absztrakt
az akut súlyos pancreatitis magas morbiditással és mortalitással jár, és gyakran társul a pancreas mögöttes parenchymás nekrózisával. A hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegeket azonosítani kell, mivel ebben az alcsoportban a morbiditási és halálozási arány sokkal magasabb. Célunk az volt, hogy összehasonlítsuk ezen betegek klinikai eredményeit a hasnyálmirigy-nekrózis mértéke alapján. Összesen 35 betegnél észleltek hasnyálmirigy-nekrózist. Ezeket 2 csoportra osztották a nekrózis mértéke alapján: az A csoportban kevesebb, mint 50% volt a nekrózis, a B csoportban pedig több mint 50% volt a nekrózis. A mortalitás aránya (5% versus 40%) szignifikánsan magasabb volt a B csoportban.a szervi diszfunkció aránya szintén emelkedett, az egyéb morbiditások és a beteg kórházi tartózkodásával összefüggő változók arányával együtt. Csak az APACHE II szignifikánsan korrelált a nekrózis mértékével, ahol a jelentős nekrózis esélye 20% – kal nőtt az APACHE II pontszám minden egyes egységnövekedésével. Az APACHE II pontszám alkalmazható és prospektív módon tanulmányozható a pancreas necrosisban szenvedő betegek azonosítása érdekében.
1. Bevezetés
az akut pancreatitis olyan gyulladásos folyamat, amely a hasnyálmirigy acináris sejtjeinek károsodásából fejlődik ki, amelyet az emésztőenzimek nem megfelelő aktiválása okoz a sejtekben. Nem tisztázottak azok a mechanizmusok, amelyekkel a különféle etiológiai tényezők támadást indítanak.
a klinikai megjelenések széles köre a gyulladásos válasz mértékétől és súlyosságától függ. A mirigyre korlátozódó enyhe eseménytől kezdve a hasnyálmirigy nekrózisáig, amely kísérő multiorganikus diszfunkcióval jár, a növekvő súlyosság fokozott morbiditással és mortalitással jár . Számos megközelítést alkalmaztak egy epizód súlyosságának becslésére, a klinikai becsléstől a biokémiai markerektől a többváltozós pontozási rendszerekig. Ezeknek a módszereknek a hátránya, hogy nem képesek felmérni a hasnyálmirigy és a peripancreaticus szövetek sérülésének mértékét.
elengedhetetlen, hogy azonosítsuk a hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegeket, mert a morbiditás és a halálozási arány ebben az alcsoportban sokkal magasabb .
a hasnyálmirigy parenchymás nekrózisának diagnosztizálásához az intravénás kontraszt-fokozott CT-vizsgálat az ideális képalkotó módszer . A CT-n a hasnyálmirigy-nekrózis diagnózisának elfogadott kritériumai a nem fokozott hasnyálmirigy parenchyma fokális vagy diffúz zónái, amelyeket kontrasztanyag intravénás beadásával végzett vizsgálat során vizualizáltak.
1985-ben Balthazar et al. a pancreatitis első fokú súlyossága volt a CT eredményei alapján . A nekrózison átesett hasnyálmirigy-szövet általában magában foglalja a testet vagy a farokot, csökkent vagy nem mutat javulást a CT-n, és normálisan fokozó hasnyálmirigy-szövet veszi körül .
Vizsgálatunk középpontjában az akut fiziológiai Értékelés és a krónikus Egészségértékelés (APACHE II) rendszer prediktív értékének összehasonlítása volt a hasnyálmirigy CT által vizualizált mértékével sérülés súlyos nekrotizáló pancreatitisben.
2. Módszerek
2.1. Adatgyűjtés
ez a jelentés retrospektív, leíró esetsorozat. Azok a betegek, akiket 1999 januárja és 2006 júniusa között akut pancreatitis diagnózisával vettek fel a kórházba, az orvosi nyilvántartási rendszeren keresztül azonosították az ICD 9 kódolást. Ezután áttekintették az összes dokumentált hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő beteg orvosi nyilvántartását. Az adatokat szabványosított kérdőív segítségével gyűjtöttük össze.
a hasnyálmirigy parenchymás nekrózisának százalékos arányát a CT-vizsgálatok független áttekintésével számítottuk ki egyetlen radiológus (FM). A CT-vizsgálat során a hasnyálmirigy-nekrózis mértéke alapján a betegeket 2 csoportra osztották (a csoportba tartozó betegek, akiknél kevesebb mint 50% nekrózis, a B csoportba tartozó betegek pedig több mint 50% nekrózis). Az APACHE II pontszámot az orvosi feljegyzések alapján számították ki. A hiányos nyilvántartással vagy hiányzó CT-vizsgálatokkal rendelkező betegeket kizárták a vizsgálatból.
