A köpet visszatartásának felismerése, megelőzése és kezelése

a köpet visszatartásának okai

a váladékok hatékony eltávolítása a légutakból két kulcsfontosságú tényezőtől függ: a mucociliáris transzport rendszertől és a köhögés képességétől (lásd p63).

azok a személyek, akik dohányoznak, és akiknek a túlzott nyálka termelésével kapcsolatos állapotai vannak – például krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), bronchiectasis és cisztás fibrózis – fennáll a veszélye a köpet visszatartásának kialakulásának, különösen betegségük akut exacerbációja során. Az exacerbációk során a köpet mind bőségesebbé, mind viszkózusabbá válhat, így nehezebb kiürülni. A köhögés erőssége és hatékonysága csökkenthető a fájdalom (különösen a műtét után), a fizikai gyengeség, a fáradtság, a rossz köhögési technika és a szájszárazság miatt (Hough, 1992). Ezért a műtéten átesett betegek, akiknek kórtörténetében dohányzás és / vagy krónikus tüdőbetegség szerepel, különösen érzékenyek lehetnek a köpet visszatartásának kialakulására.

a köpetretenció felismerése

a köpetretenció klinikai tünetei a gyors, sekély és pezsgő légzéssel járó légzési distressz (Matthews and Hopkinson, 1984). Gyanítható olyan betegeknél, akiknél a következő tünetek bármelyike fennáll:

– sztetoszkóppal hallható Tüdőrepedések;

– gyanúsan csendes légzési hangok;

– a beteg azt mondja, hogy van valami a mellkasomban, különösen, ha kórtörténetében tüdőbetegség, közelmúltbeli műtét vagy ha a beteg kiszáradt (Hough, 1992).

különbséget kell tenni a tüdőödéma és a köpetvisszatartás között is (1.táblázat).

a köpetretenció típusai

kompenzált fázis – a köpetretenció korai szakaszában a betegek kompenzálják a visszatartott váladékok által okozott légzési funkció elvesztését a légzési sebesség növelésével. A beteg bőrszíne és az artériás vérgázok stabilnak tűnhetnek, különösen, ha kiegészítő oxigénre van szükség, és a köpet visszatartás szintjének későbbi emelkedése és a tüdőgyulladás lehetséges progressziója nem ismerhető fel. Kezelés nélkül a beteg egyre inkább kimerül a hypoxia (a szövetek alacsony oxigénszintje), a hypercapnia (az artériás vér és a szövetek megnövekedett szén-dioxid-szintje) és a dekompenzált fázisba kerülő tudatszint csökkenésével.

dekompenzált fázis – ezt fokozódó álmosság, cianózis, tachycardia, izzadás és hallható, pezsgő légzés jellemzi (Bonde et al, 2002a). Sürgős beavatkozásra van szükség, mivel a váladék visszatartása a fő légutakban a bronchopulmonalis traktus elzáródásához és atelectasishoz (a tüdőszövet összeomlásához) vezethet. A betegség kezelésének elmulasztása pulmonalis tolatáshoz, tüdőgyulladáshoz, szisztémás szepszishez, hypoxiához, légzési elégtelenséghez és az agyi és kardiális ischaemia súlyosbodásához vezethet (Bonde et al, 2002b).

a köpet visszatartásának megelőzése

a stratégiák közé tartozik a hidratálás a váladék vékonyítására és a szájszárazság megelőzésére; a betegek megfelelő fájdalomcsillapításának biztosítása; a stressz inkontinencia kezelése; és szívás biztosítása.

hidratáció-a kiszáradás károsítja a csillókat (Clarke, 1989), és a megfelelő hidratáció – orálisan vagy intravénásan – segít a váladék vékonyításában, megkönnyítve a beteg számára a kiürülést.

az olyan intézkedések, mint a rendszeres szájvíz és a jégszívás, segíthetnek a szájszárazság megelőzésében. A szájszárazsághoz tapadó kitartó váladékok kellemetlen érzést okoznak, és hozzájárulhatnak a köpet visszatartásához.

