Alveoláris vérzés szindrómák (diffúz alveoláris vérzés)

amit minden orvosnak tudnia kell:

a diffúz alveoláris vérzés (Dah) életveszélyes rendellenesség, amelyet klinikailag hemoptysis, csökkenő hematokrit, diffúz pulmonalis infiltrátumok és hipoxémiás légzési elégtelenség jellemez. A DAH-t orvosi vészhelyzetnek kell tekinteni a betegség azonnali kezelésének elmulasztásával járó morbiditás és mortalitás miatt. A dah kezelése a támogató kezeléstől és a jogsértő gyógyszerek megvonásától a nagy dózisú szteroidokig, immunszuppresszív gyógyszerekig és plazmaferezisig terjed.

besorolás:

a DAH nagyjából 4 fő csoportba sorolható

immun (vasculitis, kötőszöveti betegség)
pangásos szívelégtelenség (szisztolés/diasztolés, szívbillentyű)
egyéb (fertőzés, trauma, véralvadási zavar, rák, gyógyszerek)
idiopátiás

a DAH számos klinikai entitáshoz kapcsolódik. A tüdő vese szindrómák, kötőszöveti rendellenességek és gyógyszerek teszik ki a dah esetek többségét. A vérzés a pulmonalis mikrovaszkulatúrából származik, nem pedig a hörgők keringéséből vagy a parenchymás rendellenességekből. A DAH egy klinikai-patológiás szindróma, amelyet az intersticiális kapillárisokból (precapilláris arteriolákból, alveoláris kapillárisokból vagy kapilláris utáni venulusokból) származó vörösvértestek alveoláris felhalmozódása jellemez. A dah 34 esetének retrospektív áttekintése során kiderült, hogy az esetek közel egyharmadát polyangiitis granulomatosis okozta (korábban Wegener granulomatosisnak nevezték).

biztos benne, hogy betegének diffúz alveoláris vérzése van? Mire számíthat, hogy megtalálja?

bár a hemoptysis a dah kardinális jele, az összes beteg legfeljebb 33% – ánál hiányozhat; ezért a hemoptysis hiánya nem zárja ki a DAH-t. A Hemoptysis drámai esemény lehet, vagy napok vagy hetek alatt alakulhat ki. A dah tünetei, a hemoptysis kivételével, általában nem specifikusak; magukban foglalhatják, de nem korlátozódnak a lázra, a mellkasi fájdalomra, a köhögésre és a nehézlégzésre. A vizsga eredményei közé tartozhat a vizsgálat és a légzési elégtelenség.

részletes kórtörténetet és fizikális vizsgálatot kell végezni, beleértve a kötőszöveti rendellenességekkel, a HIV-státusszal, a kábítószer-expozícióval, a foglalkozási expozícióval és a szív anamnézisével kapcsolatos kérdéseket.

a diagnózis sarokköve egy sokoldalú megközelítés, amely magában foglalja:

történelem és fizikai
laboratóriumok
képalkotó vizsgálatok
Non-invazív pulmonalis diagnosztikai vizsgálatok
diagnosztikai eljárások

fontos megállapítani a DAH okát, mivel gyakorlatilag minden eset, kivéve azokat, amelyek túlnyomó diffúz alveoláris károsodással járnak, potenciálisan visszafordíthatók. A kezelés a mögöttes etiológiára irányul, és jellemzően kortikoszteroidokat, teljes plazmacserét és immunszuppresszív terápiát tartalmaz.

Óvakodj: vannak más betegségek is, amelyek utánozhatják a diffúz alveoláris vérzést:

bármely rendellenesség, amely a képalkotás során őrölt üvegváltozásokhoz vezethet, és a hipoxia hasonló lehet az alveoláris vérzéshez. Ezek közé tartoznak a gyulladásos rendellenességek, ILD, pangásos szívelégtelenség, tüdőgyulladás, vasculitis, eozinofil szindrómák, fertőző betegségek.

hogyan és / vagy miért alakult ki a beteg diffúz alveoláris vérzés?

a DAH minden okára jellemző az alveoláris kapilláris ágy alapmembránjának sérülése, amely sérülés lehetővé teszi a vörösvértestek felhalmozódását az alveoláris térbe. Az alapmembrán sérülése azonban a dah alapját képező specifikus szisztémás betegségre jellemző, és egyes esetekben a sérülés mechanizmusa ismeretlen marad (lásd az I. táblázatot).