a cardiovascularis diszfunkciót úgy határozták meg, mint hipotenziót, amely vazoaktív gyógyszert igényelt; veseműködési zavar, mivel a szérum kreatininszint meghaladja a 2 mg/dL-t; légzési diszfunkció, mint a mechanikus szellőzés szükségessége vagy a PaO2 szintje kevesebb, mint 60 Hgmm.
a műtétből vagy a finom tűszívókból (FNS) származó bármely tenyészet jelentéséből származó adatokat is gyűjtöttek. A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózist mikroorganizmusok jelenléteként határozták meg mindkét tenyészetben. Más fertőzéseket nem vontak be a jelenlegi vizsgálatba.
a kórházi tartózkodás alatt elhunyt betegeket felvették a halálozási statisztikákba.
2.2. Vizsgálati terv
a klinikai eredményeket összehasonlították az a csoportok között (minimális nekrózis, azaz., <50%) és B (jelentős nekrózis > 50%). A tényezőket összehasonlították a túlélők és a nem túlélők között egyváltozós és többváltozós elemzés segítségével.
2.3. Adatgyűjtés és statisztikai elemzés
egy adatbázist fejlesztettek ki a Microsoft Access 2000 használatával, és az eredményeket importálták az SPSS 13.0 verziójába. A frekvenciákat, a százalékokat, az átlagokat és a szórásokat akkor számítottuk ki, amikor az helyénvaló volt. A chi-négyzet vagy Fisher pontos tesztjét a kategorikus változók összehasonlítására használták, míg a Student ‘ s-t a két csoport közötti folyamatos változók összehasonlítására használták. A 0,05-nél kisebb kétoldalas P-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették. Azok a paraméterek, amelyek a túlélők és a nem túlélők között különböztek egyváltozós elemzéssel, 0,25 vagy annál kisebb P értékkel, bekerültek a logisztikai regressziós modellbe, a mortalitást használva függő változóként, hogy azonosítsák azokat a tényezőket, amelyek függetlenül kapcsolódtak a mortalitáshoz.
3. Eredmények
ebben az időszakban összesen 1225 akut pancreatitis diagnózisú beteget vettek fel a kórházba. 315 betegnél végeztek hasi CT-vizsgálatot. Közülük 48 beteg hasnyálmirigy-nekrózist tapasztalt. Hiányos adatok vagy hiányzó CT-vizsgálatok miatt 13 beteget kizártak a további vizsgálatokból.
3.1. Életkor és nemi Eloszlás
19 (54,3%) férfi és 16 (45,7%) nő volt. Az átlagéletkor 51,6 év volt, az eltérési standard pedig 14,6 év (28-77 év).
3.2. A felvétel típusa
26 (74.2%) a betegeket az ügyeletről vették fel, 1 (2,9%) fekvőbeteg volt, 7 (20%) pedig egy másik kórházból került át. 1 beteg esetében nem áll rendelkezésre információ.
3.3. A Pancreatitis kórtörténete és oka
az okot 19 (54, 3%) és 4 (11, 4%) epeúti és alkohollal összefüggő pancreatitisként azonosították. Az ok a fennmaradó 12 betegnél (34, 3%) ismeretlen volt. Négy beteg (11,4%) kórtörténetében ismert pancreatitis szerepelt.
3.4. Százalékos nekrózis a CT-vizsgálatnál
a 35 beteg közül 20 (57.1%) kevesebb, mint 50% – ban, 15% – ban (42, 9%) pedig több mint 50% – ban volt hasnyálmirigy-nekrózis. A fennmaradó elemzés erre a 2 csoportra vonatkozik (A és B, ill.).
3.5. Az A és a B csoport jellemzőinek összehasonlítása
nemben (0,315 fő) vagy életkor szerinti megoszlásban nem volt szignifikáns különbség a csoportokban (a—50,1 fő (15,0 fő) és B—53,7 fő (14,0 fő)). A felvétel típusa (azaz er, fekvőbeteg, vagy egy másik kórházból) szintén hasonló volt a csoportok között (6,467—es érték).
a komorbiditások (HTN, DM, IHD, COPD és mások) prevalenciája hasonló volt (6965 > 0,5). A CT-vizsgálat időzítése is hasonló volt, ahol a teljes átlag 6,4 nap volt, 4,7 nap.
