4.fejezet utazással kapcsolatos fertőző betegségek

Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin

fertőző ágens

a Tickborne encephalitis (TBE) vírus egyszálú RNS vírus, amely a flavivirus nemzetségbe tartozik. A TBE vírusnak 3 altípusa van: európai, szibériai és távol-keleti.

transzmisszió

a TBE vírus az Ixodes Fajok fertőzött kullancsának, elsősorban az I. ricinus (Európai altípus) vagy az I. persulcatus (szibériai és távol-keleti altípusok). A vírust a lombhullató erdők különálló területein tartják fenn. A kullancsok mind vektorként, mind vírustartóként működnek, és a kis rágcsálók az elsődleges amplifikáló gazdaszervezet. A TBE-t úgy is meg lehet szerezni, hogy pasztörizálatlan tejtermékeket (például tejet és sajtot) fogyasztanak fertőzött kecskékből, juhokból vagy tehenekből. A TBE vírus átviteléről ritkán számoltak be laboratóriumi expozíció és virémiás állatok levágása révén. A TBE vírus közvetlen személyről emberre történő terjedése csak ritkán fordul elő vérátömlesztés, szilárd szervátültetés vagy szoptatás útján.

epidemiológia

a TBE endemikus Európa és Ázsia fókuszterületein, Kelet-Franciaországtól Észak-Japánig és Észak-Oroszországtól Albániáig terjed. Évente körülbelül 5000-13 000 TBE-esetet jelentenek, nagy éves ingadozásokkal. Oroszországban van a legtöbb bejelentett eset. A legmagasabb előfordulási gyakoriságot Nyugat-Szibériából, Szlovéniából és a balti államokból (Észtország, Lettország, Litvánia) jelentették. Más európai országok, ahol jelentettek eseteket vagy ismert endémiás területeket, Albánia, Ausztria, Fehéroroszország, Bosznia, Horvátország, Cseh Köztársaság, Dánia, Finnország, Franciaország, Németország, Magyarország, Olaszország, Hollandia, Norvégia, Lengyelország, Románia, Szerbia, Szlovákia, Svédország, Svájc és Ukrajna. A bejelentett TBE-esetekkel vagy vírusaktivitással rendelkező ázsiai országok közé tartozik Kína, Japán, Kazahsztán, Kirgizisztán, Mongólia és Dél-Korea.

a legtöbb eset áprilistól novemberig fordul elő, a csúcsok a nyár elején és végén vannak, amikor a kullancsok aktívak. A betegség előfordulási gyakorisága és súlyossága az 50 éves korosztályban a legmagasabb. A legtöbb eset <2500 láb (750 m) területen fordul elő. Az elmúlt 30 évben úgy tűnik, hogy a TBE vírus földrajzi kiterjedése új területekre bővült, és a vírust 5000 láb (1500 m) feletti magasságban találták meg. Ezek a tendenciák valószínűleg a diagnózis és a megfigyelés, az emberi tevékenységek és a társadalmi-gazdasági tényezők, valamint az ökológia és az éghajlat változásainak összetett kombinációjából adódnak.

a TBE vírusátviteli szezonban egy erősen endémiás területre be nem oltott látogató TBE megszerzésének általános kockázatát becslések szerint 1 eset / 10 000 személy-hónap expozíció. A legtöbb TBE vírusfertőzés az erdős területeken szerzett kullancscsípésekből származik, olyan tevékenységek révén, mint a kemping; túrázás; halászat; kerékpározás; gombák gyűjtése, bogyók, vagy virágok; valamint szabadtéri foglalkozások, például erdészeti vagy katonai kiképzés. A kockázat elhanyagolható azok számára, akik városi vagy erdős területeken maradnak, és akik nem fogyasztanak pasztörizálatlan tejtermékeket.

vektor kullancs népsűrűség és a fertőzés aránya a TBE vírus endémiás gócok nagyon változó. Például a TBE vírusfertőzés aránya az I. ricinus-ban Közép-Európában a földrajzi elhelyezkedéstől és az évszaktól függően <0,1% – ról körülbelül 5% – ra változik, míg a szibériai I. persulcatus-ban akár 40% – ot is jelentettek. Az adott országból jelentett TBE-esetek száma függ a TBE-vírus ökológiájától és földrajzi eloszlásától, a diagnózis és a megfigyelés intenzitásától, valamint a vakcinák lefedettségétől a lakosság körében. Ezért a területről jelentett emberi TBE-esetek száma nem biztos, hogy megbízható előrejelzője az utazó fertőzési kockázatának. Ugyanazok a kullancsok, amelyek a TBE vírust továbbítják, más kórokozókat is továbbíthatnak, beleértve a Borrelia burgdorferi-t (a Lyme-kór kórokozója), az Anaplasma phagocytophilumot (anaplasmosis) és a Babesia spp. (babesiosis); több organizmussal egyidejű fertőzést írtak le.

