A sokk alapjai

a sokk általánosan olyan téma, amelyet sok ápoló és ápoló hallgató nehezen tud elsajátítani. Talán azért, mert olyan sok fajta sokk, sok oka sokk és különböző kezelések függően összetett tömb tényezők. Ebben a bejegyzésben lebontjuk a sokk alapjait, megkülönböztetve a sokk négy típusát, hogyan lehet felismerni, hogy a beteg sokkban van, és az egyes típusok általános kezeléseit.

mi a sokk?

röviden, a sokk a hipoperfúzió és a hipotenzió szindróma, amely a szövetek elégtelen oxigénellátásához és a sejtek anyagcseréjének károsodásához vezet, ami végül szervi diszfunkcióhoz/kudarchoz vezet. Szóval van itt néhány dolog.

1. hipoperfúzió/hipotenzió (alacsony vérnyomás) állapota
2. az oxigén nem jut a szövetekbe (globális hipoxiát okoz)
3. a sejtek nem működnek tulajdonság (anaerob anyagcserére váltanak, ha nem kapnak elegendő oxigént…emlékszel a Kreb ciklusára? Itt van a munka!). Az anaerob metabolizmus laktáttermelést eredményez, és végül metabolikus acidózishoz vezet.
4. a szervek meghibásodni kezdenek (reméljük, hogy nem jut el erre a pontra!)

a szivattyú és a vödör

Huh? Most hirtelen kertészkedésről beszélünk? Nem…az általános fiziológiai tényezőkről beszélünk, amelyek szerepet játszanak, amikor sokkos beteggel foglalkozik.

a szivattyú: ez a szív. Ha úgy gondolja, a szív, mint egy pumpa, ez teszi a tanulás sokk, és hogyan kezeljük azt egy kicsit könnyebb.

a vödör: Gondolj a test érrendszerére, mint egy vödörre … a szívtől az artériákon át a kapillárisokig a vénákig és vissza a heart…it az egész egy zárt rendszer, olyan, mint egy nagyon furcsa alakú vödör. Amikor a vödör tele van, megfelelő mennyiségű térfogatunk van…amikor a vödör alacsony, nincs elég térfogatunk. Ezzel szemben rossz méretű vödör is lehet…talán túl nagy a jelenleg rendelkezésre álló mennyiséghez. Ennek mind értelme lesz, amikor belépünk a sokk minden típusába.

a sokk négy osztályozása

a sokknak négy típusa van, és a feladatod megtanulni, hogyan lehet megkülönböztetni őket. Itt egy gyors kis áttekintés…akkor mindegyikről részletesebben lejjebb fogunk beszélni. Kész vagy?

hipovolémiás sokk akkor fordul elő, amikor a test túl sok folyadékot veszít vérzés, hányás (annyi hányás) hasmenés (annyi hasmenés), égési sérülések, poliuria és harmadik távolság miatt. Előfordulhat, hogy vérzésesnek vagy nem vérzésesnek nevezik, attól függően, hogy mi okozza a folyadékveszteséget. Hipovolémiás sokkban a vödörben nincs elegendő folyadék. Ennek eredményeként csökken a vénás visszatérés a szívbe, ami csökkent szívteljesítményhez és hypoperfúzióhoz vezet.

disztributív sokk akkor fordul elő, ha a vödör túl nagy, többé-kevésbé. A legfontosabb itt a szeptikus sokk, más példák közé tartozik az anafilaxia, a gerinc trauma, sőt az endokrin rendellenességek. A fő kérdés itt a csökkent perifériás érrendszeri ellenállás.

kardiogén sokk akkor fordul elő, amikor a szivattyú (szív) meghibásodott. Ennek oka lehet egy hatalmas MI, szelepprobléma, aritmiák vagy kardiomiopátia.

obstruktív sokk mechanikus gát, például szívtamponád, tüdőembólia, daganatok vagy feszültség pneumothorax miatt következik be. Alapvetően bármi, ami akadályozza a keringő vérmennyiséget, előfutára lehet A hipoperfúziónak.

a sokk általános értékelése

a sokkban szenvedő beteg értékelése során vannak olyan klinikai jelek és tünetek, amelyeket értékelni fog, függetlenül attól, hogy a sokk melyik osztályozásával foglalkozik. Ezek a következők:

