A Psoriasis Excimer lézere: a biztonságosság és hatékonyság áttekintése

a Psoriasis egy krónikus dermatológiai betegség, amely az Egyesült Államok lakosságának 2,6% – át érinti.1 mind fizikailag, mind szellemileg legyengül, és mindig szükség van a jobb sikerességi arányú kezelési lehetőségek kidolgozására, nemcsak akut, hanem hosszú távon is. A rendelkezésre álló kezelési lehetőségek széles skálája ellenére az UVB fototerápia továbbra is a psoriasis egyik legbiztonságosabb terápiás módja.2. az UVB fototerápia legújabb fejlesztése az excimer lézer, egy új terápiás lehetőség, ahol a koherens fénysugár 308 nm hullámhosszúságú kézi csuklós karon keresztül kerül továbbításra.3 a készülék 14-30 mm-es foltátmérőt használ, lehetővé téve a célzott terápiát a bőr egy kis területére, így lehetővé téve az egészséges bőr megóvását az UV sugárzásnak való kitettségtől. Ezenkívül, mivel a pszoriázisos bőr általában nagyobb dózisú UVB-t tolerál, mint az érintetlen bőr, a kezelést a minimális erythema dózis (MED) többszörösével lehet elvégezni. Ez az agresszív “supraerythemogenic” terápia nagymértékben növeli az UVB fototerápia hatékonyságát, és ezáltal kevesebb szükséges kezelést és alacsonyabb UVB halmozott dózist eredményez.4,5

bár a célzott fototerápia hatásmechanizmusa hasonlónak tűnik az UV-alapú terápia más módjaihoz, nevezetesen a Tcell apoptózis indukciójához, a DNS-szintézis elnyomásához és a prosztaglandinok és citokinek előállításához, a jelentések kimutatták, hogy a 308 nm-es excimer lézer hatékonyabb, mint az NB-UVB.2 ennek a fokozott hatásosságnak a javasolt mechanizmusai közé tartozik a bőr mélyebb behatolása és a T-sejtes apoptózis indukálásának hatékonyabb képessége.6,7 emiatt úgy tűnik, hogy az excimer lézerrel végzett célzott fototerápia hosszabb remissziót vált ki, mint a hagyományos UVB. Ez a cikk áttekinti az excimer lézer fototerápia hatékonyságát és biztonságosságát, és tárgyalja a lehetséges felhasználásokat mind a lokalizált, mind a generalizált pikkelysömörben.

hatékonyság
az excimer lézer psoriasisban történő alkalmazását először 1997-ben dokumentálta Bonis et al., aki leírta az excimer kiváló hatásait a hagyományos NB-UVB fototerápiával szemben nem randomizált, balról jobbra összehasonlítás hat betegnél.8 kimutatták, hogy a teljes clearance kumulatív dózisa 6,47-szer kevesebb volt az excimer lézerrel, mint a hagyományos NB-UVB-vel, és hogy a szükséges kezelések száma 3,6-szor kevesebb volt, míg a fototerápia időtartama 2,27-szer rövidebb volt. P-értéket nem jelentettek. Goldinger újabb tanulmányai, et al. Kollner, et al. mindkettő legalább hasonló eredményeket javasol az excimer lézeres kezeléssel összehasonlítva a hagyományos NB-UVB-vel.9,10

ezt követően Asawonda et al. újabb 26 hetes, nyílt vizsgálatot végzett az excimer lézer által generált besugárzás dózisválasz-kapcsolatának meghatározására.11 négy plakk 13 betegnél kapott egy, kettő, négy, illetve 20 kezelést. Az egyes plakkokon belül, a med többszörösein alapuló nyolc adagot külön helyeken teszteltek (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 16 MED). Összességében a magasabb fluenciával (8 és 16-szor MED) végzett kezelés szignifikánsan jobb eredményeket hozott, mint az alacsony vagy közepes (6 MED) fluenciák a 4., 6., 8. és 10. héten (p<0, 05). Ezenkívül a négy hónapos nyomon követés során minden olyan helyen, ahol alacsony vagy közepes fluenciát kaptak, kiújultak, míg azok, amelyek egyszeri kezelésen estek át 8 és 16 med többszörösnél, remisszióban maradtak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy 308 nm-es UVB-sugárzással a pikkelysömör csak egy kezeléssel tisztítható, közepesen hosszú remisszióval. A magasabb fluenciájú kezelés azonban a psoriasis plakk hólyagosodásával járhat, ezért az adagolást az adott betegre kell szabni.11