2000 és 2017 között 8 TBE esetet jelentettek az Európába és Kínába utazók körében. A TBE nem országosan bejelentendő betegség az Egyesült Államokban.

klinikai megjelenés

a fertőzések körülbelül kétharmada tünetmentes. A TBE medián inkubációs periódusa 8 nap (tartomány, 4-28 nap). A tejből származó expozíció inkubációs ideje általában rövidebb (3-4 nap). Az akut neuroinvazív betegség a TBE vírusfertőzés leggyakrabban elismert klinikai megnyilvánulása. A TBE-betegség azonban gyakran a betegség enyhébb formáival vagy kétfázisú lefolyással jár.

• első fázis: nem specifikus lázas betegség fejfájással, myalgiával és fáradtsággal. Általában több napig tart, és ezt afebrile és viszonylag tünetmentes időszak követheti. A betegek kétharmada további betegség nélkül gyógyul.
• második fázis: a központi idegrendszer érintettsége aszeptikus meningitist, encephalitist vagy myelitist eredményez. Az eredmények közé tartoznak a meningealis jelek, megváltozott mentális állapot, kognitív diszfunkció, ataxia, merevség, rohamok, remegés, koponyaideg-palsiák és végtagparézis.

a betegség súlyossága az életkorral növekszik. Bár a TBE általában kevésbé súlyos a gyermekeknél, reziduális tüneteket és neurológiai hiányokat írtak le. A klinikai lefolyás és a hosszú távú kimenetel a TBE vírus altípusonként is változik, bár a jelentett különbségek egy része a beteg kiválasztásának, az orvosi ellátáshoz való hozzáférésnek vagy az életkor-specifikus expozíciónak tudható be. Az Európai altípus enyhébb betegséggel jár, az eset-halálozási arány <2%, a neurológiai következmények pedig a betegek legfeljebb 30% – ánál jelentkeznek. A Távol-Keleti altípus gyakran súlyosabb betegséggel jár, beleértve a 20-40%-os eset-halálozási arányt és a súlyos neurológiai következmények magasabb arányát. A szibériai altípus eset-halálozási aránya 6% -8%, ritka esetekben lassú vagy krónikus progresszió hónapokig.

diagnózis

a TBE-t gyanítani kell azokban az utazókban, akiknél nem specifikus lázas betegség alakul ki, amely neuroinvazív betegséggé alakul át az endémiás területről való megérkezéstől számított 4 héten belül. A kullancscsípés története nyom lehet erre a diagnózisra; a TBE-betegek körülbelül 30% – A azonban nem emlékszik kullancscsípésre.

a szerológiát általában laboratóriumi diagnózisra használják. A szérumon vagy a cerebrospinális folyadékon végzett IgM-capture ELISA gyakorlatilag mindig pozitív a betegség neuroinvazív fázisában. Az eredmények értelmezésekor figyelembe kell venni a vakcináció előzményeit, a tünetek megjelenésének időpontját, valamint a földrajzi területen keringő, szerológiai vizsgálatok során keresztreakcióra képes Egyéb flavivírusokra vonatkozó információkat. A betegség első szakaszában a szérummintákban a TBE vírus vagy a vírus RNS néha kimutatható vírusizolációval vagy RT-PCR-rel. A neurológiai tünetek felismeréséig azonban a vírus vagy a vírus RNS általában nem észlelhető. Ezért a vírusizoláció és az RT-PCR nem alkalmazható a TBE diagnózisának kizárására. A klinikusoknak kapcsolatba kell lépniük állami vagy helyi egészségügyi osztályukkal, a CDC vírusos speciális kórokozók ágával (404-639-1115) vagy a vektor által terjesztett betegségek CDC osztályával (970-221-6400) a diagnosztikai teszteléshez nyújtott segítségért.

kezelés

a TBE-nek nincs specifikus antivirális kezelése; a terápia szupportív kezelésből és a szövődmények kezeléséből áll.

