egy pillanat alatt
- az enyhe NPDR-ben szenvedő betegeket nem kell retina szakemberhez irányítani, hacsak nem aggódik vagy megerősítette a DME diagnózisát.
- a közepesen súlyos NPDR-ben szenvedő betegeknél 12-27% – os a PDR kialakulásának kockázata 1 éven belül, és ezeket 6-8 havonta kell látni.
- a súlyos NPDR-ben szenvedő betegeknél 52% – os a PDR kialakulásának kockázata 1 éven belül, magas a betegség progressziójának és a tartós látásvesztésnek a kockázata, és valószínűleg máshol neuropathiát tapasztalnak.
az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél fennáll a neurovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázata, amelyek diabéteszes retinopathiához és/vagy diabéteszes makula ödémához (DME) vezethetnek. A kutatók azt találták, hogy a nonproliferatív diabéteszes retinopátia (NPDR) a betegek 25% – ában volt jelen 5 évvel a cukorbetegség diagnosztizálása után, 60% – uk 10 év alatt, 80% – uk pedig 15 év alatt.1,2 ezek a vizsgálatok azt is megállapították, hogy a proliferatív diabéteszes retinopátia (PDR) előfordulása 2% – tól változott azoknál, akik kevesebb, mint 5 éve cukorbetegek voltak, 15,5% – ig azoknál, akik 15 vagy több éve cukorbetegek voltak.3
optometristaként az emberi testben az egyetlen olyan helyet kezeli és figyeli, ahol a szisztémás betegségek által okozott vérerek fizikai károsodása nem invazív. Ez magyarázza az összes cukorbetegségben szenvedő beteg megfigyelésének fontosságát, valamint az alapellátási orvosokkal (PCP-k) vagy endokrinológusokkal való együttműködést e betegek kezelésében.
az American Optometric Association gyakorlati irányelvei és az American Diabetes Association egyaránt kimondja, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek a betegség kezdetétől számított 5 éven belül átfogó tágított szemvizsgálatot kell végezniük.2,4, 2-es típusú diabetesben szenvedő betegnél a diagnózis felállításakor és azt követően évente átfogó, tágított szemvizsgálatot kell végezni.2,4 olyan nőnek, akiknél korábban 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegséget diagnosztizáltak, átfogó tágított szemvizsgálatot kell végezni a terhesség előtt vagy az első trimeszterben.2,4
ez a cikk tippeket nyújt a cukorbetegek gondozásáról, beleértve a diabéteszes retinopathia konkrét szakaszaihoz kalibrált tanácsokat (táblázat).
mit kell keresni
az NPDR-ben szenvedő betegeknél általában különböző méretű vérzések, mikroaneurizmák (MAs), kemény váladékok, lágy váladékok (vattafoltok) intraretinális mikrovaszkuláris rendellenességek (Irma), valamint vénás hurok vagy gyöngyfűzés.A 2,5,6 MAs a retina kapillárisok saccularis kimenetei, amelyeket az intramuralis periciták elvesztése gyengített.4 a gyengített kapilláris falak szivároghatnak vagy megrepedhetnek, vérzést okozva.2 az Irma vagy új érnövekedés a retinán belül, vagy már létező erek proliferatív endothel sejtekkel, amelyek a nem perfúziós területeken mozognak. Az IRMA jelenléte ischaemiát jelez, és a neovaszkularizáció előfutára.2 a vénás hurkolást és a gyöngyözést súlyos retina hypoxia okozza, ami a neovaszkularizáció fokozottabb kockázatát jelzi.2 amikor a cukorbetegek a székben vannak, fontos, hogy minél több információt gyűjtsön az állapotukról (lásd a betegek kérdéseit).