azóta számos más vizsgálat a lokalizált psoriasis kezelésére összpontosított a MED többszörösein alapuló dozimetria alkalmazásával (lásd 1.táblázat). A legnagyobb multicentrikus, nyílt elrendezésű vizsgálatban 124 beteg Feldman, et al., A betegek 84% – a (95% CI, 79-87%) 75% – os vagy jobb javulást ért el a célplakkokban 10 vagy kevesebb kezelés után, és a betegek 50% – a (95% CI, 35-61%) 90% – os vagy jobb javulást ért el 10 vagy kevesebb kezelés után. A protokoll követelményeinek megfelelő betegek 12% – a legalább 75% – os javulást ért el átlagosan 6, 2 kezelés során. Az adagolást általában 3 MED-nél kezdték, majd a klinikai válasz függvényében módosították. Összességében úgy tűnt, hogy a 308 nm-es excimer lézer nagyon hatékony a pikkelysömörben, kevesebb beteglátogatást igényel, mint a hagyományos fototerápia.

2003-ban Taneja et al. ezután bevezetett egy új, kényelmes induráció alapú adagolási ütemtervet az excimer lézerrel.13 a plakkokat hetente kétszer kezelték olyan kezdeti dózissal, amely kizárólag az adott lézió módosított PASI-pontszámának indurációs komponensén alapult, ahelyett, hogy a med-et tesztelték volna, és a med többszörösére támaszkodtak a kezelés során. Az ezt követő kezelések hetente kétszer voltak, az adag legfeljebb 50% – os növelésével, az induráció változása alapján. Tizennégy beteg fejezte be a vizsgálatot átlagosan 10 kezeléssel, átlagosan 8,8 J/cm2 kumulatív dózis alkalmazásával. A kezelt plakkok szignifikáns javulást mutattak a kiindulási értékhez képest (p<0,001), és a szerzők bizonyítani tudták, hogy a lézerrel generált excimer besugárzás szelektív célzása ezzel a kényelmes induráción alapuló adagolási ütemtervvel lehetővé teszi az egyes plakkok egyedi kezelési terveit.13 a legtöbb lézeres protokoll ma már indurationbased adagolás helyett med meghatározása, mivel a jó eredmények és a kényelem képest kiszámítása többszöröse MED.

az Excimer lézer nehezen kezelhető területeken is használható, például tenyéren, talpon és fejbőrön. Nistico, et al. 54 palmoplantáris psoriasisban szenvedő beteget értékeltek egy nyílt, excimer lézerrel kezelt vizsgálatban, hét-10 naponként.14 átlagosan 10 ülést hajtottak végre. Négy hónapos kezelés után 31 betegnél teljes remissziót, 13 betegnél részleges remissziót, 10 betegnél mérsékelt javulást észleltek. Több mint 75 százalékos javulást tapasztaltak 44 betegnél. Egy másik tanulmány Han, et al. a palmoplantáris psoriasis kezelését az excimer lézerrel is elvégezték.15 a vizsgálatban részt vevő mind a 15 beteg összesen 25 kezelést végzett. A kezelés befejezésekor egyetlen beteg (6,7%) érte el a clearance-t, hét beteg (46,7%) jelentős javulást mutatott, két beteg (13,3%) nem reagált. Ez a szabálytalan hatékonyság annak a ténynek tudható be, hogy az UVB, még lézerrel is beadva, még mindig nem hatolhat be elég mélyen néhány palmoplantáris psoriasisban szenvedő beteg számára.

Morison et al. az excimer lézer alkalmazását 35 fejbőr psoriasisban szenvedő betegnél tesztelték.16 beteg kapott heti kétszeri kezelés a lézer kézi szétválasztása a haj, hogy hozzáférjen a kezelés helyén. Minden beteg javult, a betegek 49% – A átlagosan 21 kezeléssel tisztult. A betegek további 45 százaléka 50-95 százalékkal javult. Taylor egy másik tanulmánya, et al. 13 olyan fejbőr psoriasisban szenvedő beteget értékeltek, akik nem reagálnak a helyi szteroidokra.17 15 hetes kezelés után a fejbőr felén excimer lézerrel, valamint egy légfúvó eszközzel a haj eltávolítását az útból, a betegek statisztikailag és klinikailag szignifikáns javulást mutattak (p<0,001). A kezelt oldalon a módosított PASI-pontszám átlagosan 4-es csökkenését, a kezeletlen oldalon pedig 2,61-es csökkenését észlelték.

