a Saroknyomásos fekélyek különösen nagy kihívást jelenthetnek a podiatrikus orvosok számára, tekintettel a szövődmények kockázatára, a kirakodási kihívásokra és a magas kockázatú betegek veszélyeztetett érrendszeri állapotára. Ennek megfelelően szakértői panelistáink megosztják perspektíváikat ezen betegek sebellátásának biztosításában.
k: hogyan adhatja ki a terhelő eszközöket a sarokfekélyek számára?
A: Kazu Suzuki, a DPM, CWS olyan tényezőket vesz figyelembe, mint a beteg súlya, szenzoros érzékelés (neuropathia), aktivitási szint és mobilitási szint, valamint a bőr perfúziós nyomása (SPP). Richard Brietstein, a DPM, a CWS azt is javasolja, hogy ellenőrizzék az alsó végtag perfúzióját. Ha a szabadalmat nemrégiben kórházba helyezték, Dr. Suzuki ellenőrzi a beteg orvosi nyilvántartásait Braden-skála pontszámai szempontjából, amelyek felsorolják a nyomásfekélyek kialakulásának klinikailag validált kockázati szintjét.
például, ha a páciensnek alacsony a kockázata az ilyen fekélyek kialakulásának, viszonylag könnyű, mozgékony és jó védőérzéke van, ez a beteg jól járhat néhány párnával a borjú alatt és szóbeli utasításokkal a kirakodásról, Dr. Suzuki szerint. Ha a beteg jó perfúzióval és némi mobilitással rendelkezik, Dr. Brietstein habos gofri csizmát vagy L ‘ Nard sínt (LaMed) ad ki. Caroline E. Fife, MD, azt mondja, hogy a L ‘ Nard sínek az egyetlen sín, amelyet használ, mert “teljesen megterhelik a sarkot.”
ha a betegek elhízottak, mozdulatlanok és ágyhoz kötöttek, Dr. Suzuki megjegyzi, hogy merevebb “bokatartóra”lesz szükségük-mint például a tehermentesítő eszközök boka láb ortézis (PRAFO), hogy a sarkokat teljesen felfüggesszék az ágyról. Alternatív megoldásként egy lágyabb hab alapú csomagtartó, mint például a Heelift (Alimed) vagy a Rooke csizma, kényelmesebb és elfogadhatóbb lehet több beteg számára, Dr. Suzuki szerint.
amikor a betegek gyenge perfúzió és alig vagy egyáltalán nem mobilitást, Dr. Brietstein hajlamos távol tartja magát adagolása tehermentesítő eszköz hevederek, ami okozhat más területeken a megnövekedett nyomás, ami oda vezethet, hogy a szövetek lebontását. Ennek megfelelően ezekkel a betegekkel valószínűleg párnákat rendel a borjak alá, hogy kirakják a sarkokat.
K: Mi a helyzet a saroknyomásos fekélyek helyi sebkezelésével? Másképp kezeli ezeket a fekélyeket, mint más etiológiájú sebeket?
A: Dr. Fife azt mondja, hogy nem szabad egy stabil, nem fertőzött escharot eltávolítani a sarokon vagy bárhol a lábon, amíg nem végeztek érrendszeri értékelést annak megállapítására, hogy a beteg képes-e meggyógyítani a sebet. Ebben a tekintetben a sarokfekély nagyon különbözik a test más területein lévő sebektől, Dr. Fife szerint. Más testterületeken azt mondja, hogy jellemző, hogy egy orvos meglátja az eschart, és azonnal elkezdi eltávolítani. Amikor azonban a saroknyomásos fekélyekről van szó, azt mondja, hogy az orvosok gyakran hagyják az escharokat a helyükön, sőt betadinnal festik őket, hogy szárazak maradjanak.
Dr. Brietstein azt tanácsolja, hogy figyelembe kell venni az algoritmus összes paraméterét, amelyek hozzájárulnak a jó sebkezelési eredményekhez. A betegek ezen alcsoportjánál azonban a perfúzió, a táplálkozási állapot és a fertőzés jelenléte kulcsfontosságú szerepet játszik a sebek gyógyításában. Ennek Megfelelően Dr. Brietstein azt mondja, hogy “mérsékelné (agresszivitását).”Ha az egyén rossz táplálkozással és rossz perfúzióval rendelkezik, Dr. Brietstein konzervatív módon kezeli a beteget enzimatikus debriding szerekkel vagy esetleg Betadine oldattal.
