a diagnosztikai folyamat az általános gyakorlatban: van-e kétfázisú szerkezete?

Baerheim A. a diagnosztikai folyamat az általános gyakorlatban: van-e kétfázisú szerkezete? Családi Gyakorlat 2001; 18: 243-245.

a diagnosztikai folyamat egy összetett átmeneti folyamat, amely a beteg egyéni kórtörténetével kezdődik, és egy kategorizálható eredménnyel zárul. A beteg, aki a tüneteiről konzultál az orvossal, bonyolult folyamatot indít el, amely címkézheti őt, osztályozhatja betegségét, bizonyos specifikus kezeléseket jelölhet meg másokkal szemben, és prognosztikai kategóriába sorolhatja. A folyamat eredményét mind a beteg, mind az orvos fontosnak tartja a hatékony kezelés szempontjából.

különböző modelleket javasoltak a klinikai gyakorlatban végzett diagnosztikai munkához. Sackett négy fő stratégiát ír le.1 a mintafelismerés egy betegség azonnali felismerése, például a Downs-szindróma diagnosztizálása a beteg egy pillantása után. A hipotetikus-deduktív stratégiában valamilyen tesztet végeznek a hipotézis, a kísérleti diagnózis ellenőrzésére. A két utolsó stratégia, amelyet megemlít, az algoritmus stratégia és a teljes történelem stratégia.

a beteg tüneteinek megjelenítését színesítik a tapasztalatai, a tünetek megértése, valamint az, hogy mennyire artikulált. Sackett modelljében továbbra is homályos az átmenet az egyes nyomokról a hipotetikus-deduktív stratégiához megfelelő kísérleti diagnózisra. A pusztán felsorolt tünetek sora ritkán vezet diagnózishoz. Bizonyos mértékig a tünetek listája átfedhet a betegségek között.2 Ennek ellenére ez az egyéni sokféleség általában nem téveszti meg az orvost, amint az abból a tényből is kitűnik, hogy az esetek >70% – ában az orvosi diagnózis kizárólag a beteg kórtörténetén alapul.3. nagyjából ugyanaz lesz, hogy a betegnek szomatikus betegsége van-e vagy sem. A következő megbeszélésben az egyszerűség kedvéért a diagnosztikai folyamatra fogok összpontosítani, amikor a betegnek szomatikus betegsége van. Az érvelés hasonló lesz más betegségek esetén is.

a beteg betegségét nagyrészt a testében zajló kóros folyamat strukturálja, azaz a kóros folyamat hatással van arra, hogy a beteg hogyan és milyen sorrendben tapasztalja meg és írja le tüneteit. A konzultáció során az orvos azon dolgozik, hogy a beteg a betegség tapasztalatai alapján önkéntelenül csoportosítsa a tüneteket, és hogyan hagyja, hogy a betegség történetében időrendben fejlődjenek. Ezek a tényezők sokkal több információt adnak a diagnózis alapjául, mint a tünetek puszta felsorolása.

a jelek csoportosulását és időbeli fejlődését az elbeszéléselméletben cselekményként definiálják.4 Ezért csábító párhuzamot vonni az egymással összefüggő események halmazát alkotó kóros folyamat és azok időbeli fejlődése, valamint a beteg betegségtörténetének cselekménye között, amely az idővel kialakuló, egymással összefüggő tünetek halmazát alkotja. Az orvos a beteg elbeszélésének cselekményével dolgozik, Hunter pedig azzal érvel,hogy a cselekmény a diagnózis, 4 jelezve, hogy a narratív munka a diagnosztikai folyamat része.

ez sok orvos számára ismerős gyűrű lesz. Dolgozunk a beteg kórtörténetével, kezdve néhány nyommal arról, hogy mi lehet a baj, majd gyakran hirtelen felismerjük, hogy mely lehetséges diagnózisokat kell tovább folytatni. Néha ez a folyamat gyors, mint Sackett ‘mintafelismerés’ kategóriájában. Máskor hosszabb időre van szükség az irányelven kívüli munkára, mielőtt hirtelen meglátnánk néhány diagnosztikai lehetőséget, amelyeket tovább lehet tesztelni.

a diagnosztikai kritériumok a betegek csoportjaira érvényesek (egy adott betegséggel), míg a diagnosztikai munka a gyakorlatban azt jelenti, hogy az egyéni sajátosságokkal kell dolgozni a folyamat során a diagnózis nem egyedi kategóriája felé. Ebben a folyamatban az orvos mind az általánosságokat, mind a specifikus és sajátos nyomokat keresi.5 Ginzburg azt állítja, hogy egy átlátszatlan valóságban vannak bizonyos pontok—nyomok, tünetek—, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy megfejtsük.6 Ezek a pontok gyakran a kép peremén helyezkednek el, és Ginzburg az olvasás folyamatát sejtő gondolkodásnak nevezi.

az ilyen pontokat a kezdő gyakran figyelmen kívül hagyhatja, de a szakértő fő diagnosztikai eszköze lehet. A diagnózisnak a beteg kórtörténetére alapozása klinikai ismereteket és tapasztalatokat igényel.7 tapasztalatból tanuljuk meg, hogyan és hol keressük. Senki sem tanul meg diagnosztikusnak lenni egyszerűen kifejezett kritériumok alkalmazásával.6 Az Eco elmélete szerint az orvosok látszólag leválasztott elemek sorozatán keresztül konjektálnak, reductio ad unum pluralitást működtetve.5. A Doktor ezekkel a kicsi és látszólag nem kapcsolódó nyomokkal dolgozik. Figyelembe véve azok csoportosulását és fejlődését az idő múlásával, elér néhány lehetséges diagnózist.

a klinikai tapasztalatok Implicit ismeretét ‘gyakorlati tudásnak’nevezik8,és nagyrészt hallgatólagos ismeretekből áll.9 a hallgatólagos tudás, amelyet a beteg gondozásában gyakorolnak, narratív,gyakorlati oknak tekinthető, 10 ami azt jelenti, hogy a diagnosztikai munka hallgatólagos narratív munkának tekinthető a beteg történetének cselekményén.4,11

ehhez a parcellák összehasonlításának összetett képessége szükséges. Schmidt et al. mutassa be, hogy az orvosi szakértelem “a prototípusos betegek jellemzőit leíró kognitív struktúrákon” alapul, nem pedig a kiváló orvosi érvelésen.12 érdekes megjegyezni a párhuzamot Hunter ‘The plot is the diagnosis’hipotézise,4 és Schmidt azon megállapításai között, hogy a szakértelem a kognitív struktúráktól függ, leírva a prototípusos betegeket a diagnosztikai munkában való felhasználásra. Létrehozhat-e a parcellák tapasztalatalapú tárolása más betegek esettörténete alapján kognitív struktúrákat, amelyek szükségesek a diagnosztikai folyamat hipotetikus szakaszának szakértői szintű elsajátításához?8,13 ha igen, ez fontos következményekkel jár az orvosi képzésre nézve, mind az egyetemisták, mind a szakképzésben részt vevők számára. Komplex készségeket csak reflektív gyakorlattal lehet megtanulni, azaz a diagnosztikai kompetenciák képzéséhez olyan oktatási keretre van szükség, amely lehetővé teszi a gyakorlatban történő tükrözést.9

Umberto Eco Peirce-re utal, az orvosi kontextusban végzett diagnosztikai munkát alulértékelt emberrablásnak nevezi.5. az elrablás az a folyamat, amikor a (klinikai) jelektől az orvosi diagnózis felépített entitásáig haladunk, amely már része az orvos rendelkezésére álló orvosi ismereteknek.5 a folyamat alá van ásva, mert az orvos szubjektív tünetekből és jelekből következtet valószínű diagnózist: olyan adatokból, amelyek mind egyénileg, mind együttesen kevesebb információt hordoznak, mint a diagnosztikai kategória.

a hipotézist az ügy tulajdonságának következtetéseként tekinthetjük (pl. a beteg) az elméletből és a vizsgálat eredményéből.5 más szavakkal, amikor olyan kísérleti diagnózishoz érkeztünk, amely elég valószínű vagy jelentős ahhoz, hogy érdemes legyen tesztelni, akkor ezt egy speciális teszt alkalmazásával tesszük, általában zárt kérdés. A kapott eredményt a beteg tulajdonságának tekintjük. Következésképpen a hipotézisből való levonás a logika alkalmazásának folyamata a beteg adatainak ellenőrzésére egy adott orvosi elmélettel szemben.

az elrablás azonban az a folyamat, amely a beteg adataitól az orvosi elmélet diagnosztikai területéig vezet. Ez a folyamat nagyon különbözik a deduktív hipotézisektől, amely egy kritériumokon alapuló elmélettel (a diagnózis) kezdődik, amelyet aztán megfelelő teszttel ellenőriznek. A diagnosztikai folyamat abduktív szakaszában az adatok mintavételével kezdjük. Addig hallgathatunk, amíg az elemeket teljes képként nem látjuk. A munka része a beteg narratívájának együttes szerkesztése is. A legtöbbet valószínűleg tudattalan szinten tesszük.

a teszt klinikai epidemiológiai tulajdonságainak bizonyítékokon alapuló orvosi ismerete egy ismert aranystandard levonásain alapul.14 Ha egy adott tesztet deduktív módon alkalmaznak, a még mindig kísérleti D1 diagnózis alapján, nem biztos, hogy melyik aranystandardot kell használni. Így a vizsgálat klinikai epidemiológiai tulajdonságai egy tényleges klinikai helyzetben nem pontosan ismertek.

a bizonyítékokon alapuló orvoslás állítólag a beteggel kezdődik és végződik.14 úgy tűnik azonban, hogy nyitott senki földje van attól a ponttól, ahol a beteg elkezdi bemutatni a problémáját, és a diagnosztikai folyamat későbbi pontjától, ahol az orvos elegendő betekintést nyert ahhoz, hogy egy vagy néhány lehetséges diagnózisról döntsön, bizonyítékokon alapuló ismereteket alkalmazva annak eldöntésére, hogy használ-e tesztet vagy sem. Ez a bizonyítékokon alapuló technikákból származó ismereteket a diagnosztikai munka nagy részében elérhetetlenné teszi.

összefoglalva logikusnak tűnik, hogy a diagnosztikai folyamatot két szakaszba soroljuk. Az orvos úgy kezdi meg a folyamatot, hogy végigjárja a fürtözött jeleket vagy a beteg elbeszélésének cselekményét. Ebből egy vagy több lehetséges diagnózist von le (abduktív fázis). Ezután, miután kialakult egy ötlet arról, hogy melyik diagnózist kell folytatni, elkezdi ellenőrizni feltételezéseit specifikus tesztekkel (deduktív fázis). Ha a diagnosztikai folyamatot kétfázisúnak tekintjük, annak következményei vannak a kutatásra, az orvosi oktatásra, valamint arra, hogy hogyan kell a diagnosztikai folyamatot a gyakorlatban végrehajtani és reflektálni. A két fázis mindegyikéhez külön munkastratégia szükséges, és mindkét fázis elengedhetetlen a diagnosztikai munkához.