Har-BLED værktøj-Hvad er den reelle risiko for blødning i antikoagulation?

forebyggelse af slagtilfælde med passende anvendelse af antitrombotisk terapi forbliver absolut central for den overordnede styringsstrategi for patienter med atrieflimren (af).

den første overvejelse er risikovurdering af slagtilfælde. Forskellige risikofaktorer er blevet brugt til at udlede stratificeringsskema for slagtilfælde, som ‘kunstigt’ har kategoriseret patienter i lag med lav, moderat og høj risiko for slagtilfælde, så patienterne med den højeste risiko kan identificeres til behandling med varfarin. Mange af disse risikofaktorer stammer fra ikke-varfarin-armene i de historiske forsøgskohorter, hvor kun <10% af de screenede patienter blev randomiseret, og mange risikofaktorer blev ikke systematisk søgt eller konsekvent defineret. Med tilgængeligheden af de nye orale antikoagulantia, der er alternativer til varfarin, er der behov for at være mere inkluderende af almindelige slagtilfælde risikofaktorer, for at fokusere mere på identifikation af ‘virkelig lavrisikopatienter’ med af, der ikke har brug for nogen antitrombotisk behandling.

den fokuserede opdatering fra 2012 til European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer anbefaler faktisk risikovurdering af slagtilfælde ved hjælp af CHA2DS2-VASc score, 1 og understreger stærkt et klinisk praksisskift mod meget mere fokus på at definere ‘virkelig lavrisikopatienter’ med af i stedet for at forsøge at identificere ‘højrisikopatienter’. Disse patienter med virkelig lav risiko er de patienter, der opfylder kriterierne ‘alder < 65 og lone af (uanset køn) eller CHA2DS2-VASc score=0’, som ikke har brug for nogen antitrombotisk behandling).

det andet aspekt med hensyn til tromboprofylakse er at vurdere blødningsrisiko.2 HAS-BLED score er den anbefalede score i ESC og canadiske retningslinjer til dette formål.1,3 HAS-BLED er blevet godt valideret, 4-6 og har vist sig at overgå andre risikoscorer (inklusive HEMORR(2)HAGES og ATRIA) ved forudsigelse af klinisk relevant blødning.7-9 faktisk er begrænsninger af nogle tidligere scoringer tidligere blevet fremhævet.10 HAS-BLED har også god prædiktiv værdi for intrakraniel blødning, mens andre scoringer (f.eks. ATRIA) ikke var prædiktive.7 i den svenske af-kohortestudie steg antallet af større blødninger (og intrakraniel blødning) med stigende HAS-BLED-score, men satserne var ret ens for patienter, der blev behandlet med varfarin og aspirin.11

Sådan bruges HASBLED? En høj HAS-BLED-score (Karr 3) er tegn på behovet for regelmæssig klinisk gennemgang og opfølgning, men bør ikke i sig selv anvendes som en grund til at stoppe oral antikoagulation.1 Faktisk giver en høj HAS-BLED score klinikeren mulighed for at’ markere ‘ patienter med potentiel risiko for alvorlig blødning på en informeret måde snarere end at stole på gætterier. Sidstnævnte kan være farligt, da det har vist sig, at klinikere er dårlige til at estimere blødningsrisiko.12

HAS-BLED-score får også klinikere til at tænke over de potentielt reversible risikofaktorer for blødning, f.eks. ukontrolleret blodtryk (H IN har-BLED), labile INR ‘er, hvis de er på varfarin (L IN har-BLED) og samtidig brug af aspirin/NSAID’ er (D in har-BLED). HAS-BLED-score er også forudsigelig for større blødninger hos patienter (både af og ikke-af), der gennemgår brobehandling.13

blødningsrisiko og risiko for slagtilfælde er nært beslægtede. De patienter med AF og en høj HAS-BLED score opnår en højere netto klinisk fordel ved oral antikoagulation, når de afbalancerer iskæmisk slagtilfælde mod intrakraniel blødning.14,15 dette er uanset strata for risiko for slagtilfælde, uanset om det vurderes af CHADS2 eller CHA2DS2-VASc, med undtagelse af CHA2DS2-VASc score=0, hvor den kliniske nettofordel var negativ, hvilket afspejler status som ‘virkelig lav risiko’ for sådanne patienter, der ville resultere i en netto ulempe ved behandling med varfarin; det skal bemærkes, at der ikke var nogen risiko for slagtilfælde eller har-blødede strata, der viste nogen positiv netto klinisk fordel for aspirin.14

en illustrativ anvendelse af CHA2DS2-VASc og HAS-BLED scores til støtte for beslutningstagning er for nylig blevet offentliggjort (tabel 1).16