“nem műtéti úton eltávolítanám ezeket a betegeket, mert attól tartok, hogy nagyobb, nem gyógyuló seb keletkezik, ami végtagvesztéshez vezethet”-magyarázza Dr. Brietstein. Szerinte kritikus fontosságú a megfelelő konzultációk megkönnyítése az optimális táplálkozás biztosítása érdekében ezeknek a betegeknek.
amikor a betegek gondozása nyomás sarok fekélyek, Dr. Suzuki javasolja a terápiás cél megállapítását a kezelés kezdetén. Gyógyító / rehabilitációs ellátást vagy palliatív / kényelmi ellátást szeretne nyújtani? Másrészt, ha a beteg nagyon idős, nagyon beteg vagy hosszú ideje nem ambuláns, Dr. Suzuki inkább fájdalomcsillapításra törekszik, mint klinikai gyógymódra.
ha a beteg ambuláns, jó rehabilitációs potenciállal rendelkezik, Dr. Suzuki agresszíven kezeli a sebet. Miután megoldotta a kirakodási problémákat, elvégzi az artériás perfúziós vizsgálatot, az SPP és a Pulse Volume Recording (PVR) tesztet az ischaemia kizárására. Ezután agresszíven eltávolítja a sebet, beleértve az Achilles-ínt vagy a calcaneust, ha nekrotikusnak tűnnek. Ha az ín vagy a calcaneus ki van téve, Dr. Suzuki negatív nyomású sebterápiát (VAC terápia, KCI) alkalmaz a granulációs szövet fejlődésének elősegítésére. Dr. Suzuki ezután bőrátültetést vagy bőrpótlót alkalmaz a seb végső lezárásának megkönnyítése érdekében.
Dr. Suzuki nem hisz az “autoamputáció” koncepciójában, amely határozatlan időre elhagyja a gangrenous lábujjakat, remélve, hogy a test elhatárolja a nekrotikus lábujjat, és hagyja, hogy a lábujj leesik. “Ezeket az üszkös lábujjakat nyitott sebeknek tekintem, és a seb lezárásához inkább a gyors lábujj/részleges láb amputációt részesítem előnyben, mivel a perfúzió megfelelő” – zárja le Dr. Suzuki.
k: hogyan közelíti meg a saroknyomásos fekélyek “palliatív” sebkezelését a gyógyíthatatlan és ágyhoz kötött betegek számára?
A: Dr. Brietstein rutinszerűen rendeli az albumin és a prealbumin szintjét. Empirikusan kezdi a beteget napi 220 mg cink-szulfáttal, napi 500 mg C-vitaminnal és ásványi anyagokkal ellátott multivitaminnal, és rendszeresen táplálkozási konzultációra szólít fel. Ezeknek a betegeknek Dr. Brietstein azt mondja, hogy” rendkívül konzervatív”, enzimatikus debriding szereket, hidrokolloidokat és Betadin oldatot használ eschars jelenlétében.
egy olyan beteg esetében, aki valóban terminális és nem ambuláns, vagy ha a beteg vagy családja az agresszív sebkezelést választja, Dr. Suzuki támogathatja a palliatív sebkezelést. Palliatív kezelési rendje a Betadine alkalmazása, hogy” kiszáradjon ” és temporalizálja a sarok eschar. Alternatív megoldásként azt mondja, hogy hetente néhányszor hidrogélt vagy hidrokolloidot alkalmazhat a sarok eschar fájdalommentes autolitikus módon történő eltávolítására.
“a palliatív ellátás nem jelenti a beteg feladását” – magyarázza Dr. Suzuki. “Továbbra is biztosítanánk a kirakodást, hogy minimalizáljuk a fájdalmat, és megakadályozzuk a nyomásfekélyek súlyosbodását. Megfelelő fájdalomcsillapítót is adnánk, még akkor is, ha a beteg nem vagy nem tudta verbalizálni sebfájdalmát.”