• pulzusszám (sok dolog megnövekedett pulzusszámot okoz, ezért legyen óvatos!)
• légzési sebesség és erőfeszítés
• vérnyomás(nagy!)
• hemodinamika (ha divatos felszerelése van!))
• Mentation (nagyon fontos!)
• vizeletmennyiség (a vég-szerv perfúziójának kiváló mutatója)
• Bőrjelek (gyakran figyelmen kívül hagyják, de az egyik legjobb dolog, amit monitor!)

a sokk szakaszai

mielőtt belemennénk a tetves kavicsba, beszéljünk a sokk szakaszairól. Az igazán nehéz dolog a sokkban az, hogy a korai szakaszban gyakran nincsenek szuper észrevehető jelek. A sokk korai szakaszában történő elkapásához általában magas gyanúval kell rendelkeznie, hogy a beteg veszélyben van a sokkban.

kezdeti sokk (I. osztály): a sokk ezen szakaszában a test általában kompenzálja a hipoperfúziót/hipotenziót, így a jeleket elég könnyű kihagyni.

• enyhén tachycardikus: a pulzusszám felgyorsul, hogy kompenzálja a vérnyomás csökkenését és a csökkent oxigénszállítást a szövetekbe. Nagyon valószínű, hogy nem elég ahhoz, hogy riasztási harangokat indítson a fejében. Általában minden tartós 10-20 ütés / perc növekedést értékelni kell. Lehet fájdalom, szorongás, láz. A megnövekedett pulzusszámnak számos oka van, ezért ezt nagyon könnyű kihagyni.
• enyhén tachypneic: szintén nagyon könnyű kihagyni. A betege egy kicsit gyorsabban lélegzik, mert a szövetek oxigénellátása károsodott, van egy kis metabolikus acidózis a megváltozott sejtanyagcserének köszönhetően … és a teste kompenzálja a légzésszámot. Mi okozza még a légzési sebesség növekedését? Igen … fájdalom és szorongás.
• a vérnyomás ezen a ponton valószínűleg normális: a test kompenzációs mechanizmusainak köszönhetően a beteg vérnyomása normális lehet…de ha alaposan megnézed, akkor enyhe csökkenő tendenciát tapasztalhatsz (de a kemény rész valószínűleg még mindig a “normál” tartományban van…Látod, milyen kemény ez?)
• a vizeletmennyiség ezen a ponton fennmarad, mivel a vesék még nem vették át a sokk állapotának teljes terhét.
• a végtagok a legtöbb esetben kissé hűvösek lehetnek (disztributív sokkban meleg lehet). Ha a beteg keze / lába meleg volt, amikor 0730-kor ellenőrizte az impulzusokat, de most 1030-kor hűvös…érdemes kivizsgálni. Ezt is könnyű kihagyni, mert sok embernek általában hideg a keze/lába…gondoljon azokra a kis öreg hölgyekre, akik takarókba csomagolnak. Újra, ez egy könnyű kihagyni … azonban ez is az egyik első jele, hogy vegye fel, ha szorgalmas! Vedd le azt a köpenyt és nézd meg a bőrt!
• a szorongás elkezdhet játszani. Lehet, hogy a beteg nem tudja pontosan meghatározni a fokozott szorongás okát, de több nyugtalanságot észlelhet, mint korábban. Nem kap elegendő oxigént a szervekhez (agy!) ezt megteheti egy emberrel. Természetesen ezt is nagyon könnyű kihagyni, mert tudod mit? A kórházban való tartózkodás önmagában szorongást okoz. Ó, fiú … úgy hangzik, hogy nagyon nehéz lesz sokkot kapni a kezdeti szakaszban, mi?

a következő szakasz az, amit kompenzációs sokknak nevezünk (II.osztály). A test valóban nagy sebességbe kapcsol, hogy kompenzálja ezt a pontot, és ez az a szakasz, ahol a legvalószínűbb, hogy elkapja, hogy a beteg bajban van.

