idős betegeknél a lassú pulzus normális vagy kockázatos lehet. A 40 ütem/perc sebesség normális lehet, és egyszerűen az epinefrinre vagy a béta-adrenerg stimulációra adott csökkent válasz következménye. Vagy az ilyen lassú arányok veszélyes aritmia következményei lehetnek. Az első szívhang (S1) meghallgatása a kulcs annak gyors meghatározásához, hogy idős beteg lassú pulzusa ártalmatlan vagy veszélyes-e.
az S1 megértése
amikor az S1-et hallja, a mitrális és tricuspidalis szelepek záródásának hangját hallja. Az S1 legjobb hallása érdekében hallgassa meg a szegycsont bal oldalán lévő negyedik interkostális teret (a bal oldalsó szegycsont határát) vagy az ötödik interkostális teret a középklavikuláris vonalnál (a csúcs). Mivel az S1 magas frekvenciájú hang, akkor hallja a legjobban, ha a sztetoszkóp membránját erősen nyomja a beteg mellkasához.
az S1 intenzitása a mellkasfal alakjától és vastagságától függ. Hangos a vékony mellkason, puha a hordó mellkasán. A mitrális és tricuspidalis szelepek pozíciói, mielőtt bezáródnának, szintén megváltoztatják az S1 intenzitását. Ezek a lezárás előtti pozíciók a QRS komplex előtti PR-intervallum hosszától függenek. Rövid PR intervallummal a szélesre nyitott szelepek hirtelen bezáródnak, hangos S1-et okozva. Hosszú PR intervallum esetén a nyitott szelepek hosszabb időt vesznek igénybe, hogy zárt állapotban lebegjenek, ami puha S1-et eredményez. Így minél rövidebb a PR intervallum, annál hangosabb az S1; minél hosszabb a PR intervallum, annál lágyabb az S1.
a normál sinus ritmus felismerése
amikor egy normál sinus ritmusú beteg szívét hallgatja, egy S1-et hall, amely minden ütemnél ugyanolyan hangos. A pulzusszám 60-100 ütés/perc, a ritmus szabályos. EKG-n a PR-intervallum normális—0,12-0,20 másodperc között. Minden QRS komplex előtt megjelenik egy P hullám, a QRS komplexek keskenyek (< 0,12 másodperc). Ennek ismeretében megbecsülheti a PR-intervallum hosszát elektrokardiogram (EKG) olvasása nélkül.
a sinus bradycardia azonosítása
amikor a sinus bradycardiában szenvedő beteg szívét hallgatja, egy S1—et hall, amely ugyanolyan hangos minden ütemnél-csakúgy, mint a normál sinus ritmusnál. A pulzusszám 40-60 ütés/perc. A ritmus általában szabályos, de a lassabb pulzusszámnál szabálytalan lehet.
EKG-n a PR-intervallum normális—0,12-0,20 másodperc között. Az elektromos impulzus a sinus csomópontból származik, így minden QRS komplex előtt P hullám jelenik meg. A QRS komplexek keskenyek (< 0,12 másodperc). (Lásd Az ECG-K Összehasonlítását.) Az idősek körében gyakori, hogy a sinus bradycardia alvás közben és súlyos fájdalommal, inferior falú miokardiális infarktussal, valamint olyan gyógyszerekkel, mint a digitalis és a béta-blokkolók.
az egészséges szívű idős betegek jól tolerálják a lassú pulzusszámot. A súlyos szívbetegségben szenvedők azonban nem képesek kompenzálni a lassú sebességet, ami alacsony szívteljesítményhez vezet. Hacsak a betegnek nincsenek gyenge perfúziós jelei és tünetei, a megfigyelés az egyetlen beavatkozás. Ha a betegnek rossz perfúziós jelei és tünetei vannak—akut megváltozott mentális állapot, folyamatos mellkasi fájdalom, hipotenzió vagy más sokk jelei—pacemakerre lesz szüksége. Mielőtt a beteg hatékony ingerlést kapna, 0,5 mg atropin I. V.-t lehet felírni. Ez az adag megismételhető 3 mg-os teljes adagig. Vagy 2-10 mcg/perc epinefrin I. V. vagy 2-10 mcg/kg/perc dopamin I. V. lehet előírni.
a teljes szívblokk azonosítása
amikor egy teljes szívblokk (harmadik fokú atrioventrikuláris blokk) idős beteg szívét hallgatja, egy S1-et Hall, amelynek hangereje minden egyes ütemnél változik. Lehet, hogy puha, közepes vagy hangos. A pulzusszám 20-40 ütés/perc, a ritmus szabályos, de lassú.
az EKG-n nincs kapcsolat a P hullámok és a QRS komplexek között. Így a PR intervallum változik, aminek következtében az S1 hangereje változik. Egy teljes szívblokkban nincs ingerületvezetés a pitvarok és a kamrák között. Az egyes szívritmus-szabályozók ellenőrzése alatt a pitvarok és a kamrák egymástól függetlenül működnek. A pitvarok sinus ritmusban maradnak, így a P hullámok 60-100 ütés/perc sebességgel jelennek meg. A kamrák általában 20-40 ütés/perc sebességet tartanak fenn, széles QRS komplexek jelennek meg az EKG-n.
időseknél a teljes szívblokk általában szívbetegség vagy gyógyszer toxicitás következménye. Ez a szívműtét során az elektromos vezetési rendszer sérüléséből is származhat. A teljes szívblokk orvosi vészhelyzet lehet, súlyos jelei és tünetei a rossz perfúziónak, sokknak és a szívmegállás súlyos kockázatának. A rossz perfúzióval rendelkező betegnek pacemakerre lesz szüksége.
figyelj
amikor legközelebb lassú pulzusszámot észlel egy idős betegben, ne feledje, hogy nincs szüksége EKG-ra a további vizsgálathoz. A beteg S1-jének képzett hangértékelése meg tudja mondani, hogy ártalmatlan típusú sinus bradycardia vagy veszélyes teljes szívblokk van-e.
válogatott hivatkozások
Cheitlin MD. Kardiovaszkuláris fiziológia-változások az öregedéssel. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Szívhangok és zörejek az egész életen át. 4. kiadás. St. Louis: C. V. Mosby; 2003.
2005 American Heart Association Irányelvek a cardiopulmonalis újraélesztéshez és a sürgősségi kardiovaszkuláris ellátáshoz. Keringés. 2005;112 (I. kiegészítés): IV 67-69.
Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R egy klinikai információs kutatási elemzője a Department of Medicine, Research, and Education, Inc., Youngstownban, Ohio.