|
|
||
   |
||
| esettanulmány | ||
|
B12-Vitamin és D-vitamin hiányok: a láz, a súlyos hemolitikus vérszegénység és a thrombocytopenia szokatlan oka
Vikas a Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Orvostudományi Tanszék, Bombay Kórház Orvostudományi és Kutatási Intézet, Mumbai, Maharashtra, India
| a Webes közzététel dátuma | 27-febr-2015 |
levelezési cím:
Vikas a Mishra
Orvostudományi Tanszék, Bombay Kórház Orvostudományi és Kutatási Intézet, Mumbai – 400 020, Maharashtra
India
támogatás forrása: nincs, összeférhetetlenség: nincs
DOI: 10.4103 / 2249-4863.152276
| absztrakt |
az ismeretlen eredetű láz (PUO) diagnosztikai vizsgálatának tömbje általában a fertőzések, gyulladásos/autoimmun és endokrin etiológiák keresésében forog. A láz, a hemolitikus anémia és a thrombocytopenia differenciáldiagnózisa etiológiájú lehet, mint a malária, a dengue, a cytomegalovírus, az Ebstein barr vírus, a parvovírus, a fertőző endocarditis, az autoimmun rendellenesség (szisztémás lupus erythromatosis), vasculitis, hemolitikus urémiás szindróma, trombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP), autoimmun hemolitikus anaemia/Evan-szindróma, paroxizmális éjszakai hemoglobinuri (PNH) vagy gyógyszerek. A táplálkozási hiányosságok (különösen a B12-vitamin hiánya), mint a láz, a hemolitikus anémia és a thrombocytopenia okai nagyon ritkák, ezért ritkán gondolnak rá. A súlyos B12-vitamin-hiány lázat okozhat, és ha egyidejűleg hiper-homociszteinémiával és hipofoszfatémiával jár, néha súlyos hemolízishez vezethet, amely utánozza a fent említett feltételeket. Olyan esetet mutatunk be, amely kiemeli a B12-vitamin és a D-vitamin hiányát, mint a PUO, a hemolitikus anémia és a thrombocytopenia könnyen kezelhető okait, amelyeket aktívan kell keresni és kezelni, mielőtt bonyolultabb és drágább vizsgálatot folytatnának, vagy empirikus kezeléseket kezdenének.
kulcsszavak: láz, hemolitikus anémia, homocisztein, hipofoszfatémia, B12-vitamin, D-vitamin
hogyan idézzük ezt a cikket:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. B12-Vitamin és D-vitamin hiányosságok: szokatlan oka a láz, súlyos hemolitikus anémia és thrombocytopenia. J Family med Prim Care 2015;4:145-8
| Bevezetés |  |
a trópusi országokban a vérszegénység leggyakoribb oka a táplálkozási hiány. A B12-vitamin és a folát hiánya súlyos vérszegénységet és citopéniákat okozhat a nem hatékony hematopoiesis miatt, és néha tükrözheti a hemolitikus vérszegénységet. A megaloblasztos vérszegénység, amely kizárólag lázként jelentkezik, az esetek csak kis részében található meg, és rosszul jellemezhető. Ez az etiológia gyakran kihagyható és késleltetheti a diagnózist, ha nem keresik aktívan ismeretlen eredetű láz (PUO) esetén.
| esettanulmány | |
egy 17 éves lány 1 hónap óta panaszkodik alacsony fokú időszakos lázra, fáradtságra, anorexiára és általános gyengeségre. Nem volt más lokalizáló tünete, mint a köhögés, hasi fájdalom, hasmenés, fejfájás vagy égő vizelet. A helyi orvos 15 nappal ezelőtt orális antibiotikumokkal kezelte láz miatt, de a tünetek nem oldódtak meg. Ettől eltekintve normális menstruációja volt, és nem volt kórtörténetében függőség vagy más kábítószer-fogyasztás. Az étrendi történelem során kiderült, hogy születése óta szigorú vegetáriánus. Felvették a központunkba további vizsgálatra. A vizsgálat során lázas volt, hőmérséklete 38,8 0 C volt, a pulzusszám 104 ütés/perc volt, a légzési sebesség 16/perc volt, a vérnyomás 110/70 mm higany volt. Testtömegindexe körülbelül 20 kg / m2 volt . Az általános vizsgálat során súlyos sápadtságot, enyhe icterust, a csuklók hiperpigmentációját figyelték meg. Nem volt lymphadenopathia, klubozás vagy pedál ödéma. A hasi, légzőszervi, neurológiai klinikai vizsgálatok normálisak voltak. A vizsgálatok súlyos vérszegénységet és thrombocytopeniát mutattak ki, amint azt a.