az Excimer lézer más terápiákkal egyidejűleg is alkalmazható. Egy 272 betegből álló nagy vizsgálatban Trott et al. kimutatták, hogy a PUVA-kezelés, amelyet négy excimer lézerrel végzett kezelés követett, nem pedig a PUVA önmagában, nem változtatta meg a hatékonyságot, de a betegek a kezelési idő felében remisszióba kerültek, a kumulatív UVA dózis felével.18 egy másik tanulmány értékelte a helyi psoralen plus kezelés alkalmazását excimer lézerrel. Tíz beteg fejezte be a vizsgálatot. A 8 – metoxipsoralen három különböző koncentrációját (0,001%, 0,01% és 0,1%) alkalmazták a besugárzás előtt 4 célzott UVB fototerápiával hetente egyszer, 12 héten keresztül.19 a görbe alatti terület elemzésével, 0.1% 8-MOP/NB-UVB excimer lézerrel jobb volt, mint más módszerek, beleértve a hagyományos helyi PUVA festéket, a psoriasis súlyossági indexének csökkentésében a vizsgált betegeknél. A közelmúltban Dr. Klaus Fritz Németországban tesztelte az excimer lézer kombinációját helyi kalcipotriollal. 20 Ebben az egyetlen központú, nyílt elrendezésű vizsgálatban 36 beteg 308 nm-es UVB-t kapott az összes célelváltozáshoz, az elváltozások felével naponta kétszer kalcipotriol kenőcsöt is kaptak. Az infiltráció, az erythema és a pikkelyek megtisztulása a betegek 25%-ánál következett be két kezelés után az excimer lézerrel kezelt oldalon kalcipotriol nélkül, és 40% a kalcipotriol plusz excimerrel kezelt oldalon. A kalcipotriol-kezeléshez kevesebb excimer lézeres kezelésre volt szükség, kevesebb napra volt szükség a PASI paraméter csökkentéséhez, és alacsonyabb kumulatív dózisra. P-értékeket nem jelentettek.

bár az összes korábbi tanulmány az excimer lézer használatára összpontosított lokalizáltabb, enyhe vagy közepesen súlyos pikkelysömörben, a lézertechnológia fejlődése lehetővé teheti nagyobb felület, azaz általánosított, közepes vagy súlyos plakk típusú psoriasis kezelését. Gattu, et al., egy kísérleti, nyílt elrendezésű vizsgálatban 13 beteget kezeltek 10-30% testfelülettel hetente kétszer 12 héten keresztül, majd a kezelés befejezését követően hat hónapig követték ezeket a betegeket.A vizsgálatot befejező 5 12 beteg közül a betegek 54%-A érte el a PASI-75-et 12 héten belül. Egy retrospektív elemzésben azonban, amely két szuboptimális beteget eliminált (az egyik kórosan elhízott, a másik 1-es bőrtípusú), a betegek 77 százaléka érte el a PASI-75-öt. A hat hónapos követési időszak alatt 83 százalék fenntartotta a PASI-50-et kezelés nélkül. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy az excimer lézerrel történő kezelés életképes terápiás lehetőséggé válik még közepesen súlyos vagy súlyos generalizált psoriasisban szenvedő betegek számára is.

biztonságosság
összességében nem észleltek súlyos nemkívánatos eseményeket a psoriasis kezelésére szolgáló 308 nm-es excimer lézerrel végzett vizsgálatok során (lásd 1.táblázat). A kezeléseket általában jól tolerálták, a gyakori mellékhatások általában az erythemára korlátozódtak, hólyagosodás, hiperpigmentációés a fototoxikus reakció másodlagos Peri-lesionalis ödéma. Egyéb kevésbé gyakori mellékhatások közé tartozik az enyhe irritáció, mérsékelt bőrfájdalom és viszketés. Ezen mellékhatások többsége átmeneti volt, és leggyakrabban a kezelést követő 12-24 órán belül megszűnt. Súlyos égési sérüléseket, amelyek kiterjedt fájdalmat vagy fogyatékosságot okoztak, egyik vizsgálatban sem jelentettek.

az NB-UVB fototerápia másik fő aggodalma a fokozott bőrrák hipotetikus kockázata. Bár nem végeztek hosszú távú lézeres vizsgálatokat, az UVB tekintetében általában Lee elemzése, et al., az NB-UVB-vel végzett 11 klinikai vizsgálat áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a közzétett tanulmányok egyike sem mutatta a bőrrák kockázatának növekedését NB vagy BB-UVB fototerápiával, kivéve egy PUVA kohortot (akik szintén UVB-nek voltak kitéve) elemzés a nemi rákról.21 ezért a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján, még a világos bőrű kaukázusiak esetében sem lehet pontosan meghatározni a megengedett UVB-kezelések számát. Ennek az aggodalomnak még kevésbé kell lennie a sötétebb bőrű, nem kaukázusi emberek számára, akik kevésbé hajlamosak az UV sugarak károsodására. Összességében azt sugallják, hogy az UVB fototerápia továbbra is nagyon biztonságos terápiás lehetőség a pikkelysömör számára. Nincsenek specifikus vizsgálatok a bőrrák kockázatát az excimer lézerrel végzett kezelések során. A hagyományos UVB fototerápiával ellentétben azonban az excimer lézerrel végzett UVB besugárzás megkíméli a nem érintett bőrt, ezért elméletileg lehetséges, hogy a bőrrák kockázata kisebb lehet az excimer lézer UVB-vel, mint a hagyományos UVB fototerápia.