a csillók károsodása megelőzhető a légutak párásításával párásítókkal és porlasztókkal. A melegvíz-párásítás olyan gőzt biztosít, amely kondenzálódik a beteg felső légutaiban, és azok számára használják, akiknek a felső légutakat endotracheális cső vagy tracheostomia megkerülte, valamint azok számára, akiknek szájszárazságuk van, akiknek köhögésre van szükségük (Hough, 1992). A hideg víz párásítása nem éri el a légköri páratartalmat, ezért nem biztosít elegendő nedvességet a légutak nedvesítéséhez.

emlékeztetni kell arra is, hogy az oxigénnek szárító hatása van, és hogy a magas koncentrációjú oxigén párásítása fontos, különösen akkor, ha fennálló tüdőbetegség van.

a porlasztók finom cseppköd képződik, amely elérheti a tüdő kis légutait, ezáltal nedvességet biztosítva a váladékok lazításához és vékonyításához. A porlasztott béta-2-adrenoreceptor agonistákról, mint a szalbutamol és a mukolitikumok, mint a rekombináns humán dezoxiribonukleáz (DNáz), kimutatták, hogy növelik a mucociliaris clearance-t. Orális köhögés köptetők és mucolytics is fel lehet használni, hogy csökkentse a viszkozitását szívós váladék együtt forró italokat.

fájdalomcsillapítás – egy tüdőműtéten átesett betegeken végzett vizsgálat azt mutatta, hogy azoknál a dohányosoknál, akiknek kórtörténetében ischaemiás szívbetegség szerepelt, és nem megfelelő a fájdalomcsillapítás, nagy a kockázata a köpetretenció kialakulásának (Bonde et al, 2002a). A kutatók azt is megállapították, hogy a köpet visszatartása tendenciát mutat azoknál, akiknek kórtörténetében COPD és preoperatív cerebrovascularis baleset volt.

a rendszeres fájdalomcsillapítás ezért elengedhetetlen a posztoperatív időszakban, és kiegészíthető speciális kezelési technikákkal. Amikor a beteg a műtét után köhög, a nővér képes támogatni a sebet és minimalizálni a fájdalmat azáltal, hogy szilárdan tartja a seb széleit, miközben a beteg vagy az ágyban ül, vagy az ágy szélén. A hatékony fájdalomcsillapítással kombinálva ez biztosítja, hogy a betegek ne féljenek köhögni. Arra is ösztönözhetők, hogy párnát vagy törülközőt használjanak a seb alátámasztására köhögéskor.

egyéb posztoperatív fájdalomfaktorok, amelyek korlátozhatják a beteg hatékony köhögési képességét, a következők: csökkent tudatszint, általános érzéstelenítés, narkotikus fájdalomcsillapítók, mellhártyagyulladás, mellkasfal trauma, bénult hangszálak, kilégzési izomgyengeség és rossz légáramlás. A beteg köhögésének hatékonyságának értékelése ezért fontos a köpet visszatartásának megelőzésében.

fizioterápia – a fizioterápia segíthet a betegeknek a felesleges váladék eltávolításában aktív testmozgással a mucociliáris clearance fokozása érdekében. A légzési technikák, mint például az aktív légzési ciklus, a test pozicionálása és a kézi technikák, beleértve az ütőhangszereket, a rázást és a rezgéseket, szintén felhasználhatók a váladékok lazítására és így a köpködés megkönnyítésére. Nyomástartó eszközök, beleértve a pozitív kilégzési nyomásmaszkot és az időszakos pozitív nyomású légzést is használhatók.

egyéb eszközök, amelyek az oszcilláció elvét alkalmazzák, mint például az orális nagyfrekvenciás oszcilláció, a nagyfrekvenciás mellkasfal kompresszió és a csapkodó szelep. A csapkodó szelep egy kézi, cső alakú eszköz, amelynek golyóscsapágya van a központi magban, amely légzéssel oszcillál. Kombinálja a pozitív kilégzési nyomást a nagyfrekvenciás rezgésekkel.

manuális hiperinflációs technikákra lehet szükség néhány intubált betegnél (Pryor and Webber, 1998). A poszturális vízelvezetés szerepe a krónikus köpettermeléssel járó állapotok kezelésében megkérdőjelezték, különösen a csapkodó szeleppel összehasonlítva (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

azok a betegek, akiknek a köhögése gyengült, például neuromuszkuláris betegségben vagy halálos betegségben szenvedőknél, a kilégzés során a has kézi összenyomásával segíthetők a köhögésben. Néhányan képesek lehetnek segíteni magukon, ha a hasukhoz nyomott párnával ülnek, majd mély lélegzet után előre hajlanak, miközben kilélegeznek (Hough, 1992).