 |
1. táblázat: a teljes vérkép előrehaladása a B12-vitamin kezelésével március 23-án kezdődött és a láz eltűnése március 26-án kattintson ide a megtekintéshez |
a láz vizsgálata nem mutatott semmilyen rendellenességet. Két alkalommal nem volt bizonyíték maláriás parazitára a vérkenetvizsgálatokon. Még a malária és a dengue (dengue NS1) antigén tesztje is negatív volt. Az ismételt vér – és vizeletkultúrák mind negatívak voltak. A Widal teszt negatív volt. A pajzsmirigy és a kortizol hormonok normális tartományban voltak. A vérszegénység vizsgálata perifériás vérkenetet mutatott ki anizocitózissal, enyhe poikilocitózissal, polychromasiával, mikrocitózissal, makrocitózissal, alkalmi Cabbot gyűrűkkel és Howel Jolley testekkel. Jelenléte a schistocyták és hypersegmented neutrophil volt a többi rendellenesség, amit észleltek. Az eritrocita ülepedési sebesség (ESR) 36 mm/óra volt. a retikulocitaszám 4% volt, az abszolút retikulocitaszám 1,7%, a retikulocita index pedig 0.7 (a retikulocita index >2 normális választ jelent). A szérum vasvizsgálatok szérum vas-128 mikro/l, szérum vas-telítettség -34,6%, teljes vaskötési kapacitás 370 mikro/dl, a szérum ferritin pedig 68,62 ng/ml volt. A B12-Vitamin szintje (automatizált ELISA-val) nagyon alacsonynak bizonyult 77 pmol/L-nél (normál-240-900 pmol/L). A vörösvértest-folsav és a szérum folsavszint sorrendben 608 ng/ml és 5,85 ng/ml volt, azaz a normál tartományon belül. Anti-intrinsic faktor és anti-parietális sejt antitestek hiányoztak. Nem volt nyoma aktív vérveszteségnek egyik testrészről sem. Ismételten végzett széklet rutin vizsgálat normális volt. A vizeletvizsgálat normális volt az RBC-vel-0-1/nagy teljesítményű mező (hpf), genny sejtek-1-2/hpf. A hemosiderin granulátum és a hemoglobinuria vizeletvizsgálata negatív volt. A humán immundeficiencia vírus (HIV), a hepatitis-B felszíni antigén (HBsAg), a hepatitis C vírus elleni antitestek és a veneral disease research lab (VDRL) tesztek mind negatívak voltak. A Glükóz6 foszfatáz (G6PD) aktivitása a vörösvértestekben normális volt. A szérum haptoglobinszintek (immun-turbidimetriás módszerrel) nagyon alacsonyak voltak 1 mg/100 ml (normál 90-200 mg/100 ml) esetén, ami súlyos hemolízisre utal. A közvetlen és közvetett COOMBS-teszt negatív volt. A protrombin idő és az aktivált protrombin idő a normál tartományon belül volt. Az antifoszfolipid antitest vizsgálata negatív volt. A PNH szűrővizsgálatok savas sonkával és szacharóz-lízis teszttel negatívak voltak, és a kiegészítő szintek (C3 és C4) a normál határokon belül voltak. A Hemoglobin elektroforézis normális volt HbA-97,1%, HbF-0% és HbA2-2,9% esetén. A sarló és az ozmotikus