1. szakasz: Enyhe NPDR
ezeknek a betegeknek legalább egy MA-je van, de más megállapításuk nincs (1.ábra).2,5,6 a megállapítások gyakran finomak, ezért elengedhetetlen a szoros ellenőrzés és ellenőrzés.
kattintson a nagyobb megtekintéséhez
1. ábra. Ennek a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnek enyhe NPDR-je van makula ödéma nélkül. Vegye figyelembe a vérzést az alsóbbrendű játéktermekben.
ezeknek a betegeknek 12 havonta tágított szemvizsgálatot kell végezniük.2 5% – os a kockázata annak, hogy az enyhe NPDR 1 éven belül PDR-re fejlődik.2 Ha egy vagy több MAs van jelen a szemében a beteg még nem diagnosztizált cukorbetegség, ő kell tekinteni a cukorbetegség gyanús, és meg kell látni a saját PCP további vizsgálatok. A finom eredmények dokumentálása és pontos helyük megjegyzése segít a betegek betegség progressziójának nyomon követésében. Használja a fundus fényképezést, ha rendelkezésre áll, a könnyebb jövőbeli összehasonlítás érdekében.
az enyhe NPDR-ben szenvedő betegeket nem kell retina szakorvoshoz irányítani, kivéve, ha aggódik vagy megerősítette a DME diagnózisát (lásd a DME 411-et). Fontos, hogy megvitassák a megállapításokat a betegekkel, különösen azokkal, akiket nemrégiben diagnosztizáltak cukorbetegséggel, annak biztosítása érdekében, hogy megértsék, hogy a MAs a betegségük korai végszervi károsodását jelzi, és hogy oktatják őket annak lehetséges következményeiről. Ösztönözze őket, hogy ellenőrizzék vércukorszintjüket és étrendjüket. Küldjön részletes jelentést a beteg PCP-jének és / vagy endokrinológusának, hogy tisztában legyenek a megállapításokkal, amelyek elősegítik a kezeléssel kapcsolatos döntéshozatalt.
a 411 a DME-n
a diabéteszes makulaödémában (DME) szenvedő betegek retina megvastagodást mutatnak a makula középpontjától számított 2 korongátmérőn (DDs) belül.1-4 klinikailag jelentős makula ödémának (CSME) tekinthető, ha az alábbi feltételek egyike teljesül.
- a retina megvastagodása a makula közepétől legfeljebb 500 (1/3 DD).
- a kemény exudátumok 500 vagy kevesebb (1/3 DD) távolságra vannak a makula közepétől, a szomszédos retina szövet megvastagodásával.
- a retina megvastagodásának zónája vagy zónái 1 vagy több DDs méretűek, amelyek bármely része 1 vagy kevesebb dd a makula közepétől.1-4
diabeteses retinopathia szintjétől függetlenül ezeknél a betegeknél megfigyelhető a látás romlása, és monitorozni kell makula OCT és fluoreszcein angiográfiával, különösen, ha CSME-ben szenvednek. Ha gyanítja, de nem tudja megerősíteni a DME vagy a CSME jelenlétét ezekkel a vizsgálatokkal, utalja a beteget retina szakemberhez. A megerősített vagy feltételezett CSME-vel rendelkező betegek azonnali retina-szakorvoshoz történő beutalást igényelnek a lehetséges kezelés és a havi monitorozás érdekében.1,4 az enyhe vagy közepesen súlyos NPDR-ben és DME-ben szenvedőket 4-6 havonta kell látni a tágult fundus vizsgálat és a makula OCT vizsgálat céljából.1 azokat, akiknek súlyos NPDR-je vagy PDR-je van DME-vel, 2-3 havonta kell látni.1
történelmileg a DME-ben és CSME-ben szenvedő betegeket vagy a makula fokális lézeres fotokoagulációjával, vagy anti-VEGF szerek intravitrealis injekcióival kezelték.1 A legtöbb retina szakember már nem végez lézeres kezelést ezeknél a betegeknél, mert több hegesedést és általános maradandó látásvesztést okoz, mint az anti-VEGF kezelés (1.ábra). Az anti-VEGF szerek intravitrealis injekciói váltak az első kezelési vonalnak ezeknél a betegeknél, és általában megszüntetik a CSME-T (2.ábra).4
kattintson a nagyobb megtekintéséhez
1. ábra. Ezt a beteget fokális lézeres fotokoagulációval kezelték a makulában a CSME számára. Vegye figyelembe a halvány kör alakú hegesedést rácsmintában.
kattintson a nagyobb megtekintéséhez
2. ábra. Csme-ben szenvedő beteg makuláris tot-vizsgálata a kezelés előtt (A). Ugyanaz a beteg 1 hónappal az első anti-VEGF intravitrealis injekció beadása után (B). Vegye figyelembe a makula ödéma és a makula megvastagodásának csökkenését.