a DAH etiológiáján alapuló általános kezelési stratégiák

szteroid-megtakarító immunszuppresszív kezelések a pulmonalis capillaritis miatt másodlagos DAH-ra

mellkasröntgen és CT vizsgálat, amely a dah alveoláris töltési folyamatát szemlélteti

mely egyéneknél a legnagyobb a diffúz alveoláris vérzés kialakulásának kockázata?

a dah kialakulásának messze a legnagyobb kockázati tényezője a szisztémás vaszkulitisz (ANCA-asszociált granulomatózus vasculitis, anti-GBM betegség, SLE stb.)

alveoláris vérzés lehet A polyangiitis (GPA) granulomatosisának bemutató megnyilvánulása a betegségben szenvedő betegek körülbelül 8% – ában. Az SLE-betegek kevesebb mint 2-4% – ánál diagnosztizálják; a halálozási arány azonban megközelíti az 50% – ot. A dah a boncolási sorozatban szenvedő betegek legfeljebb 66% – ában található meg. A Goodpasture-szindróma (anti-GBM-betegség) eseteinek csak 5-10% – a jelenik meg egyedül a DAH-val. Bár a HIV-ről és a dah-ról szóló szakirodalom korlátozott, a Kaposi-szarkómában (KS) szenvedő HIV-betegek esetsorozata azt találta, hogy ezeknek a betegeknek 75% – a alveoláris vérzés volt. Nem volt hatással a 12 hónapos mortalitásra.

a dah egyéb fontos klinikai okai, amelyek nem vaszkulitikusak, a fertőzés, az ARDS, az antikoagulánsok alkalmazása szupra-terápiás vérzési idővel, valamint az IIb/IIIA gyógyszerek alkalmazása perkután beavatkozásokat követően. A hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT) utáni DAH pusztító szövődmény, amely 70-100% – os teljes mortalitást hordoz. A transzplantáció utáni megjelenésig eltelt medián idő két értékelés szerint 21 és 23,5 nap között volt.

nincsenek prospektív tanulmányok, amelyek becsülnék a dah relatív gyakoriságát. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy az autoimmun betegségek prevalenciája és incidenciája növekszik, az elsődleges szisztémás vasculitis ‘ teljes prevalenciája 90-257 / millió, az incidenciát pedig 10-20 / millióra becsülik.

milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelni a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

a hemoglobin megmagyarázhatatlan csökkenése a diffúz infiltrátumokkal járó légzési elégtelenség esetén a dah gyanúját kelti. A további munkát a dah etiológiájára kell irányítani: autoimmun szerológiákat (pl. Ana, dsDNS, ANCA, anti-GBM), koagulációs vizsgálatokat és perifériás vérkenetet kell rutinszerűen elküldeni. Mikroszkópos értékeléssel vizeletvizsgálatot kell végezni a lehetséges tüdő-vese szindróma értékelésére. A dah diagnózisának megerősítésére nem állnak rendelkezésre genetikai tesztek.

milyen képalkotó vizsgálatok hasznosak lehetnek a diffúz alveoláris vérzés diagnosztizálásában vagy kizárásában?

a mellkasröntgen nem specifikus, és olyan alveoláris töltési folyamatot tár fel, amely foltos, fókuszos vagy diffúz jellegű lehet. A mellkasi röntgenfelvétel a betegség klinikai lefolyásának követésére is használható.
a mellkas CT általában diffúz és gyakran kétoldalú őrölt üveg opacitásokat mutat. A CT a betegség kiterjedésének további meghatározására és annak a szegmensnek a lokalizálására is használható, ahol bronchoalveoláris mosást (BAL) kell végezni.

milyen nem invazív pulmonalis diagnosztikai vizsgálatok hasznosak lehetnek a diffúz alveoláris vérzés diagnosztizálásában vagy kizárásában?

a tüdőfunkciós teszteket (PFT) ritkán jelzik akut körülmények között. Ha megkapjuk, a megnövekedett diffúz szén-dioxid-kapacitás (DLCO) figyelmezteti az orvost az alveoláris vérzés lehetőségére. A tüdőfunkció vizsgálatát a DAH megszűnését követően kell elvégezni, különösen azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a dah kiújulásának kockázata (azaz szisztémás vasculitis).