Vita
egyre több bizonyíték támasztja alá a 308 nm-es excimer lézerrel kapcsolatos clearance biztonságosságát, hatékonyságát és sebességét nemcsak a lokalizált plakkos pikkelysömör, hanem a generalizált, valamint az inverz, palmoplantáris és fejbőr psoriasis kezelésére is. A lézernek számos előnye van, beleértve a szisztémás toxicitás hiányát, a nem érintett bőr védelmét, az adagolás rugalmasságát, a hagyományos fototerápiával nehezen elérhető területek kezelésének képességét és a hagyományos fototerápiához viszonyított kényelmet, a jobb hatékonyság miatt, kevesebb kezelést igényel. Bár a további vizsgálatok indokoltak, az excimer lézer valószínűleg szélesebb körben fog elterjedni, mivel a technológia erősebbé válik, és a kezelési technikát tovább finomítják a kombinációs, szekvenciális vagy rotációs stratégiák feltárásával a jövőben.

Dr. Bhutaninak nincsenek releváns nyilvánosságra hozatalai. Dr. Koo a PhotoMedex tanácsadója.

1. Koo J. a pikkelysömör populációalapú epidemiológiai vizsgálata, különös tekintettel az életminőség értékelésére. Dermatol Klinikák. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi I, Kerr HA. Fényterápia és lézer az enyhe-középsúlyos pikkelysömör kezelésére. Ban ben: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, szerkesztők. Enyhe vagy közepesen súlyos Psoriasis 2. kiadás Szerk. New York, NY: Informa Healthcare; 2009. o. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. A 308 nm-es excimer lézer kiterjesztése pikkelysömör kezelésére. Gyakorlati Bőrgyógyászat. 2007; Kiegészítés (2007.Április):13-16.
4. Zakarian K, Nguyen a, Letsinger J, Koo J. Excimer lézer pikkelysömörre: a hagyományos UVB fototerápiával szembeni fokozott hatékonysággal kapcsolatos elméletek áttekintése. J Gyógyszerek Dermatol. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu S, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E, et al. Excimer lézerrel végzett supra-erythemogén fototerápia kísérleti értékelése közepesen súlyos vagy súlyos plakkos psoriasisban szenvedő betegek kezelésében. J Derm Kezelés. 2010;21:54-60.
6. Gattu S, Rashid RM, Wu JJ. 308 nm-es excimer lézer psoriasis vulgarisban, fejbőr psoriasisban és palmoplantaris psoriasisban. JEADV. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi R, Cappugi P. monokróm excimer fény (308nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. A 308 nm-es excimer lézer és a 308 nm-es excimer lámpa összehasonlítása 311 nm-es keskeny sávú ultraibolya B-vel a psoriasis kezelésében. Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308 nm-es excimer lézer psoriasis kezelésére. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. A 308 nm-es excimer lézer hatékonysága psoriasis kezelésére: egy multicentrikus vizsgálat eredményei. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308 nm-es excimer lézer psoriasis kezelésére. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu S, Chimenti S. a 308 nm-es monokróm excimer fény a palmoplantáris psoriasis kezelésében. JEADV. 2006;20:523-6.
15. Han L, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin Y, Xiang LH, et al. 308 nm-es monokróm excimer fény értékelése psoriasis vulgaris és palmoplantaris psoriasis kezelésében. Fotodermatológia Fotoimmunológia és Fotomedicina. 2008;24:231-6.
16. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. A fejbőr pikkelysömörének hatékony kezelése excimer (308 nm) lézerrel. . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette AL. 308 nm-es excimer lézer a fejbőr pikkelysömörének kezelésére. Lézerek Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Wolfgang G, Hammes S, Ockenfels HM. A PUVA-kezelés hatékonyságát súlyos pikkelysömörben jelentősen megnövelik további UV 308 nm-es excimer lézerkezelések. Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. A helyi 8-methoxypsoralen fokozza a célzott keskeny sávú ultraibolya B fototerápia terápiás eredményeit plakk típusú pikkelysömör esetén. JEADV. 2008;22:50-55.
20. Fritz K. 308 nm-es excimer lézeres psoriasis fototerápia: monoterápia a kalcipotriol terápiával való kombinációval szemben. Orvosi Lézeres Alkalmazás. 2008;23:87-92.
21. Lee e, Koo J, Berger T. UVB fototerápia és a bőrrák kockázata: a szakirodalom áttekintése. Nemzetközi dermatológiai folyóirat. 2005;44:355-60.