• a csökkent szöveti perfúzió endokrin választ vált ki, amely megmondja az SNS-nek, hogy csatlakoznia kell a párthoz. Mi történik, ha az SNS aktiválódik?
  • megnövekedett pulzusszám: most a növekedés valószínűleg észrevehető lesz, mivel jelentősebb lesz, mint a kezdeti szakaszban. Ez a pulzusszám-növekedés segít a szívteljesítmény fenntartásában.
  • érszűkület: Az edények lenyomásával segíthetünk a vérnyomás fenntartásában (emlékszel a kerti tömlő analógiájára ebből a bejegyzésből?) Ez annak a renin-angiotenzin rendszernek az eredménye, amelyről a&P (tipp: az angiotenzin II elég erős vazokonstriktor!)
  • megnövekedett légzési arány: az enyhe tachypnea előrehaladt, és most a beteg a magas 20-as-alacsony 30-as években lélegzik. Ez a test kísérlete két dolog kompenzálására: az alacsonyabb oxigénszint és a metabolikus acidózis, amelyet a laktáttermelés okoz
  • megnövekedett glükóz glükogenolízissel: ellenőrizte mostanában a vércukorszintjét? A nem diabéteszes betegek emelkedett vércukorszintje határozottan aggodalomra ad okot
  • csökkent vizeletmennyiség: az endokrin rendszer csípővé válik abban a tényben, hogy bajban vagyunk, ezért több ADH-t (antidiuretikus hormont) bocsát ki, ami miatt a vesék megtartják a folyadékot a BP optimalizálása érdekében. Emlékezzünk vissza, hogy az optimális vizeletmennyiség 0,5 mg/kg / óra. ha a beteg ennél kevesebbet ad ki, értesítenie kell valakit. A csökkent vizeletmennyiség másik oka a vesék hipoperfúziója, tehát ezt mindenképpen meg akarja nézni, mint egy sólyom.
  • csökkent bélhangok: a test a kevésbé létfontosságú szervekből söntöli a vért, hogy perfundálja az agyat és a szívet. Ha a beteg bélje nem okoz sok zajt, ez lehet az oka.
  • késleltetett kapilláris utántöltés és hideg végtagok: itt vagyunk ismét a gyenge bőr perfúzióval, csak ebben a szakaszban valószínűleg nyilvánvalóbb lesz.
  • ezen a ponton izzadást tapasztalhat, és a beteg gyakran izgatott és/vagy nyugtalan.

osztály), a beteg nagyon rossz úton van. A kompenzációs mechanizmusok kezdenek kudarcot vallani, és a hemosztázis nem tartható fenn. Valószínűleg látni fogja:

• hipotenzió: ha hipotenziót lát, ez általában késői jel, és lehet, hogy rúgja magát, hogy nem vette fel a korábbi nyomokat. Ne verje magát…néha a beteg nagyon gyorsan átmegy a sokk szakaszain.
• megváltozott LOC: a beteg előrehaladt a nyugtalan vagy izgatott, hogy nagyon zavaros vagy letargikus.
• megnövekedett RR és WOB: ahogy a globális hipoxia folytatódik, a beteg megpróbálja pótolni azt gyorsabb és keményebb légzéssel. Sok beteget intubálnak ezen a ponton, mivel a légzési erőfeszítések ezen szintje nem fenntartható.
• tejsavas acidózis: amint ezek a salakanyagok felhalmozódnak, emelkedett laktátot és savas pH-t fog látni.
• az összes többi jel folyamatos progressziója: tachycardia, csökkent vizeletmennyiség, gyenge bőr perfúzió. Ebben a szakaszban a beteg több szervi diszfunkciót (MODS)

a sokk utolsó szakaszában, az úgynevezett tűzálló sokk (IV. osztály), nagyon nehéz lesz megmenteni a beteget. “Refrakter” – nek hívják, mert általában nem reagál a kezelésekre.

• csökkent LOC (esetleg tompított)
• a vizeletmennyiség nagyon-nagyon alacsony (általában > 5ml/óra)
• a légzési arány elég magas lesz…általában 35 felett. A beteg ezt nem tudja sokáig fenntartani, ezért ha nem intubálják, érdemes felhívni a dokit.
• a bőr jelei ezen a ponton nagyon gyengék…valószínűleg ebben a szakaszban látják a foltosodást.
• vérnyomás alacsony a folyadékok és vazoaktív gyógyszerek ellenére
• alacsony O2 szaturáció az oxigén ellenére; a beteg ezen a ponton Max lélegeztetőgép-beállításokon lehet

általános kezelés sokk esetén

az összes sokkállapot kezelése általában azonos, néhány különbséggel a sokk osztályozásához képest. Az ötlet az, hogy széles körű kezeléssel stabilizálja a beteget, amennyire csak lehet, majd a terápiáit annak alapján célozza meg, hogy mi történik kifejezetten a beteggel.