3.6. Halálozási arány és szervi diszfunkció (táblázat 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hét beteg halt meg nekrotizáló pancreatitis miatt. Amint az 1. táblázatban látható, 1 beteg halt meg az A csoportban, és 6 beteg (40%) halt meg a B csoportban.
a halálozási arányok a hasnyálmirigy-nekrózis mértékéhez viszonyítva.
a szervi diszfunkcióban szenvedők aránya szintén emelkedett, ahogy a nekrózis mértéke nőtt (1.táblázat és 2. ábra).
a szervi diszfunkció aránya a hasnyálmirigy-nekrózis mértékéhez viszonyítva
3.7. Kórházi tartózkodás és egyéb megbetegedések aránya (táblázat 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †azok a betegek, akik meghaltak vagy elvesztek a nyomon követés során, kizárták a pszeudociszták elemzéséből, és visszafogadásra szorultak. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A B csoportba tartozó betegek közel felének felvételük során az intenzív osztályon kellett tartózkodnia(7,86 64,4 nap). Ezzel szemben az a csoportból csak 2 beteget kellett áthelyezni az ICU-ba (0,9 6,39 nap).
a kórházi tartózkodás, a speciális osztályon való tartózkodás, valamint a NPO fenntartásának időtartama is elhúzódott a nekrózis mértékének növekedésével (2.táblázat).
pszeudociszták képződését gyakrabban figyelték meg a B csoportban. A hasnyálmirigy-nekrózis (necrosectomia) műtétét 5 betegnél végezték, akik közül 2 meghalt (mindkettőnek több mint 50% – a volt hasnyálmirigy-nekrózis).
a hasnyálmirigy (FNA vagy posztoperatív szövet) fertőzése 6 betegnél volt jelen. E. coli nőtt 4 6 esetben, Enterobacter 2 6 esetben, S. aureus 2 6 esetben, Enterococcus 1 6 esetben, Acinitobacter 1 6 esetben, Pseudomonas 1 6 esetben, Citrobacter Freundii 1 6 esetben. A 6 beteg közül 4-nél kevesebb, mint 50% volt a nekrózis, 2-nél pedig több mint 50% volt a nekrózis. Mindkét utóbbi esetben műtétet ajánlottak fel, és a felvétel során meghaltak.
másodlagos diabetes mellitus 6 betegnél alakult ki, akik közül 4-nek több mint 50% – a volt nekrózis. Pancreas fistula 4 betegnél alakult ki, akik közül 2 az A csoportba, 2 pedig a B csoportba tartozott.sebekkel kapcsolatos szövődményeket figyeltek meg 3 betegnél, akik közül 2 A B csoportba tartozott (1 az A csoportba).
a visszafogadási arány magasabb volt a B csoportban (60%), mint az A csoportban (33, 3%). Ezek az arányok kizárták azokat a személyeket, akik meghaltak vagy elvesztek a nyomon követés során.
3.8. Ranson, APACHE II és a nekrózis mértéke (táblázat 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a Ranson-pontszámban nem volt szignifikáns különbség a 2 csoport között. Az APACHE II pontszámok azonban sokkal magasabbak voltak a nagyobb nekrózisban szenvedő betegeknél (0,018-as érték).
3.9. Az eredményt
előrejelző tényezők az egyváltozós analízisben a mortalitással korreláló statisztikailag szignifikáns tényezők (<0,05) az Apache II pontszám volt a felvételkor, a CVS dysfunctio, a veseműködési zavar és a jelentős nekrózis (>50%). A fertőzés jelenléte, a műtét szükségessége, a Ranson-pontszám és az életkor P-értéke kevesebb volt, mint 0,25.
a végső modellben azokat a tényezőket, amelyek potenciálisan fontosak voltak a halálozás előrejelzésében, bevitték a bináris logisztikai regresszióanalízisbe, a halált használva eredményváltozóként. A változók a következők voltak: életkor, APACHE II pontszám a felvételkor, jelentős nekrózis jelenléte, CVS diszfunkció jelenléte, veseműködési zavar jelenléte. Egyetlen változó sem érte el a statisztikai szignifikanciát.
3.10. A
nekrózist előrejelző tényezők az egyváltozós analízisben, az életkor, a férfi nem, a pancreatitis kórtörténete, a pancreatitis oka és a Ranson összértéke nem érte el a statisztikai szignifikanciát (>0, 25). Csak az APACHE II pontszám a felvételkor szignifikánsan korrelált a nekrózissal (6 érték—0.04), ahol a jelentős nekrózis esélye 20% – kal nőtt az APACHE II pontszám minden egyes egységnövekedésével.