transthoracikus echokardiográfiát (TTE) kell végezni, hogy kizárják a szelepbetegség vagy a miokardiális diszfunkció jelenlétét a DAH okaként.

milyen diagnosztikai eljárások hasznosak a diffúz alveoláris vérzés diagnosztizálásában vagy kizárásában?

a diagnózist bronchoszkópia után állapítják meg soros bronchoalveoláris mosással (BAL), amely fokozatosan véresebb folyadékot vagy növekvő vörösvértest-számot mutat.

a bronchoszkópot az érintettség régiójához közeli sub-szegmentális hörgőbe ékeljük, és három soros aliquotot, 30-60 mL sóoldatot csepegtetünk és visszavezetünk. Ha a BAL fokozatosan vérzésesebbé válik, ami alveoláris vagy kapilláris eredetre utal, a DAH diagnózisa megerősítést nyer. Alternatív megoldásként, ha a visszaküldött BAL aspirátum minden alikvotnál kitisztul, a vérzés nem felel meg a DAH-nak. A hemosiderénnel terhelt makrofágok jelenléte a BAL – on (>20%) hasznos a dah kimutatásában is. Bronchoalveoláris mosófolyadékot kell küldeni baktériumtenyészetekhez és vírus PCR-hez, hogy kizárják a diffúz alveoláris károsodás fertőző okait, és biztosítsák, hogy szükség esetén a nagy dózisú immunszuppresszió előtt ne legyen fertőzés.

a műtéti tüdőbiopsziát mérlegelni kell, ha a klinikai anamnézis vagy a szerológiai vizsgálat nem gyógyul, vagy a betegség nem reagál a kezelésre. A transzbronchiális biopsziák nem elegendőek a hisztopatológiai diagnózishoz.

ha tüdő-vese szindróma gyanúja merül fel, közvetlen immunfluoreszcenciával rendelkező vese biopsziát kell végezni, mivel ez az eljárás alacsony morbiditási arányt mutat.

milyen patológia/citológia / genetikai vizsgálatok hasznosak lehetnek a diffúz alveoláris vérzés diagnosztizálásában vagy kizárásában?

a DAH-nak három hisztopatológiai mintája van a nyitott tüdőbiopszián:

pulmonalis capillaritis: az alveoláris fal neutrofil infiltrációja és a kapilláris pusztulása, amely vérzéshez vezet az alveoláris zsákokban.
Bland vérzés: vérzés alveoláris pusztulás vagy gyulladás nélkül.
diffúz alveoláris károsodás: ödémás septa, de nincs gyulladás.

a DAH-t okozó leggyakoribb hisztopatológiai minta a pulmonalis capillaritis, jellemzően reumatológiai betegség vagy szisztémás vaszkulitisz esetén.

vesebiopszia a pulmonalis vese szindrómák felmérésére, ha indokolt, és a tüdővérzéssel járó egyéb rendellenességek kizárására:

az immunfluoreszcencia kimutathatja:

SLE:” klaszterek ” immunkomplex

Anti-GBM: lineáris lerakódás az alapmembránokban

ANCA-asszociált granulomatosus vasculitis és mikroszkopikus Polyangiitis: az immunkomplex lerakódás hiánya

ha úgy dönt, hogy a betegnek diffúz alveoláris vérzése van, hogyan kell kezelni a beteget?

a kezelés célja a beteg stabilizálása, a betegség folyamatának megállítása és a végső szervkárosodás korlátozása. A kezelést a DAH kiváltó okára kell irányítani (lásd 2.táblázat), a leggyakoribb a szisztémás vasculitis. Gyorsan progresszív vagy fulmináns esetekben az empirikus kezelés megkezdése megfelelő.

