A PE utáni antikoaguláció időtartama: megfontolandó dolgok

a tüdőembólia (PE) gyakori egészségi állapot, amely évente több mint 250 000 beteget érint az Egyesült Államokban.1 azoknál a betegeknél, akiknél PE-t diagnosztizáltak, akiknél a terápiás antikoagulációt megfelelőnek tartják, a jelenlegi irányelvek 3 hónapos kezdeti kezelési időszakot javasolnak.2 azonban az antikoaguláció időtartamának meghosszabbítása ezen a kezdeti időszakon túl több tényező gondos mérlegelését igényli.

a provokált vs. Nem provokált PE

a kiterjesztett antikoagulációban részesülő betegek azonosítása gondos kórtörténetet igényel, amely lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy a PE-t provokáltnak vagy nem provokáltnak minősítsék. A provokáló állapotokat ezután átmeneti és tartós kockázati tényezőkbe lehet sorolni (1.táblázat).3 Ez az osztályozás létfontosságú, mivel ez a fő mozgatórugó a megismétlődés kockázatának meghatározásában. Megjegyzendő, hogy a távolsági utazás története gyakran feltett kérdés azoknak a betegeknek, akik PE-vel jelentkeznek; a vénás thromboembolia (VTE) fokozott előfordulásával azonban csak a 12 óránál hosszabb időtartamú repülések társultak.4

1. táblázat: A VTE-vel kapcsolatos provokált és nem provokált állapotok

provokált állapotok

nagy műtét általános érzéstelenítéssel >30 perc

terhesség, különösen császármetszéssel

alsó végtag gipszöntvény

rövid távú immobilizáció >3 nap

hosszan tartó légi utazás >12 óra

hormonális fogamzásgátlás

hormonpótló kezelés

akut fertőző betegség

közvetlen trauma a lábra

nem provokált vagy tartós kockázat Tényezők

kollagén érbetegségek

antifoszfolipid szindróma

aktív rák

mieloproliferatív betegségek

Thrombophilia

a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy a provokált PE-ben szenvedő betegeket vagy átmeneti kockázati tényezőkkel, például nagy műtéttel vagy immobilizációval rendelkező betegeket 3 hónapig kezeljék. Ennek oka az a tény, hogy ezeknél a betegeknél a visszatérő VTE kockázata az antikoaguláció abbahagyását követő első évben 1%, utána pedig 0,5%.2 mindaddig, amíg a provokált PE-ben szenvedő betegek visszatérnek a PE előtti kiindulási szintre, az antikoagulációt a kezdeti 3 hónapos kezelés után le lehet állítani. Ezzel szemben határozatlan antikoaguláció ajánlott azoknál a betegeknél, akiknél nem provokált PE vagy tartós kockázati tényezők vannak. A nem provokált PE-ben szenvedőknél, akik úgy döntenek, hogy abbahagyják a határozatlan antikoagulációt, a visszatérő VTE kockázata az antikoaguláció abbahagyását követő első évben 10%, utána pedig évente 5%.2 bár ezeknél a betegeknél határozatlan idejű kezelés javasolt, fontos a folyamatban lévő antikoaguláció kockázatainak és előnyeinek rendszeres időközönként történő újraértékelése.

speciális betegpopulációk

az egyéb betegségfolyamatok terápiás antikoagulációjával összhangban a kezelés előnyeit mérlegelni kell a vérzés kockázatával szemben. Amint azt fentebb tárgyaltuk, az antikoaguláció előnye közvetlenül összefügg a PE kiújulásának kockázatával, és a nem provokált VTE-ben szenvedő betegeknél nagy a kiújulás kockázata, ha az antikoaguláció leáll. Bár a legtöbb beteg számára nem szükséges, számos eszköz, beleértve a HERDOO2 szabályt, a DASH előrejelzési pontszámot és a Bécsi előrejelzési modellt javasolták a visszatérő VTE kockázatának jobb számszerűsítésére az antikoaguláció leállítása után azoknál a betegeknél, akiknél nem provokált VTE (2. táblázat). A férfi nem és az emelkedett D-dimer a terápiás antikoaguláció abbahagyása alatt vagy közvetlenül azt követően a visszatérő VTE (>5% évente) nagyobb kockázatával jár, és folyamatos kezelést igényel.5-10