megelőzés

személyi védelmi intézkedések

az utazóknak kerülniük kell a pasztörizálatlan tejtermékek fogyasztását, és minden intézkedést meg kell tenniük a kullancscsípések elkerülése érdekében (lásd a 3.fejezetet, szúnyogok, kullancsok & Egyéb ízeltlábúak).

vakcina

TBE vakcinák nem engedélyezett vagy elérhető az Egyesült Államokban. Két inaktivált sejttenyészetből származó TBE vakcina áll rendelkezésre Európában, felnőtt és gyermekgyógyászati készítményekben: FSME-IMMUN (más néven ticovac) (Pfizer, Franciaország) és Encepur (GSK, Németország). Két inaktivált TBE vakcina áll rendelkezésre Oroszországban: TBE-Moszkva (Chumakov Intézet) és EnceVir (Microgen). A SenTaiBao (Changchun biológiai termékek Intézete Kínában) inaktivált TBE oltást is gyárt. Az immunogenitási vizsgálatok arra utalnak, hogy az európai és az orosz vakcinák keresztvédelmet nyújtanak mind a 3 TBE vírus altípussal szemben.

bár ezekkel a vakcinákkal nem végeztek hivatalos hatásossági vizsgálatokat, az immunogenitási adatok és az engedélyezés utáni hatásossági vizsgálatok arra utalnak, hogy hatékonyságuk > 95%. Ritka oltási kudarcokról számoltak be, különösen az 50 éves korosztályban.

mivel a rutin alapimmunizálási sorozat 6 hónapot igényel a befejezéshez, a legtöbb TBE-endémiás területre utazó utazó praktikusabbnak találja a kullancscsípések elkerülését, mint az oltást. Mind az Európai vakcinák esetében azonban gyors oltási ütemtervet értékeltek, és a szerokonverziós arányok hasonlóak a szokásos oltási ütemtervnél megfigyeltekhez. Azok az utazók, akik magas kockázatú expozícióra számítanak, mint például erdős területeken vagy mezőgazdasági területeken dolgozni vagy kempingezni, kalandutazás, vagy hosszabb ideig TBE-endémiás országokban él, oltást kérhetnek Európában.

CDC weboldal: www.cdc.gov/vhf/tbe

bibliográfia

1. Bogovic P, Stupica D, Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Zupanc T, Kastrin a, et al. A kullancs által okozott encephalitis hosszú távú eredménye Közép-Európában. Kullancsok Tick Borne Dis. 2018 február;9(2): 369-78.
2. CDC. Tick-borne encephalitis az európai és ázsiai utazók körében—2000–2009. MMWR Morb halandó Wkly Rep. 2010 elront 26;59 (11): 335-8.
3. Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. vakcinák és kullancs által okozott encephalitis elleni védőoltás. Szakértő Rev Vakcinák. 2012 szeptember;11(9): 1103-19.
4. Kunze U. A Tick-Borne Encephalitis (ISW-TBE) Nemzetközi Tudományos Munkacsoport 19.éves ülésének jelentése—TBE a változó világban. Kullancsok Tick Borne Dis. 2018;9:146–50.
5. Lipowski D, Popiel M, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko I, Rzadkiewicz E, et al. Halálos kullancs által okozott encephalitis vírusfertőzés csoportja szervátültetés esetén. J Infect Dis. 2017;215:896–901.
6. McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, Torres M, Korva M, Lotric-Furlan S, et al. A kullancs által okozott encephalitis komplex vírusainak kereszt-semlegesítése a kullancs által okozott encephalitis elleni védőoltást és / vagy fertőzést követően. NPJ vakcinák. 2017 elront 13;2: 5.
7. Steffen R. A tick-borne encephalitis (TBE) epidemiológiája a Nyugat – /Közép-Európába utazó nemzetközi utazók körében és következtetések a vakcinázási ajánlásokról. J Travel Med. 2016 ápr; 23(4): pii: taw018.
8. Suss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiológia, kockázati területek és vírustörzsek Európában és Ázsiában—áttekintés. Kullancsok Tick Borne Dis. 2011 márc;2(1): 2-15.
9. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljostad U, Mygland A, et al. Ean konszenzus áttekintés a kullancs által okozott encephalitis megelőzéséről, diagnózisáról és kezeléséről. Eur J Neurol. 2017 ott;24(10): 1214-e61.
10. Egészségügyi Világszervezet. A kullancs által okozott encephalitis elleni vakcinák: a WHO állásfoglalása. Wkly Epidemiol Rec. 2011 június 10; 86 (24): 241-56.