Dr. Fife egyetért. Megbeszélik a beteggel és a családdal, hogy mit jelent a beteg gondozása. Mint megjegyzi, a palliatív ellátás a fájdalom és a fertőzés ellenőrzésére irányul. Ezekkel a betegekkel Dr. Fife szerint a cél nem feltétlenül a gyógyulás önmagában, hanem inkább a kényelemre és a fertőzés kockázatának csökkentésére összpontosít. Általában helyi antimikrobiális szereket használ a fertőzés kezelésére. Dr. Fife szerint agresszív megközelítést kell alkalmazni a fájdalom kezelésére.
K: Van más gyöngy a saroknyomásos fekélyeken?
A: bármely saroknyomásos fekélyes beteg esetében Dr. Suzuki biztosítja, hogy a betegek az alapellátás orvosai és a seb/osztómia/ kontinencia ápolók segítségével a test más területein (váll, csípő, fenék stb.). Ha ezeknek a betegeknek más területeken fekélyük van, Dr. Suzuki azt mondja, hogy szükségük lehet vényköteles kerekesszékes párnákra, matracokra és/vagy ágybetétekre.
amikor a cukorbetegek, különösen a perifériás neuropátiában vagy a láb ischaemiában szenvedő betegek kórházba kerülnek, Dr. Suzuki különös óvatossággal figyeli a sarkukat. Megállapította, hogy ezeknek a magas kockázatú betegeknek csak néhány nap kórházi kezelésre van szükségük a teljes vastagságú fekélyek kialakulásához.
mint Dr. Fife megjegyzi, a saroknyomásos fekélyek gondozásának kulcsa a beteg érrendszeri állapotának ismerete. Ha a betegek megfelelő érrendszeri állapotban vannak, azt mondja, hogy jelöltek bármilyen agresszív beavatkozásra a fegyverzetében. Klinikai tapasztalatai szerint Dr. Fife hatékonynak találta a negatív nyomású sebterápiát, ha a saroknyomásos fekélyek eltávolítása után alkalmazzák.
ha a betegek nem rendelkeznek megfelelő érrendszeri státusszal, “akkor minden beavatkozása kudarcra van ítélve” – hangsúlyozza Dr. Fife.
“lehet, hogy a végén csak meghosszabbítja az elkerülhetetlen (amputáció), ami irreális elvárásokat a család, és növeli a valószínűségét a fejlődés osteomyelitis.”
hozzáteszi, hogy a saroknyomásos fekélyek jelentős peres kockázatot jelentenek a sebkezelő klinikusok számára, mert amputációt eredményezhetnek.
Dr. Fife hangsúlyozza, hogy a beteg értékelésének korai szakaszában fel kell mérni az érrendszeri állapotot. Azt mondja, hogy a betegnek és a családnak tisztában kell lennie az érrendszeri helyzettel és a fekély valószínű kimenetelével az első látogatás óta.
a sarokfekélyben szenvedő betegeknél Dr. Brietstein filozófiája a kezelés konzervatív irányításából áll, kivéve, ha a beteg jól perfundált, osteomyelitis vagy előrehaladott lágyszöveti fertőzés, ami szepszishez vezethet.
Dr. Brietstein klinikai professzor a geriátriai Tanszéken Nova délkeleti osteopathiás Orvostudományi Főiskola Davie-ben, Fla. A Tamaraci Egyetemi Kórház sebgyógyító Központjának klinikai igazgatója, Fla. Tagja a sebek és Osztómia/sebkezelés szerkesztői tanácsadó testületeinek.
Dr. Fife a houstoni Texasi Egyetem Egészségtudományi Központjának kardiológiai osztályának Orvostudományi Tanszékének docense. A Memorial Hermann sebgyógyító és Hyperbaric Medicine klinikai kutatási igazgatója.
Dr. Suzuki a Cedars-Sinai Medical Towers Tower sebkezelő Központjának orvosi igazgatója. Ő is az orvosi személyzet a Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles-ben, és vendégprofesszor a Tokyo Medical and Dental University Tokióban, Japánban.