törékenység vizsgálata negatív volt. Az autoimmun betegségeket kizárták, mivel az anti-nuculear antitestek (ANA), a rheumatoid faktor (RA) pedig negatívak voltak. A fehérje elektroforézis normális albumin / globulin arányt mutatott, és nem mutatott M-sávot vagy krioglobulint. A mellkasröntgen normális tüdőmezőket és normális mediastinumot mutatott. Az ultrahangvizsgálat (USG) normális májat, lépet és vesét mutatott. A 2D echokardiográfia kizárta az endocarditist. A 3. napon csontvelő aspirációt és biopsziát végeztek, amely markáns csontvelő hipercellularitást, fokozott normoblasztokkal rendelkező eritroid hyperplasiát, fokozott eritroid / myeloid arányt mutatott. Szintén óriás metamyelocytákat és megakaryocytákat észleltek megfelelő csontvelő vasraktárakkal. Nem volt bizonyíték granulomákra, hemoparazitákra, rosszindulatú daganatokra. Az Ebstein Barr vírus (EBV), a cytomegalovírus (CMV) és a parvo-vírus IgM ELISA-ja mind negatív volt. Egyéb biokémiai paraméterek azt mutatták, szérum albumin 4 g/dl, szérum kalcium-7,3 mg/dl, foszfor-2,5 mg/dl, D-vitamin-3 ng/ml, összkoleszterin-137 mg/dl, húgysav-5,1 mg/dl, kreatinin-0,6 mg/dl, kreatin-foszfokináz (CPK) – 62mU/ml, összbilirubin-2,2 mg / dl közvetett bilirubin 1.8 mg/dl, szérum glutamát piruvát transzamináz (SGPT)-46 mu/ml, szérum glutamát oxaloacetát transzamináz (SGOT)-181 mu/l és nagyon magas laktát-dehidrogenáz (LDH) – 8051MU/ml. A szérum homociszteinszint magas volt, 45 mikromol/l. a gyakori fertőzések, autoimmun állapotok és más hemalotológiai állapotok kizárása után a B12-vitaminhiány okozta láz, hemolitikus anaemia és thrombocytopenia ideiglenes diagnózisát feltételezték, és a kezelést 1000 mcg OD adagolt cianokobalamin, 60 000 NE/hét D-vitamin és kalcium kezelésével kezdték. A kezelést követően a vérparaméterek javultak, és a beteg a kezelés megkezdésének 4.napjára teljesen lázas lett. Egy hét múlva, intravénás terápia, beteg lemerült orális készítmény kombinációja B12-vitamin és piridoxin hyperhomocysteinemia. A beteg elutasította a gasztrointesztinális endoszkópiát a B12-vitamin hiányának további értékelésére.
2 hét elteltével, a követés során a beteg afebrilis volt, és a B12-vitamin ismételt szintje 2000 pg/l volt, az LDH-szint-341 millió millióra, az összbilirubinszint 0, 5 mg/dl-re csökkent (indirekt bilirubin-0.1 mg/dl) és a homocsytein 12 mikromol/l-re csökkent.
| beszélgetés | |
pácienseinknél a láz és a vér paramétereinek drámai reakciója a kobalamin-kiegészítőkre alátámasztja azt az elméletünket, hogy a láz közvetlenül a B12-vitamin hiányának tulajdonítható, mivel más etiológiákat megfelelő rendelkezésre álló tesztekkel megfelelően kizárták.