stressz inkontinencia – a stressz inkontinenciában vagy túlzott flatusban szenvedő betegek túlságosan zavarban lehetnek a köhögéshez ‘baleset’esetén. Mivel ez hozzájárulhat a köpet visszatartásához, az ilyen problémákkal küzdő betegeket ösztönözni kell arra, hogy a köhögési epizódok előtt és alatt összehúzódjanak a medenceizmaik.

szívó – légutak az orron vagy a szájon keresztül történő szívás általában szükséges az endotracheális csőben, tracheostómiában vagy minitracheostómiában szenvedő vagy oropharyngealis légutakban szenvedő betegek váladékának megtisztításához. A szívást azonban csak akkor szabad használni, ha a váladékok tisztítására irányuló összes többi erőfeszítés kudarcot vallott. Ez egy kellemetlen eljárás a beteg számára, és károsíthatja a légcső epitéliumát. Ezt megfelelő szívó katéter és szívó technika alkalmazásával lehet minimalizálni.

szívás nem végezhető stridorban, súlyos bronchospasmusban, cerebrospinalis folyadékszivárgásban, véralvadási zavarban, tüdőödémában és nemrégiben történt pneumonectomiában vagy oesophagectomiában szenvedő betegeknél. A szívóerő alkalmazása etikátlan és illegális, kivéve életveszélyes helyzetekben (Hough, 1992).

a köpet visszatartásának kezelése

ha köpet visszatartás következik be, az orr-tracheális szívás sikeres lehet néhány váladék tisztításában. Ez azonban kellemetlen a beteg számára, és egy tapasztalt egészségügyi szakembernek gyakran meg kell ismételnie.

biztonságos, kényelmes szívás érhető el minitracheostomia – egy kis műtéti nyílás a légcsőben, amely lehetővé teszi a váladékok könnyebb tisztítását, elkerülve az invazívabb intézkedéseket, például bronchoszkópiát, intubációt vagy tracheostómiát. Amint a beteg képes önállóan megtisztítani a váladékot anélkül, hogy kimerülne, a minitracheostomia eltávolítható, és a kis bemetszés gyorsan gyógyul. A cricothyroidotomiát a köpet visszatartásának kezelésére is alkalmazták (Bonde, 2002a).

a köpetvisszatartás dekompenzált fázisában lévő betegek sürgős beavatkozást igényelnek bronchoszkópia vagy endotracheális intubáció és szellőztetés formájában a légzési distressz elkerülése érdekében. A váladékok lazítására és vékonyítására, a csillók további károsodásának megelőzésére és a köpködés megkönnyítésére vonatkozó intézkedéseket szintén folytatni kell, amikor a köpet visszatartása kialakul.

klinikai eredmények

a köpet hatékony eltávolításának elősegítésének rövid távú előnyei a következők:

– fokozott köpködés;

– javított FEV1 (kényszerített kilégzési térfogat egy másodperc alatt) és csúcsáramlás (a maximális sebesség, amellyel a levegő kiürülhet a tüdőből);

– a mellkas röntgen rendellenességeinek felbontása;

-a kapcsolódó problémák javítása vagy megoldása, például dyspnoe.

a hosszú távú előnyök a következők:

– az exacerbációk számának csökkenése;

– kevesebb antibiotikum kúra;

– kevesebb és rövidebb kórházi időszak;

– a munkából vagy tanulmányból elvesztett napok számának csökkenése;

– jobb életminőség.

a magas kockázatú posztoperatív betegek mellkasi fertőzését is megakadályozza (Pryor and Webber, 1998). A továbbfejlesztett köhögés vagy huff technikák enyhíthetik az olyan problémákat is, mint a fáradtság, dyspnoe, syncope (eszméletvesztés, amelyet az agy átmeneti, elégtelen véráramlása okoz), artériás oxigén deszaturáció vagy stressz inkontinencia (Pryor and Webber, 1998).