1.táblázat.

pulmonalis Capillaritis	enyhe vérzés	diffúz alveoláris károsodás
kötőszöveti betegségek: vegyes kötőszöveti betegség Antiglomeruláris alapmembrán antitest betegség (Goodpasture ‘ s) polimiozitisz elsődleges antifoszfolipid antitest szindróma Rheumatoid arthritis szisztémás lupus erythematosis (SLE) szisztémás scleroderma	kötőszöveti betegségek: antiglomeruláris alapmembrán antitest betegség (Goodpasture ‘ s) szisztémás lupus erythematosis	fertőzés: bármely kapcsolódó ARDS vírus
szisztémás Vasculitidek: ANCA-asszociált granulomatosus vasculitis (Wegener-kór) mikroszkopikus polyangitis Behcet-szindróma krioglobulinémia Pauci-immun glomerulonephritis Henoch-Schoenlein purpura izolált pulmonalis capillaritis (ANCA-pozitív vagy-negatív) idiopátiás glomerulonephritis	gyógyszerek*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: idiopátiás pulmonalis hemosiderosis mitralis stenosis pulmonalis veno-occlusiv betegség szubakut bakteriális endocarditis Leptosporosis obstruktív alvási apnoe	kötőszöveti betegség: Polymyositis szisztémás lupus erthematosis
		Egyéb: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell carcinoma
		Epithelioid hemangioepithelioma
		Angiokarcóma
		Choriocarcinoma szindróma
* a kábítószerek a DAH gyakori okai. pneumotox.com egy keresőmotor, amely lehetővé teszi a klinikus számára, hogy gyorsan meghatározza, hogy egy gyógyszerről beszámoltak-e tüdőbetegséget okozni.

2. táblázat.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, gyógyszerek

akut kriptogén szervező tüdőgyulladás

szervező tüdőgyulladás

idiopátiás, kollagén érbetegség, gyógyszerek, sugárzás, fertőzések

akut túlérzékenységi Pneumonitis

granulomatózus és celluláris pneumonitis diffúz alveoláris károsodás

inhalációs antigének

a glükokortikoidok a terápia alappillérei, ha a pulmonalis kapillaritis a dah etiológiája.

dózis: metilprednizolon 500 mg-tól 1 g-ig naponta, vagy osztott adagokban három nap alatt, majd 0.5 mg/kg/nap
időtartam: jellemzően hosszabb kúpos hónapokon keresztül, mint a szteroid-megtakarító immunszuppresszív szerek kezdeményezik és hatnak

más immunszuppresszív gyógyszerek a mögöttes etiológiára irányulnak (lásd 3.táblázat), és glükokortikoid impulzussal együtt vagy csak azt követően adják be.

3.táblázat.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

a ciklofoszfamid könnyebben adható olyan betegeknek, akiknél korábban már diagnosztizálták a szisztémás vasculitist, és mérlegelni kell a súlyos vasculitisben szenvedő megfelelő betegeknél. Empirikus alkalmazását körültekintően mérlegelni kell, mivel fennáll a hosszan tartó toxicitás lehetősége és a terápiás hatások késleltetése, ami a beadást követően akár három hétig is eltarthat. A ciklofoszfamidnak jelentős mellékhatásprofilja van, beleértve a csontvelő–szuppressziót–amely megtilthatja annak alkalmazását az intenzív osztályon-és a vérzéses cystitist. E fenntartások ellenére a pulzus kortikoszteroidok és a ciklofoszfamid kombinációja drámaian csökkentette a szisztémás vasculitisben szenvedő betegek mortalitását.

ha a ciklofoszfamid megkezdéséről döntenek, az intravénás terápiának előnyei vannak az orális adagolással szemben, különösen a kritikusan beteg betegeknél. Az intravénás és az orális adagolás egyaránt hatásos az Anca-hoz társuló vasculitis remissziójának kiváltására, és kisebb a neutropenia kockázata. A vérzéses cystitis kockázatának csökkentése érdekében megfelelő hidratációt és Mesna-kezelést kell alkalmazni. A teljes vérkép és a vesefunkció gondos monitorozása szükséges. Neutropenia vagy vesekárosodás esetén megfelelő dózismódosítást kell végezni.

a Rituximab egy anti-CD20 monoklonális antitest, amely a B-sejteket célozza meg. Az impulzus dózisú kortikoszteroidokat és az IV ciklofoszfamidot tekintik a dah kezelésének jelenlegi standardjának, amely a szisztémás vasculitis miatt következik be; a mellékhatásprofil és a súlyos immunszuppresszív hatás lehetősége azonban korlátozhatja a ciklofoszfamid alkalmazását. A RAVE-ITN, egy randomizált, kettős-vak, kettős-dummy, non-inferiority vizsgálat szerint a rituximab alkalmazása ANCA-asszociált vasculitisben szenvedő betegeknél ugyanolyan hatékony volt a remisszió kiváltásában, mint a ciklofoszfamid.