1. Camm, Aj, Lip GY, de Caterina R, et al. 2012 fokuseret opdatering af Esc-retningslinjerne for håndtering af atrieflimren: en opdatering af 2010 ESC-retningslinjerne for håndtering af atrieflimren. Eur Hjerte J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Vurdering og behandling af blødningsrisiko hos patienter med atrieflimren. Sammendrag af et Stillingsdokument fra European Heart Rhythm Association , godkendt af European Society of Cardiology arbejdsgruppe om trombose. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Fokuseret 2012 Opdatering af det canadiske kardiovaskulære Societyatrial fibrillation retningslinjer: anbefalinger til slagtilfælde
4. Pisters R, Lane DA, Nieuvlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. En ny brugervenlig score (HAS-BLED) til vurdering af et års risiko for større blødning hos patienter med atrieflimren: Euro Heart Survey. Bryst 2010; 138:1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. sammenlignende validering af en ny risikoscore til forudsigelse af blødningsrisiko hos antikoagulerede patienter med atrieflimren. HAS-BLED (Hypertension, unormal nyre – /leverfunktion, slagtilfælde, Blødningshistorie eller disponering, labil INR, ældre, medicin/alkohol samtidigt) Score. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Blødningsrisiko hos’ virkelige ‘ patienter med atrieflimren: sammenligning af to etablerede blødningsforudsigelsesordninger i en landsdækkende kohorte. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Udførelse af HÆMORR2HAGES, ATRIA og HASBLED blødningsrisikoforudsigelsesscorer hos antikoagulerede patienter med atrieflimren: AMADEUS-undersøgelsen. J Am Coll Cardiol 2012;60: 861-867.
8. Rold Larsen V, Mar Larsen F, bregne Larsen H, et al. Forudsigelig værdi af HAS-BLED og ATRIA blødning scorer for risikoen for alvorlig blødning i en ‘virkelige verden’ antikoaguleret atrieflimren population. Bryst 2012. DOI 10.1378 / bryst.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Vurdering af risikoen for blødning hos patienter med atrieflimren: Loire Valley atrieflimren projekt. Circ Arrytme Elektrofysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane da. ATRIA – Risikoordningen for at forudsige Varfarin-associeret blødning: ikke klar til klinisk brug. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenkvist M, Lip GYH. Evaluering af risikostratificeringsordninger for iskæmisk slagtilfælde og blødning hos 182.678 patienter med atrieflimren: den svenske atrieflimren-kohortestudie. EUR Heart J 2012;33:1500-10.
12. Lip GY, Sarifis J, GD for Beevers. Lægevariation i behandlingen af patienter med atrieflimren. Hjerte 1996; 75:200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, R Purstbenacker S, Goss F, Hammerstingl C. HAS-BLED-score forudsiger blødninger under brodannelse af kronisk oral antikoagulation. Resultater fra Det Nationale multicenter BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Risiko for tromboembolisme og blødning med tromboprofylakse hos patienter med atrieflimren: En netto klinisk fordel analyse ved hjælp af en’ virkelige verden ‘ landsdækkende kohortestudie. Thromb Haemost 2011; 106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenkvist M, Lip GY. Patienter med atrieflimren: en rapport fra den svenske atrieflimren kohortestudie. Cirkulation 2012; 125:2298-30.
16. Lane DA, Lip GY. Brug af CHA2DS2-VASc og HAS-BLED Scores for at hjælpe beslutningstagning for Tromboprofylakse I ikke-valvulær atrieflimren. Cirkulation 2012; 126:860-5.

kliniske emner: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings