A Dysphotopsias tartós problémája

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

Hu és kollégái áttekintése3 figyelmen kívül hagyja az entoptikus jelenségeket, de érdemes különbséget tenni ezek és a dysphotopsiák között. A két kategória együttesen figyelembe veszi a nemkívánatos vizuális tünetek szélességét a betegek szürkehályog műtét után tapasztalhatják (1. ábra).

1. ábra. Nem kívánt vizuális tünetek, amelyeket a betegek szürkehályog műtét után tapasztalhatnak. Kép jóváírása: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

a Dysphotopsiák valamilyen ingert igényelnek a szemen kívülről, és pozitív (PD) és negatív (ND) dysphotopsiák közé sorolhatók, amelyeket optikailag részletesen leírtak.4,5 ezzel szemben az entoptikus jelenségek forrása magában a szemben található. Általában az entoptikus jelenségek részleges perifériás vagy központi üveges összeomlásból származnak, ami a retinára tapadást eredményez, és a fény érzékelését eredményezi fény inger nélkül. A villanások teljes sötétségben csukott szemmel fordulnak elő, amikor a fej gyorsan mozog egyik oldalról a másikra, vagy Fel-Le. Az entoptikus jelenségeknek semmi köze sincs magához az IOL-hoz, de gyakran közvetlenül a szürkehályog műtét után fordulnak elő, mivel az IOL sokkal kevesebb térfogatot foglal el a szemben, mint a kristályos lencse, így a hátsó rekesz nagyobb része marad a meglévő üvegtest számára.

a nem kívánt vizuális jelenségek kategóriáinak ismerete segít a sebészeknek a probléma megfelelő diagnosztizálásában és kezelésében a műtét után.

JAMES A. DAVISON, MD

elismerésemet fejezem ki Hu és kollégáimnak3 a pseudophakic dysphotopsia alapos felülvizsgálatáért. Két oka volt a dysphotopsia PD és ND kategóriába sorolásának. Először is úgy tűnt, hogy különböző etiológiáknak kell lenniük, mert a PD és az ND tünetei teljesen eltérőek, csakúgy, mint a klinikai kurzusok és a kezelésre adott válaszok. Másodszor, úgy tűnt, hogy mindkét probléma a látásrendszer rendellenes sebezhetőségét igényli, hogy a tünetek jelentősen megnyilvánuljanak.

úgy tűnik, hogy a PD a magas törésmutatójú akril anyagból készült IOL-okhoz kapcsolódik, amelyek viszonylag lapos elülső teljesítménygörbével és magas, négyzet alakú optikával rendelkeznek. A tünetek általában nem javulnak az idő múlásával, és az IOL cseréje ellentétes tervezési jellemzőkkel vagy jelentősen eltérő jellemzőkkel úgy tűnik, hogy megoldja a problémát. A probléma megelőzése érdekében azt javaslom, hogy az IOL-t a fent említett PD-vel kapcsolatos jellemzők, különösen a laposabb elülső felület és a magas törésmutatójú műanyag nélkül válasszák azoknak a betegeknek, akiknek szerény nukleáris szürkehályogja van, a műtét előtt jelentős vakító panaszok, és az éjszakai vezetés egész életen át tartó nehézségei. Ezek az egyének a betegek körülbelül 3% – át teszik ki a praxisomban. Nem ajánlom a multifokális IOL-okat ezeknek a betegeknek, de a tájékozott beleegyezés során néhány további figyelmeztetés után torikus IOL-t fogok használni.

szinte mindig azonnali felbontása miatt másodlagos fordított optikai rögzítés, úgy tűnik, hogy az ND leginkább az orr elülső kapszuláris átfedésével jár, de a jelenség gyakrabban fordul elő azoknál a betegeknél is, akik IOL-t kaptak négyszögletes optikával, amely magas törésmutató műanyagból készül. Az ND olyan betegeknél figyelhető meg, akiknek nincs orr elülső kapszula átfedése, és a távoli orroptika amputációjával is megoldódott. Az ND kis fokát általában közvetlenül a műtét után tapasztalják. Ezeket a megfigyeléseket általában szinte zárójelben deklarálják, és annyira gyakoriak, hogy normális mellékhatásnak tekinthetők, mivel szinte mindig spontán megoldódnak. A teljes térdprotézis műtét után egy új ízület merevségének érzéséhez hasonlítanám. Az enyhe tünetek szinte mindig egy hónapon belül megszűnnek, vagy 2. Minél súlyosabbak a tünetek, annál valószínűbb, hogy továbbra is fennállnak.