• optimalizálja az oxigén szállítását
  • biztosítson oxigént! Sok beteget intubálni kell, de ha korán sokkot kap, akkor képes lehet O2-t adni maszkon vagy akár nagy áramlású orrkanülön keresztül. Minél betegebbek, annál valószínűbb, hogy kapnak egy ET csövet.
  • állítsa vissza a hangerőt! Adjon folyadékot és / vagy Prbc-t a vödör feltöltéséhez.
  • gyógyszerek (a beteg által tapasztalt sokk típusától függ).
• csökkentse az oxigénfogyasztást
  • csökkentse a WOB-ot (intubáljon vagy adjon oxigént!)
  • kezelje a fájdalmat, kezelje a szorongást
  • tartsa a beteg normoterm (a reszketés növeli az oxigénigényt, mint a láz)
  • csökkentse az oxigénigényt mechanikus szellőzéssel, szedációval vagy akár neuromuszkuláris blokkoló szerekkel, például Nimbex vagy Vecuronium.

a hipovolémiás sokk jelei és kezelése

amint emlékszel, a hipovolémiás sokk azt jelenti, hogy a vödörben nincs elegendő folyadék. Ennek oka lehet vérzés vagy nem vérzéses okok. A hipovolémiás sokkhoz kapcsolódó gyakori tünetek a következők:

• csökkent szívteljesítmény (normál érték 4-8L/perc)
• megnövekedett SVR (normál érték 900-1300)
• csökkent CVP (normál érték 2-6 Hgmm)
• hűvös bőr, késleltetett kupak utántöltés
• alacsony vérnyomás, alacsony vizeletmennyiség
• Tachycardia

hipovolémiás sokk kezelése:

• a hipovolémiás sokk oxigénellátásának javítása érdekében töltse fel a vödröt! Ha vérveszteség miatt, adjon vért … ha folyadékveszteség (hányás, égési sérülések, hasmenés, poliuria) miatt, akkor folyadékot ad!
• azonosítsa és kezelje a veszteség forrását. Ha a beteg vérzik, azonnal beavatkozásra van szükségük! Ha kontrollálatlanul hánynak, próbálja meg kijavítani (Zofran, Reglan, Phenergen mind gyakori gyógyszerek). Ha poliuria miatt van, akkor diabetes insipidusban vannak? Megkapod az ötletet.
• győződjön meg róla, hogy a betegnek mindig két nagy furatú IV-je van…szükség lehet egy központi vonalra is.
• figyelje betegét a HR, a BP és a vizeletmennyiség javulása szempontjából. Általában először a pulzusszám javul, majd a vérnyomás, majd a vizeletmennyiség.

a disztributív sokk jelei és kezelése

a disztributív sokk okai annyira változatosak, hogy a célzott kezelés meglehetősen eltérő lesz attól függően, hogy mi okozza. A tünetek is változnak, de beszéljünk csak néhány a leggyakoribbak közül (anafilaxiás, szeptikus és neurogén).

anafilaxiás sokk súlyos allergiás reakciókkal jár. A hízósejtekből nagy mennyiségű vazoaktív anyag szabadul fel, ami szisztémás értágulatot és fokozott kapilláris permeabilitást okoz. Ennek eredménye a vérnyomás hirtelen és globális csökkenése. A páciens legégetőbb problémája a reakciót kísérő légzési kompromisszum.

anafilaxiás sokk jelei

• a hipotenzió és a tachycardia mellett…
• sípoló légzés, csalánkiütés, uticaria, viszketés, bőr kipirulás
• mellkasi szorítás, torokduzzanat/teltség

anafilaxiás sokk további kezelése

• tartsa fenn a légutakat (vigye be azt az ett-t!)
• epinefrin epinefrin epinefrin
• folyadékok a vérnyomás támogatására
• hisztamin blokkolók (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
• bronchodilatátorok
• szteroidok a légúti gyulladás csökkentésére

szeptikus sokk fordul elő súlyos esetekben, amikor a beteg a fertőzés, amely összetett eseménysorozatot vált ki, ami hatalmas értágulathoz és fokozott kapilláris permeabilitáshoz vezet. Az eredmény hipotenzió és globális szöveti hypoxia.