1. Amerikai Optometriai Egyesület. Bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati útmutató:a cukorbetegségben szenvedő beteg szemészeti ellátása. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Hozzáférés Május 2, 2019.
2. A diabéteszes retinopátia osztályozása sztereoszkópikus színes fundus fényképekből-a módosított Airlie House osztályozás kiterjesztése: ETDRS jelentés száma 10. Korai kezelés diabéteszes retinopátia tanulmány kutatási roup. Szemészet. 1991;98(5):786-806.
3. Fundus fényképészeti kockázati tényezők a diabéteszes retinopathia progressziójához: ETDRS jelentés száma 12. Korai Kezelés Diabéteszes Retinopátia Tanulmány Kutatócsoport. Szemészet. 1991;98(5):823-833.
4. Wong TY, Sun J, Kawasaki R és mtsai. Iránymutatások a diabéteszes szemápolásról: a nemzetközi szemészeti Tanács ajánlásai a szűréshez, nyomon követéshez, áttételhez és az erőforrás-beállítások alapján történő kezeléshez. Szemészet. 2018;125(10):1608-1622.
2. szakasz: mérsékelt NPDR
ezeknek a betegeknek vérzése vagy MAs-ja van egy-három retina kvadránsban és/vagy vattafoltokban, kemény exudátumokban vagy vénás gyöngyözésben (2.ábra).2, 5-7
kattintson a nagyobb megtekintéséhez
2. ábra. Ennek a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnek mérsékelt NPDR-je és makula ödémája van. Figyeld meg a ma és a kemény váladékokat a makulán belül, és a mérsékelt, szétszórt pontvérzéseket mind az alsó, mind a felső játéktermekben.
közepesen súlyos NPDR-ben szenvedő betegeket 6-8 havonta kell látni.2,7 12-27% a kockázata annak, hogy proliferatív diabéteszes retinopátia (PDR) alakul ki 1 éven belül.2 ezeknek a betegeknek javasolt a fundus fényképezés használata, és a makula OCT képeket saját belátása szerint szerezheti be, ha gyanítja a DME-t. Ezeket a betegeket nem kell retina szakemberhez irányítani, kivéve, ha megerősítette a DME-t, vagy úgy gondolja, hogy a TOT képalkotás indokolt, de nincs hozzáférése ehhez a technológiához.
ismét fontos, hogy oktassák ezeket a betegeket az eredményekről és arról, hogy mit javasolnak a betegség folyamatáról. Attól függően, hogy a közelmúltban vércukorszint-szabályozás és az utolsó cukorbetegség vizsgálat a PCP vagy endokrinológus, szükség lehet utalni a betegek vissza ezeket a szolgáltatókat a tervezettnél hamarabb, hogy azok úgy változások kezelésére.
3.szakasz: súlyos NPDR
ezeknek a betegeknek intraretinális vérzése van (> 20 minden kvadránsban), vénás gyöngyfűzés két vagy több kvadránsban, vagy IRMA egy vagy több kvadránsban (3. ábra).2,5 – 7 Ez az úgynevezett 4:2:1 szabály. Ezeknek a megállapításoknak neovaszkularizáció hiányában kell lenniük, ami a PDR-t jelzi.
kattintson a nagyobb megtekintéséhez
3. ábra. Ennek a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnek súlyos NPDR-je van. Vegye figyelembe a vénás gyöngyöt két kvadránsban és az ér csillapítását, a pont/folt vérzést mind a négy kvadránsban, valamint a vattapöttyöket.