a klinikai perspektíva fontos. Egy nem publikált tanulmányban prospektív módon katalogizáltam a szignifikáns és tartós dysphotopsia eseteit 2010-től 2015-ig, és csak 21 (12 PD és kilenc ND) tünet előfordulását regisztráltam, amelyek 14 726 műtétből (0,16%) újraoperációt érdemelhetnek. Az egyes kategóriák körülbelül fele műtétet igényelt, amely a betegek többségét teljesen vagy majdnem teljesen meggyógyította.

69 éves evolúció után a modern protézis lencsék megjelenése alig utánozza a természetes lencsét. Csoda, hogy az IOL-k ugyanolyan jól működnek, mint ők. Sir Harold Ridley-nek és számtalan más sebésznek és mérnöknek köszönhetően az IOL beültetéssel végzett szürkehályog-műtét továbbra is biztonságosan helyreállítja a látást világszerte több millió beteg számára. Mindent egybevetve, ez az egyik legjobb sikertörténet az orvostudományban ma, és várom az új IOL-tervek elérhetőségét, különösen azt, amelyet Samuel Masket, MD fejlesztett ki (lásd a következő szakaszt), amelynek csökkentenie kell a betegek kockázatát mind a PD, mind az ND esetében.

Samuel MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; és zs Evolution RUPNIK, MD

Hu és kollégái3 kiváló összefoglalót szolgáltattak a dysphotopsia szakirodalomról 2017 szeptemberéig. Átfogó, bár kissé rövid cikkükben PD, ND, multifokális dysphotopsia és gyűrűs dysphotopsia szerepelt. Ezek közül az ND továbbra is a legkevésbé ismert állapot. Sajnos a krónikus ND műtétét igénylő eddigi legnagyobb szemsorozatról szóló jelentésünk és a műtéti stratégiák mögött meghúzódó indoklás nem szerepelt, mert 2018 januárjában jelent meg.6 ebben a kutatásban úgy gondoljuk, hogy számos mítoszt fedeztünk fel az ND-ről, és megpróbáltuk eloszlatni őket a jelentésben (lásd a videót).

Nicole R. Fram, MD, megosztja részleteit az American Society of Cataract and Refractive Surgeons 2018 ülésén tartott előadásából.

az egyik ilyen mítosz az, hogy az ND-t elsősorban négyszögletes hidrofób akril IOL-ok indukálják, amelyek magas törésmutatóval rendelkeznek. Vizsgálatunkban az ND műtétét igénylő 40 szem közül 77% – uk akril IOL-okkal, 23% – uk pedig szilikon IOL-okkal rendelkezett. Pontosabban, a lencsék 13% – ának kerek éle volt, és minden esetben az IOL-t a zsákba helyezték egy fedő elülső kapszulotómiával. Ez az utolsó megállapítás igaz az ND-vel kapcsolatos összes irodalomra. Burke és Benjamin egy korábbi tanulmánya felerősítette a koncepciót; különböző IOL-ok eltávolítása a kapszulazsákból, majd magas indexű akril IOL-ok cseréje a sulcusban az ND mind az öt esetét meggyógyította.7 hasonlóképpen, V. ons mtsai kimutatták az ND gyógyulását, amikor az IOL-kat a zsákból a sulcusba helyezték, függetlenül az IOL anyagától.8 Azt is hisszük, hogy a megnövekedett hátsó kamra mélysége nem elsődleges okozati tényező, tekintettel arra, hogy az orrkapszula Nd: YAG lézeres eltávolítása és az IOL orr aspektusának eltávolítása a zsákban arról számoltak be, hogy enyhíti az ND-t az IOL helyzetének megváltoztatása nélkül.9-11 világos számunkra, hogy az ND sok szempontból rejtélyes, és hogy az etiológia valószínűleg multifaktoriális, de a bizonyítékok határozottan azt mutatják, hogy az ND bármilyen táskában lévő IOL-hoz kapcsolódik, fedő folyamatos kör alakú elülső kapszulotómiával.