szeptikus sokk jelei

• emelkedett hőmérséklet 38 felett (vegye figyelembe, hogy az idősek, a kisgyermekek és az immunhiányos betegek alacsony hőmérsékletet mutathatnak 36 alatt)
• Tachycardia (szepszis szűrés kiváltja a HR-t > 90) és tachypnea
• emelkedett WBC vagy nagyon alacsony WBC
• csökkent CVP és Svr
• hipotenzió a folyadék újraélesztése ellenére

szeptikus sokk további kezelése

• amikor egy beteg szepszisre pozitív szűrést végez, folyadékot fog kapni. “Szeptikus sokkként” osztályozzuk őket, amikor hipotenziójuk továbbra is fennáll annak ellenére, hogy mindezek a folyadékok (30 ml/kg)
• vazopresszorok (levophed először, majd vazopresszin, majd epinefrin és fenilefrin) növelik az SVR-t és végül a vérnyomást.
• antibiotikumok (ellenőrizzék a fertőzés forrását…ez kulcsfontosságú!!!)

neurogén sokk fordul elő a gerincvelő sérülésében szenvedő betegeknél, a szimpatikus beidegzés elvesztése miatt. Nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan betegeknél, akiknek C3-C5 szintű sérülése van.

neurogén sokk jelei

• masszív értágulat és csökkent vénás visszatérés, ami csökkent SVR, CVP, CO és PAWP
• csökkent HR (emlékezzünk arra, hogy a PNS most vezeti a vonatot!)
• vér összevonása az erekben
• meleg, kipirult bőr
• hipotenzió széles impulzusnyomással

további kezelés neurogén sokk esetén

• nyilvánvaló, hogy ha ez egy új gerincvelő sérülés, akkor a csapatával együtt fog dolgozni a gerinc stabilizálása érdekében. A beteg egy palánkon lesz, és nyakörvet visel. Remélhetőleg egy trauma központban vagy. A gerinc stabilizálása kulcsfontosságú az SNS újbóli működéséhez.
• IV folyadékok az előterhelés helyreállításához
• vazopresszorok a vérnyomás támogatására
• szükség szerint kezelje a bradycardiát

a kardiogén sokk jelei és kezelése

a kardiogén sokk szivattyúprobléma! A szív leállt, és már nem képes megfelelően pumpálni. A jelek specifikusak lesznek arra, ami a szivattyú meghibásodását okozza, de az egyik leggyakoribb a baloldali szívelégtelenség. Mivel a jobboldali szívelégtelenség a baloldali szívelégtelenség gyakori oka, itt mindkettőről beszélünk:

• bal oldali szívelégtelenség (azt gondolja, hogy honnan jön a vér, mielőtt a bal oldalra kerül, és ez segít emlékezni a pathophysiology…it ez a tüdő, szóval itt jön vissza a folyadék!)
  • pulmonalis torlódás
  • Dyspnea
  • durva tüdőhangok
  • távoli szívhangok
  • emelkedett PAWP
  • alacsony szívteljesítmény
• jobb oldali szívelégtelenség (mielőtt a vér a jobb oldalra kerül, a szisztémás érrendszerbe kerül, így ez az, ahol biztonsági másolatot készít)
  • szisztémás vénás torlódás és perifériás ödéma
  • emelkedett CVP
  • jugularis vénás distension (JVD)
  • normál vagy alacsony PAWP

kardiogén sokk kezelése

• csökkentse a szívizom oxigénjét a kereslet az oxigénellátás javítása mellett
• adjon folyadékot (kivéve, ha a pt folyadék túlterhelt)
• Inotropok a szívteljesítmény javítása érdekében
  • dobutamin vagy dopamin
  • A Milrinon csökkenti az utóterhelést is (értágító hatása van)
• lehetséges, hogy diuretikumokat adnak a felesleges folyadék eltávolítására
• vazopresszorok a vérnyomás vasokonstrikció útján történő növelésére
• a nagyon beteg betegeknek IABP-re lehet szükségük
• miokardiális infarktus esetén a betegnek revaszkularizációra van szüksége

obstruktív sokk jelei és kezelése

minden alkalommal, amikor van egy dolog obstruktív véráramlás a nagy erekben vagy magában a szívben, ezt az obstruktív sokkot tekintjük. Ez a” dolog ” lehet folyadék a szív körül (szív tamponád), feszültség pneumothorax, amely nyomást gyakorol a szívre és a nagy erekre, vagy vérrög a tüdőben (tüdőembólia). A jelek/tünetek az elzáródás okától függően változhatnak:

