer til at styre komplekse teknologier og komplekst arbejde for at undgå fiasko. HRO ‘ er deler mange ejendomme med andre højtydende organisationer, herunder højtuddannet personale, kontinuerlig træning, effektive belønningssystemer, hyppige procesrevisioner og løbende forbedringsindsats. Endnu andre egenskaber såsom en organisationsdækkende følelse af sårbarhed, en bredt distribueret ansvarsfølelse og ansvarlighed for pålidelighed, udbredt bekymring over misforståelse, misforståelse og misforståelse, der er generaliseret på tværs af et bredt sæt opgaver, operationer, og antagelser, pessimisme om mulige fejl, redundans og en række kontroller og modkontrol som en forholdsregel mod potentielle fejl er mere karakteristiske.
at definere høj pålidelighed og specificere, hvad der udgør en organisation med høj pålidelighed, har givet nogle udfordringer. Roberts foreslog oprindeligt, at organisationer med høj pålidelighed er en delmængde af farlige organisationer, der har haft en rekord med høj sikkerhed over lange perioder. Specifikt argumenterede hun for, at: “man kan identificere denne delmængde ved at besvare spørgsmålet,” hvor mange gange kunne denne organisation have fejlet, hvilket resulterede i katastrofale konsekvenser, som den ikke gjorde?”Hvis svaret er i størrelsesordenen titusinder af gange organisationen er “høj pålidelighed “” (s. 160). Nyere definitioner har bygget på dette udgangspunkt, men understregede den dynamiske karakter af at producere pålidelighed (dvs. at forbedre pålideligheden og gribe ind både for at forhindre fejl og fejl og for at klare og genoprette hurtigt, hvis fejl bliver tydelige). Nogle forskere betragter HRO ‘ er som pålidelighedssøgende snarere end pålidelighedssøgende. Pålidelighedssøgende organisationer er ikke kendetegnet ved deres absolutte fejl eller ulykkesfrekvens, men snarere ved deres “effektive styring af medfødte risikable teknologier gennem organisatorisk kontrol af både fare og sandsynlighed” (s. 14). Derfor er udtrykket” høj pålidelighed ” kommet til at betyde, at høj risiko og høj effektivitet kan eksistere sammen for organisationer, der skal klare sig godt under meget vanskelige forhold, og at det kræver en intensiv indsats for at gøre det.
mens den tidlige forskning fokuserede på højrisikoindustrier, udtrykte mange andre interesse for organisationer med høj pålidelighed og forsøgte at efterligne deres succes. Et vigtigt vendepunkt var Kathleen M. Sutcliffe og David Obstfelds rekonceptualisering af litteraturen om høj pålidelighed. Disse forskere gennemgik systematisk casestudielitteraturen om HRO ‘ er og illustrerede, hvordan infrastrukturen med høj pålidelighed var baseret på processer med kollektiv opmærksomhed, som er indikeret af en optagelse af fiasko, modvilje mod at forenkle fortolkninger, følsomhed over for operationer, forpligtelse til modstandsdygtighed, og respekt for ekspertise. Med andre ord er HRO ‘ er karakteristiske på grund af deres bestræbelser på at organisere sig på måder, der øger kvaliteten af opmærksomheden på tværs af organisationen og derved forbedrer folks opmærksomhed og bevidsthed om detaljer, så de kan opdage subtile måder, hvorpå kontekster varierer og kræver betinget reaktion (dvs.kollektiv opmærksomhed). Denne konstruktion blev uddybet og raffineret som opmærksom organisering i Viick og Sutcliffe ‘ s 2001 og 2007 udgaver af deres bog Managing the uventet. Mindful organisering danner grundlag for enkeltpersoner til at interagere kontinuerligt, når de udvikler sig, forfine og opdatere en fælles forståelse af den situation, de står over for, og deres evner til at handle efter denne forståelse. Mindful organisering udløser proaktivt handlinger, der forebygger og indeholder fejl og kriser og kræver, at ledere og deres medarbejdere er meget opmærksomme på at forme organisationens sociale og relationelle infrastruktur. De etablerer et sæt indbyrdes forbundne organisationsprocesser og praksis, som i fællesskab bidrager til systemets (f. eks., team, enhed, organisation) samlet sikkerhedskultur.