összhangban az eredeti koncepciónkkal, a fordított (elülső) optikai befogást rendkívül sikeres korrekciós és megelőző stratégiának találtuk.6,12 egyikünk (SM) tervezett egy antidiszfotópos IOL-t (Masket ND IOL Type 90S, Morcher), amely megkapta a CE-jelölést, és klinikai vizsgálatokban vesz részt Európában; úgy tűnik, hogy az eszköz rendkívül sikeres az ND megelőzésében.2

az ND-t továbbra is nehéz megvizsgálni, mert nincsenek igazán objektív eszközök a beteg megfigyeléseinek értékelésére. A kutatók sugárkövetést alkalmaztak az ND etiológiájának és a különböző IOL-jellemzők hozzájárulásának megértésében, de ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei nem voltak teljes mértékben korrelálva vagy összhangban az ND klinikai megnyilvánulásaival.

P! (P!) kontra! MD., PHD., med. HABIL

egyetértek Hu-val és kollégáinkkal3 abban, hogy a PD-t jobban értik, mint az ND-t, de az utóbbi néhány évben Több információ vált elérhetővé. Különösen érdekel az ND kutatás. Az egyik páciensem építész volt, és a jobb szemével ábrázolta az árnyékot, amelyet különböző tekinteti pozíciókban figyelt meg. A nazális tekintetben az ND-hez kapcsolódó árnyék szélesebb lett, míg az időbeli tekintetben az árnyék szinte teljesen eltűnt (2.ábra).

2. ábra. A negatív dysphotopsia ábrázolása a tekintet különböző pozícióiban Dr. V. egyik betege által. Kép jóváírás: P!!! V!!!!, MD, PhD, med Habil.

mindennapi gyakorlatomban megpróbálom megnyugtatni az érintett betegeket, és azt tanácsolom nekik, hogy ne tegyenek semmit az első 6 hónapban, mert valódi esély van a spontán megoldásra. Ezt követően javaslom a lépésről lépésre történő terápiát. Az orr fordított optikai rögzítésével vagy a háton elhelyezett IOL elhelyezésével kezdődik, amelyet egy IOL csere követ, amelyben egy háromrészes hátsó kamra IOL-t helyezek el, kerek elülső éllel a ciliáris sulcusban.

az elsődleges fordított optikai rögzítés az egyik módszer az ND megelőzésére a beteg második operált szemében. Nemrégiben részt vettem a Masket ND IOL 90-es típusú tanulmányában, amelyet az ND megelőzésére fejlesztettek ki. Az IOL-nak két hagyományos haptikája van a zsákban történő rögzítéshez, valamint egy kerületi horony az optikai szélén a capsulorhexis rögzítéséhez. A horony célja az ND gátlása az elülső kapszula és az optikai él közötti kölcsönhatás szabályozásával. A 61 beteg közül, akibe beültettem ezt az IOL-t, Egyik sem tapasztalt ND-t, bár hárman korábban tapasztalták az ND-t a szemükben végzett korábbi műtét után, más típusú IOL beültetésével.

James A. Davison, MD

• igazgatósági elnök, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• pénzügyi közzététel: nincs

Nicole R. Fram, MD

• a CRST szerkesztői Tanácsadó Testületének tagja
• magánpraxis, Advanced Vision Care, Los Angeles
• szemészeti klinikai oktató, Jules Stein Eye Institute, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles
• [email protected]
• pénzügyi közzététel: tanácsadó (Alcon / Novartis, Bausch + Lomb / Valeant, Johnson & Johnson Vision)

Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS

• szemészeti klinikai professzor, Baylor Orvostudományi Főiskola, Houston
• [email protected]
• pénzügyi közzététel: tanácsadó (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); Tulajdonosi érdek (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, MD

• magánpraxis, haladó látásápolás, Los Angeles
• szemészeti klinikai professzor, Geffen Orvostudományi Iskola, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles
• [email protected]
• pénzügyi közzététel: Pénzügyi érdeklődés (Masket ND IOL 90-es típusú)

Rupnik, MD

• rezidens orvos, szemészeti osztály, P! D! D! D! D! D! D. D. D., Kórház, Klinika és Traumatológiai Központ, Budapest, Magyarország
• [email protected]
• pénzügyi közzététel: Egyik sem

Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil

• docens, Péterfy Kórház, Budapest, Magyarország
• Elnök, A magyar Társadalom a műlencse Beültetése, valamint Refraktív Műtét
• [email protected]
• Pénzügyi közzététel: Nincs