4. Vita
az akut súlyos hasnyálmirigy-gyulladás súlyos betegség, amely nagy valószínűséggel komplikációkat és jelentős mortalitást okoz . Prognosztikai összefüggése miatt a súlyosság becslése Fontos klinikai feladat a diagnózis megállapítása után. Bár diagnosztikai standardok, a szérum amiláz és a lipáz nem határozza meg a súlyosságot. A klinikai értékelés önmagában sok betegnél figyelmen kívül hagyhatja a súlyos betegséget.
különböző megközelítéseket alkalmaztak becslés súlyossága. A szérum markereket, például a tumor nekrózis faktort (TNF), a C-reaktív fehérjét (CRP), a polimorfonukleáris elasztázt, a metemalbumint és a hasnyálmirigy ribonukleázokat előrejelzőként értékelték, de egyik sem nyert széles körű elfogadottságot .
többváltozós pontozási rendszerek egy másik stratégia. Az első numerikus rendszert Ranson et al. 1974-ben az akut alkohol okozta pancreatitis továbbra is a leggyakrabban használt rendszer . 11 paramétere van-5, amelyet a felvételkor értékelnek, 6 pedig 48 óra után. A növekvő pontszám a halálozás növekvő kockázatának felel meg. A pontozási rendszer érzékenysége és specifikussága 50% és 80% között mozog.
újabban az akut fiziológiai Értékelés és a krónikus egészségügyi értékelés (APACHE II) értékelési és monitoring rendszer népszerűvé vált, mert megbízhatóbb . A biokémiai markerek és a többváltozós pontozási rendszerek hiányossága azonban, amint azt korábban megjegyeztük, nem képesek felmérni a hasnyálmirigy és a peripancreaticus szövetek sérülésének mértékét.
1985-ben Balthazar és kollégái lettek az első kutatók, akik a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát a CT-eredmények alapján fokozták, amelyek később jó összefüggést mutattak a hasnyálmirigy parenchymás nekrózisa, a kórházi kezelés időtartama, a szövődmények kialakulása és a halál között . Súlyos akut pancreatitisben szenvedő, műtéti úton kezelt betegek kohorszában a halálozás körülbelül 13-szor nagyobb valószínűséggel fordult elő azoknál a személyeknél, akiknél steril nekrózis volt jelen (0,012 vagy 13,704) .
megkíséreltük finomítani a hasnyálmirigy-nekrózis prognosztikai prediktív erejét CT-vizsgálattal a betegek 2 tetszőleges csoportra osztásával a nekrózis százalékos aránya alapján: nagyobb vagy kevesebb, mint 50%.
hasonló megközelítést alkalmaztak Mortele és munkatársai, ahol a hasnyálmirigy-nekrózis jelenlétét csak “nekrózis nélkül”, “minimális nekrózisként” vagy “jelentős nekrózisként” értékelték, ezáltal kiküszöbölve a vitathatatlanul szükségtelen külön kategorizálást azoknál a betegeknél, akiknek 30-50% nekrózisuk van, és azoknál a betegeknél, akiknek több mint 50% nekrózisuk van, mivel nincs szignifikáns különbség a morbiditásban és a mortalitásban e 2 csoport között . Segítene ezen betegek egyszerűbb osztályozásában is gyakorlati klinikai helyzetekben. Amint azt korábban megjegyeztük, a B csoport, amely több mint 50% – os nekrózissal rendelkezik a CT-vizsgálat során, szignifikánsan eltérő klinikai lefolyással és sokkal magasabb morbiditási és mortalitási aránnyal rendelkezett. A teljes kórházi tartózkodás és az ICU tartózkodás is magasabb volt ebben a csoportban.
5. Következtetések
i.a halálozási arány (5% versus 40%) szignifikánsan magasabb volt a magasabb fokú nekrózisban szenvedő betegeknél.(ii) csak az APACHE II szignifikánsan korrelált a nekrózis mértékével, ahol a jelentős nekrózis esélye 20% – kal nőtt az APACHE II pontszám minden egyes egységnövekedésével.(iii) a szervi diszfunkció aránya a hasnyálmirigy több mint 50% – os nekrózisában szenvedő betegeknél is emelkedett. A kórházi tartózkodással összefüggő egyéb morbiditások és változók szintén növekedtek a magasabb nekrózisban szenvedő egyéneknél.(iv) az APACHE II pontszám alkalmazható és tanulmányozható további prospektív módon, hogy segítsen azonosítani a hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegeket.
rövidítések
| FNA: | finom tű aspiráció |
| CT: | számítógépes tomográfia |
| APACHE: | akut élettani Értékelés és krónikus egészségügyi értékelés. |
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.
Köszönetnyilvánítás
a szerzők hálásak a sebészeti osztálynak és az Aga Khan Egyetemi Kórház orvosi nyilvántartási Hivatalának a beteglisták és egyéb releváns adatok biztosításáért. Az adatok egy részét poszterként mutatták be az American College of Gastroenterology 2010-es éves konferenciáján San Antonióban, Texasban, valamint egy éves sebészeti konferencián Pakisztánban.