egyéb terápiák

támogató intézkedéseket kell tenni a morbiditás megelőzésére. A kritikusan beteg betegeknél tüdővédő stratégiát kell alkalmazni a mögöttes koagulopátia szellőztetésére és kijavítására. A fertőzés az immunszupresszált betegek halálozásának fontos oka, ezért gondoskodni kell az iatrogén fertőzések megelőzéséről.

a mentési terápiákat a kritikus betegek halálának megelőzésére használják, akik számára gyors stabilizációra van szükség, valamint hogy a bevált terápiák ideje legyen a hatásra:

ECMO: az extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) életmentő terápia újszülötteknél és súlyos légzési elégtelenségben szenvedő gyermekeknél. Hozzáférést igényel egy képzett perfúziós szakemberhez és egy felsőfokú gondozási központhoz tapasztalt sebészekkel. Az ECMO relatív ellenjavallattal rendelkezik szisztémás betegségben szenvedő betegeknél; azonban számos esettanulmány írja le az ECMO alkalmazását súlyos légzési elégtelenség esetén, amelyet a dah okozott szisztémás vasculitisben. Bár ezek a jelentések azt sugallják, hogy az ECMO alkalmazható, ügyelni kell a megfelelő beteg kiválasztására ehhez a terápiához, amelyet utolsó vonalbeli terápiának kell tekinteni.
humán rekombináns VIIa faktor: a hemosztázishoz intakt véralvadási faktor és normál vaszkuláris endothelium szükséges. A folyamat a vérrögképződés kezdődik sérülés után a vaszkuláris endothelium, amely felszabadítja a VII-es faktor. a keringő VII-es faktor kötődik szöveti faktor található stroma sejtek és fibroblasztok létre a VIIa / TF komplex, így kezdeményezi a külső koagulációs kaszkád. Számos esetjelentés kimutatta a hemosztázis hatékony visszatérését DAH-ban szenvedő betegeknél, amikor az emberi rf VIIa-t bronchoszkópos beadással vagy porlasztott kezeléssel adják be. 1
Transzexcinsav (TXA): Olcsó, szintetikus anti-fibrinolitikus szer, amely hasznos volt az orális és szívműtétekből származó vérzés szabályozásában. A kutatók sikeresen alkalmazták mind a transzexámsav aeroszolos, mind intrapulmonalis injekcióit a különböző etiológiájú dah hat esetének ellenőrzésére. Számos forrás említi a műtét utáni rohamok fokozott kockázatát azoknál a betegeknél, akik TXA-t kaptak. A szívműtét során TXA-t kapó betegeken végzett nagy vizsgálat azt mutatta, hogy a TXA-nál magasabb volt a görcsrohamok aránya, a transzfúzió szükségessége és a mortalitás.

a feltételezett gyógyszer vagy toxin megvonása és a szupportív ellátás döntő fontosságú a gyógyszerek vagy expozíciók által okozott DAH esetekben.

mi a prognózis az ajánlott módon kezelt betegek számára?

a természettudomány és a prognózis a DAH kiváltó okától függ. Azoknál a betegeknél, akiket agresszíven kezelnek megfelelő diagnózissal irányított kezeléssel, a halálozási arány továbbra is magas, 13% – tól 50% – ig terjed, a mögöttes diagnózistól és a kezelés mellékhatásaitól függően. Ha a DAH-t nem kezelik, a betegek progresszív légzési elégtelenségben halnak meg. A legjobb gyakorlatok ellenére a betegeknél ismétlődő dah epizódok alakulhatnak ki, amelyek hosszú távú pulmonalis következményekkel járhatnak, például tüdőfibrózis és emphysema bizonyítékai.

milyen egyéb megfontolások léteznek a diffúz alveoláris vérzéses betegeknél?

nincs

szerzői jog 2017, 2013 döntéstámogatás az orvostudományban, LLC. Minden jog fenntartva.

egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt a Decision Support in Medicine LLC által nyújtott tartalomban, nem hagyta jóvá vagy nem fizetett érte. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.