2. táblázat: Kockázatértékelési eszközök a VTE megismétlődéséhez

a vérzéses szövődmények kockázata a antikoaguláns kell tekinteni minden olyan betegnél, akik ajánlott határozatlan antikoaguláns. Számos validált eszköz használható a vérzés kockázatának felmérésére; azonban sokat fejlesztettek ki a warfarin pitvarfibrillációban szenvedő betegek elemzésével. Így ezek az eszközök nem feltétlenül tükrözik pontosan a vérzés kockázatát VTE-ben szenvedő betegeknél, vagy akiknél közvetlen orális antikoagulánst alkalmaznak.11 azoknál a betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata (3.táblázat), valamint a nem provokált PE vagy a tartós kockázati tényezők, a jelenlegi irányelvek a kiterjesztett terápia alkalmazását javasolják.2 Mindazonáltal a nem provokált PE-ben szenvedő és közepes vagy alacsony vérzési kockázatú betegeknél az antikoaguláció folytatására vonatkozó döntés további elemzést és a beteg értékeinek megvitatását igényli.

3. táblázat: Antikoagulánssal történő vérzés kockázati tényezői és a vérzés becsült Kockázata2

tekintettel a tartós kockázati tényező szerepére, az aktív rákos betegeknek is ajánlott határozatlan ideig folytatni antikoaguláció.3,12 a jelenlegi adatok az alacsony molekulatömegű heparint részesítik előnyben a K-vitamin antagonistákkal szemben; 13 a folyamatban lévő vizsgálatok azonban elemzik a közvetlen orális antikoagulánsok biztonságosságát és hatékonyságát ebben a betegpopulációban.

végül azok a betegek, akiknél tartósan megmagyarázhatatlan dyspnoe vagy testmozgás intolerancia 6 hónappal a PE után folyamatos antikoagulációt érdemel, miközben további munkát végeznek. Bár ezek a tünetek összefüggésben lehetnek a mögöttes komorbiditásokkal, a betegeknél meg kell vizsgálni az újonnan kialakuló pulmonalis érbetegség és a krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertonia jelenlétét, mivel ezek a betegségfolyamatok nemcsak növelik a kiújuló VTE kockázatát, hanem hatékonyabban kezelhetők is, ha korai felismerés történik.14

alternatív kezelési stratégiák

a jelenlegi irányelvek azt mutatják, hogy az antikoaguláns kiválasztása a kezelés korai szakaszában folytatható a kiterjesztett terápia érdekében. Vannak azonban alternatív gyógyszerek és adagolási lehetőségek a határozatlan idejű antikoagulációt igénylő betegek számára. Megfelelő betegpopulációkban, például aktív daganatos betegségben vagy veseelégtelenségben nem szenvedőknél, a közvetlen hatású orális antikoagulánsok alkalmazása megfontolható a kiterjesztett kezelés során, tekintettel a vérzés kockázatának relatív csökkenésére a K-vitamin antagonistákhoz képest.2 ezenkívül az AMPLIFY-EXT (Apixaban a pulmonalis embolia és mélyvénás Thrombosis kezdeti kezelése után elsővonalbeli terápia-kiterjesztett kezelés) és az EINSTEIN–CHOICE (csökkentett dózisú Rivaroxaban a visszatérő tüneti vénás thromboembolia hosszú távú prevenciójában) vizsgálat a VTE kiújulásának hasonló arányát mutatta az apixaban (5 mg vs.2,5 mg) és a rivaroxaban (20 mg vs. 10 mg) magasabb és alacsonyabb dózisai között, ami arra utal, hogy alacsonyabb dózisú lehetőségek is mérlegelhetők.15,16 ha a nem provokált PE-ben szenvedő betegek úgy döntenek, hogy teljesen abbahagyják az antikoaguláns kezelést, a napi 81 mg aszpirin alkalmazása előnyös lehet a súlyos érrendszeri események körülbelül egyharmaddal történő csökkentésében a placebóhoz képest, de az aszpirin nem csökkenti a PE megismétlődését.17 ezért fontos tanácsot adni a betegeknek, hogy az orális antikoagulánsok alkalmazása önmagában az aszpirinnel szemben körülbelül 81-92% – kal csökkenti a visszatérő VTE kockázatát.18,19