a súlyos NPDR-ben szenvedő betegeket mind a makula OCT, mind a fluoreszcein angiográfia segítségével monitorozni kell bármilyen DME vagy korai neovaszkularizáció kimutatására.2,7 retina szakorvoshoz történő beutalás javasolt, és a betegeket 3-4 havonta monitorozni kell dilatált fundus vizsgálattal.2,7 előfordulhat, hogy retina szakemberrel dolgozhat úgy, hogy felváltva találkozik ezen betegek monitorozásával.
a súlyos NPDR-ben szenvedő betegeknél 52% – os a PDR kialakulásának kockázata 1 éven belül, ezért fontos, hogy megvitassák velük a vércukorszint ellenőrzésének fontosságát és a szoros megfigyelést.2,5 a beteg PCP-jének vagy endokrinológusának felhívása a retina megállapításainak megvitatására szintén indokolt. Ezeknek a betegeknek nagy a kockázata a betegség progressziójának és a tartós látásvesztésnek, és ezen a ponton valószínűleg máshol neuropathiát tapasztalnak.
4. szakasz: Proliferatív diabéteszes retinopathia
ezeknek a betegeknek NPDR-je volt, amely PDR-re fejlődött, és vagy a korong neovaszkularizációját mutatják / máshol vagy üvegtest/preretinális vérzés.2,5-7
ezeknek a betegeknek azonnali retina szakorvoshoz kell fordulniuk további vizsgálatok és kezelés céljából. A perifériás neovaszkularizációt általában lézeres panretinális fotokoagulációval kezelik (PRP, 4.ábra).7 gyakran kapnak anti-VEGF intravitrealis injekciókat is, amelyeket a PRP-vel együtt lehet végrehajtani.7
kattintson a nagyobb megtekintéséhez
4. ábra. Ezt a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget lézeres PRP-vel kezelték a periférián mindkét szem PDR-jéhez.
amíg betegségük stabilizálódik, ezeket a betegeket havonta egy retina szakembernek kell ellenőriznie.7 Ezt követően 6-12 havonta láthatók.7
minden megállapítást közöljön a beteg PCP-jével és/vagy endokrinológusával. Telefonhívás akkor indokolt, ha a betegnek újonnan kialakuló PDR-je van.
egyesítse erőit a megfelelő ellátás érdekében
mivel az amerikai cukorbetegek száma növekszik, fontos, hogy az optometristák együttműködjenek a PCP-kkel, endokrinológusokkal és retina szakemberekkel ezen betegek betegségének kezelésében. Ez a csapatmunka, a gondozók és a betegek közötti hatékony kommunikációval kombinálva, fokozza a kapott ellátást.
- 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. A diabéteszes retinopátia Wisconsini epidemiológiai vizsgálata. II. A diabéteszes retinopathia prevalenciája és kockázata, ha a diagnózis életkora kevesebb, mint 30 év. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-526.
- 2. Amerikai Optometriai Egyesület. Bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati útmutató:a cukorbetegségben szenvedő beteg szemészeti ellátása. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. hozzáférés május 2, 2019.
- 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. 50: a retinopathia incidenciájának és progressziójának kockázati tényezői II-es típusú cukorbetegségben a diagnózistól számított 6 év alatt. Diabetológia. 2001;44(2):156-163.
- 4. Salamon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabéteszes retinopátia: az American Diabetes Association állásfoglalása. Cukorbetegség Ellátás. 2017;40(3):412-418.
- 5. A diabéteszes retinopátia osztályozása sztereoszkópikus színes fundus fényképekből-a módosított Airlie House osztályozás kiterjesztése: ETDRS jelentés száma 10. Korai Kezelés Diabéteszes Retinopátia Tanulmány Kutatócsoport. Szemészet. 1991;98(5):786-806.
- 6. Fundus fényképészeti kockázati tényezők a diabéteszes retinopathia progressziójához: ETDRS jelentés száma 12. Korai Kezelés Diabéteszes Retinopátia Tanulmány Kutatócsoport. Szemészet. 1991;98(5):823-833.
- 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R és mtsai. Iránymutatások a diabéteszes szemápolásról: a nemzetközi szemészeti Tanács ajánlásai a szűréshez, nyomon követéshez, áttételhez és az erőforrás-beállítások alapján történő kezeléshez. Szemészet. 2018;125(10):1608-1622.