• a tüdőembólia jelei
  • zokogás, megnövekedett WOB, tachypnea, O2 sats csökkenése
  • a közelgő végzet érzése
  • mellkasi fájdalom
  • köhögés hemoptysissel vagy anélkül
  • Pulsus paradoxus (az SBP növekszik a lejáratkor, az inspirációra esik 10 Hgmm vagy több)
• a feszültség pneumothorax jelei
  • a vérnyomás csökkenése a csökkent vénás visszatérés miatt
  • megnövekedett SOB és WOB; az O2 sats csökkenése
  • elmozdult légcső, ha nagyon rossz
  • csökkent vagy hiányzó tüdőhangok a pneumothorax oldalán
• szívtamponád jelei
  • Beck triádja: emelkedett CVP, csökkent BP, tompa szívhangok
  • PEA (pulzus nélküli elektromos aktivitás)…nyilvánvalóan ez nagyon rossz jel!
  • Pulsus paradoxus

obstruktív sokk kezelése

az obstruktív sokk célja az obstrukciót okozó dolog eltávolítása…elég könnyű, igaz?

• A Tension pneumothorax tű dekompressziót és/vagy mellkasi csövet kap
• a szív tamponádjának pericardiocentesisre van szüksége
• a tüdőembólia heparint, trombolitikus terápiát és/vagy IVC szűrőt igényel

különféle ápolási beavatkozások sokkban szenvedő beteg számára

a felismerés és a kezelés mellett minden különböző típusú sokk, van néhány más általános dolog, amit meg kell tennie egy beteg számára, aki ezen az úton halad:

• Foley katéter, így nagyon szorosan figyelemmel kísérheti a vizeletkibocsátást
• várjon tisztességes mennyiségű laboratóriumi vizsgálatot…CBC, coags, kémia, szívenzimek, ABG, laktát és vérkultúrák
• győződjön meg arról, hogy a beteg szívmonitoron van (és kapjon egy 12 ólmot, amíg rajta van)
• várja meg, hogy az MD központi vonalat, pulmonalis artéria katétert helyez el és/vagy artériás vonal
• állítsa be a hemodinamikai monitorozó vonalakat (CVP, ABP stb)

mindenekelőtt ne féljen hangot adni a betegével kapcsolatos aggodalmainak. Még a kis változások is romló sokk állapotot jelezhetnek, ezért tartsa be az alapos értékeléseket, és hevesen támogassa a betegét. Nagyszerű leszel!

Black, Joyce M. és Jane Hokanson Hawks. Orvosi-sebészeti ápolás: klinikai kezelés a pozitív eredményekért-egyetlen térfogat (Orvosi Sebészeti ápolás-1 kötet (Fekete/Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Nyomtatás.

Brady, D. (2009, November). A beteg gondozása hemodinamikai változással. Haladó Med / Surg. előadás a sacramentói CSU-tól, Sacramento.

Deglin, Judith Hopfer és April Hazard Vallerand. Davis kábítószer-útmutatója ápolóknak, erőforrás-készlet CD-ROM-mal (Davis kábítószer-útmutatója ápolóknak). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Nyomtatás.

Kelly, K. ((2009, November). A beteg gondozása hemodinamikai változással. Haladó Med / Surg. előadás a sacramentói CSU-tól, Sacramento.

Orvosi-Sebészeti Ápolási Készült Hihetetlenül Egyszerű! (Hihetetlenül Egyszerű! Sorozat). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Nyomtatás.

Schell, Hildy M. és Kathleen A. Puntillo. Kritikus Ápolási Titkok. Mosby, 2008.

SaveSave

SaveSave

SaveSave