utánkövetés az antikoaguláció abbahagyása után

sok beteg esetében az antikoaguláció abbahagyására vonatkozó döntést a kezdeti kezelés után kúra az antikoagulációval és annak mindennapi életébe való beavatkozásával kapcsolatos aggodalmak diktálják. Ha egy nem provokált PE-ben szenvedő beteg, és így nagyobb a kiújulás kockázata, úgy dönt, hogy abbahagyja az antikoagulációt, ajánlott a Rutin nyomon követés és a Soros D-dimer vizsgálat 2-3 héten, majd a kezelés abbahagyását követő 1-2 hónapon belül. Azokat a betegeket, akiknél az utóvizsgálat során emelkedett a D-dimer, tájékoztatni kell a VTE kiújulásának folyamatos kockázatáról az antikoaguláció mellett. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezdeti antikoaguláció után emelkedett a D-dimer szint, azoknál, akik abbahagyják az antikoagulációt, a VTE megismétlődésének relatív hazárdja 2,27 (95%-os konfidencia intervallum, 1,15-4,46; p = 0,02), összehasonlítva azokkal, akik folytatták az antikoagulációt.19 továbbá, bár egy hiperkoagulálható rendellenesség, például antifoszfolipid antitest szindróma, protein C hiány vagy protein S hiány jelenléte nem növeli szignifikánsan a kiújulás amúgy is magas kockázatát provokálatlan VTE-ben szenvedő betegeknél, ésszerű ezeket a rendellenességeket tesztelni az antikoaguláció abbahagyását követő időszakban annak érdekében, hogy a lehető legjobban tájékoztassák a beteg döntését.21

kulcsfontosságú pontok

1. a PE-vel diagnosztizált betegeket, akiket terápiás antikoagulációra megfelelőnek tartanak, 3 hónapos kezdeti időszakban kell kezelni.
2. általánosságban elmondható, hogy a nem provokált PE-ben szenvedő vagy tartós kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél a határozatlan idejű antikoagulációt rutinszerű nyomon követéssel kell mérlegelni a folyamatos előny felmérése érdekében.
3. validált eszközök léteznek a kiújuló VTE kockázatának számszerűsítésére, és hasznosak lehetnek a nem provokált PE-ben szenvedő betegeknél, akiknek közepes vérzési kockázata van, vagy azoknál, akik úgy döntenek, hogy abbahagyják az antikoagulációt.
4. a Soros D-dimer teszt hasznos eszköz a kiújulás kimutatására és az antikoaguláció újraindítására vonatkozó döntés tájékoztatására a kezdeti 3 hónapos időszak után provokálatlan PE-ben szenvedő betegeknél.
5. megmagyarázhatatlan tartós dyspnoában vagy testmozgási intoleranciában szenvedő betegek folyamatos antikoagulációt érdemelnek, miközben az újonnan kialakuló pulmonalis érbetegség, például krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertonia kezelése alatt állnak.

1. Heit JA. Vénás thromboembolia: a betegség terhe, kimenetele és kockázati tényezői. J Thromb Haemost 2005; 3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antitrombotikus terápia VTE betegség esetén: mellkasi útmutató és szakértői Panel jelentés. Mellkas 2016;149: 315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. A betegek kategorizálása provokált vagy nem provokált vénás tromboembólia: útmutatás az ISTH SSC-től. J Thromb Haemost 2016;14: 1480-3.
4. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, B stb. A vénás trombózis abszolút kockázata légi utazás után: a nemzetközi szervezetek 8755 alkalmazottjának kohorsz vizsgálata. PLoS Med 2007;4:e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. A HERDOO2 szabály érvényesítése a nem provokált vénás trombózisban szenvedő nők kezelésének időtartamára: multinacionális prospektív kohorsz menedzsment vizsgálat. BMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. A nem provokált thromboemboliás betegek azonosítása alacsony a kiújulás kockázata, akik abbahagyhatják az antikoaguláns terápiát. CMAJ 2008;179:417-26.
7. Tosetto A, Iorio a, Marcucci M, et al. A betegség kiújulásának előrejelzése korábban nem provokált vénás thromboemboliában szenvedő betegeknél: javasolt előrejelzési pontszám (DASH). J Thromb Haemost 2012;10: 1019-25.
8. Tosetto A, Testa S, Martinelli I, et al. A kötőjel-előrejelzési szabály külső validálása: retrospektív kohorsz vizsgálat. J Thromb Haemost 2017;15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. A kiújulás kockázatértékelése nem provokált mélyvénás trombózisban vagy tüdőembóliában szenvedő betegeknél: a Bécsi előrejelzési modell. Forgalom 2010;121: 1630-6.
10. Tritschler T, M ons M, Limacher a, Rodondi N, Aujesky D. a kiújulás előrejelzése nem provokált vénás thromboembolia után: a frissített Bécsi előrejelzési modell prospektív validálása. Vér 2015;126: 1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Vénás thromboembolia: a kiújulás előrejelzése és a kiterjesztett antikoaguláció szükségessége. Vasc Med 2015;20: 143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O ‘ Keeffe D, et al. D-dimer tesztelés az első provokálatlan vénás thromboemboliában szenvedő betegek kiválasztására, akik megállíthatják az antikoaguláns terápiát: kohorsz vizsgálat. Ann Gyakornok Med 2015;162: 27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Alacsony molekulatömegű heparin versus kumarin a visszatérő vénás tromboembólia megelőzésére rákos betegeknél. N Engl J Med 2003; 349: 146-53.
14. Wan T, Rodger M, Zeng W, et al. A maradék tüdőembólia, mint az első provokálatlan epizód utáni kiújulás előrejelzője: a fordított kohorsz vizsgálat eredményei. Trombózis Res 2018;162: 104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban a vénás thromboembolia kiterjesztett kezelésére. N Engl J Med 2013; 368: 699-708.
16. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban vagy aszpirin a vénás thromboembolia hosszabb kezelésére. N Engl J Med 2017; 376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Alacsony dózisú aszpirin a visszatérő vénás thromboembolia megelőzésére. N Engl J Med 2012; 367: 1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatrán, warfarin vagy placebo kiterjesztett alkalmazása vénás thromboemboliában. N Engl J Med 2013; 368: 709-18.
19. Winters JP, Morris CS, Holmes CE, et al. A multidiszciplináris minőségjavító program növeli az alsó vena cava szűrő visszakeresési sebességét. Vasc Med 2017;22: 51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. D-dimer tesztelés az antikoaguláns terápia időtartamának meghatározására. N Engl J Med 2006; 355: 1780-9.
21. Baglin T, szürke E, Greaves M, et al. Klinikai irányelvek az örökölhető thrombophilia teszteléséhez. Br J Haematol 2010;149: 209-20.

klinikai témák: antikoaguláns kezelés, aritmiák és klinikai EP, szívelégtelenség és cardiomyopathiák, pulmonalis hypertonia és vénás thromboembolia, antikoaguláns kezelés és pitvarfibrilláció, antikoaguláns kezelés és Venothromboembolia, pitvarfibrilláció / supraventricularis arrhythmiák, pulmonalis hypertonia

kulcsszavak: Warfarin, antikoagulánsok, vénás thromboembolia, kockázati tényezők, Heparin, kis molekulatömegű, aszpirin, Protein C hiány, Protein S hiány, pitvarfibrilláció, antifoszfolipid szindróma, K 2-Vitamin, követési vizsgálatok, Piridonok, Pirazolok, tüdőembólia, vénás trombózis, kockázatértékelés, veseelégtelenség, magas vérnyomás, pulmonalis, komorbiditás, dyspnoe, neoplazmák

< vissza a listákhoz