bár az alacsony fokú láz előfordulása táplálkozási megaloblasztos vérszegénységben 28% – ról 60% – ra változik, az irodalmi kutatások azt sugallják, hogy a láz, mint a B12-vitamin hiányának tünete ritka. Csak néhány esetjelentés van, ahol a B12-vitamin hiányát kizárólag a láz okának tulajdonították. ,, A megaloblasztos vérszegénységben a láz pontos oka nem ismert, de a javasolt mechanizmus az, hogy a megaloblasztos vérszegénység hiperpláziához vezet, ezáltal fokozott aktivitás a csontvelőben, ami szisztémás lázhoz vezet. A B12-vitaminhiány miatt lázas betegek többségében a betegek hőmérséklete minimális (38,5 C) emelkedéssel jár, mint a mi esetünkben. Ritkán a láz nagyobb, mint 38,5 kb, ahogy a mi esetünkben láttuk. A láz gyakrabban fordul elő súlyos vérszegénységben szenvedő betegeknél, valamint magas MCV-vel, alacsony hematokrittel (<20%), thrombocytopeniával (<100 60 9/ l), magas LDH-val (>1000 NE/L) és nem konjugált hiperbilirubinémiával (>1,5 mg/dl), ami korrelál esetünkkel. A betegek többségében ez a láz 24-72 órával a B12-vitamin és/vagy folsav pótlása után elmúlik, ami a hatástalan vérképzés gyors korrekciójára utal, amint az esetünkben is látható volt. A láz szintje általában korrelál a vérszegénység súlyosságával, , de a B12-vitamin szintje nem pontosan korrelál a láz mértékével, amint az esetünkben és néhány más esetben is látható. ,, A neurológiai jellemzők hiánya ilyen alacsony B12-vitamin szintnél figyelemre méltó volt.
a hemolízis mechanizmusai a B12-vitamin-hiányban szenvedő betegeknél nem teljesen ismertek, úgy gondolják, hogy a hemolízis intramedulláris pusztulásból, valamint a B12-vitamin-hiányt kísérő pszeudo-trombotikus mikroangiopátiából (TMA) származik. , Az itt jelentett betegnek súlyos mikroangiopátiás hemolízise volt, amit a szérum haptoglobin nagyon alacsony szintje, emelkedett LDH és közvetett hiperbilirubinémia, valamint a perifériás vérkenetek schistocyták jelenléte bizonyít. Bár általában a B12 – vitamin hiány magas MCV-vel jár, esetünkben a majdnem normális MCV a makrociták és a schistocyták átlagos méretével magyarázható.
a homocisztein szerepe a hemolízis kockázatának növelésében a B12-vitaminban és a folsavhiányban in vitro bizonyított. Feltételezzük, hogy esetünkben a magas homociszteinszint szerepet játszhatott az ezt követő hemolízisben a vörösvértestek intramedulláris pusztulása mellett. A hiperhomociszteinémia további hatása a B12 – vitaminhiányra, a hemolízis súlyosabb, mind intravaszkuláris, mind intramedulláris körülmények között fordul elő, ami a keringő vörösvértestek tömegének drasztikus csökkenését eredményezi, amint azt esetünkben láttuk. Állításunkat egy újabb, nemrégiben készült tanulmány támasztja alá.
az alacsony kalcium-és foszforszint arra késztetett minket, hogy ellenőrizzük a D-vitamin szintjét, ami nagyon alacsonynak bizonyult. A D-vitaminhiány járványos arányban érvényesül az egész indiai szubkontinensen, az általános populációban 70-100% – os prevalenciával. Az indiai társadalmi-vallási és kulturális gyakorlatok nem segítik elő a megfelelő napsugárzást, ezáltal megtagadva a bőséges napsütés lehetséges előnyeit. Következésképpen a szubklinikai D-vitamin-hiány nagymértékben elterjedt mind a városi, mind a vidéki környezetben, valamint az összes társadalmi-gazdasági és földrajzi rétegben, amint azt betegünk látta. Ennek a hypovitaminosis D-indukált hipofoszftémiának a szerepe is hozzájárulhatott a hemolízis súlyosságához, mivel a hemolízist okozó hipofoszfatémia hatása jól ismert. A szérum foszforszintje azonban néha normális lehet, vagy akár hevesen megemelkedhet súlyos hemolízis esetén a vörösvértestekből származó foszfor szivárgása miatt, ezért az ilyen hiányosságok egyidejű jelenlétét meg kell vizsgálni és korrigálni kell az időben történő helyreállítás érdekében.
a láz, a hemolitikus vérszegénység és a thrombocytopenia differenciáldiagnózisa olyan fertőzésektől terjedhet, mint a malária, a dengue, a citomegalovírus, az Ebstein barr vírus, a parvovírus, a fertőző endocarditis, az autoimmun rendellenesség (szisztémás lupus erythromatosis), a vasculitis, a hemolitikus urémiás szindróma, a trombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP), az autoimmun hemolitikus anaemia/Evan-szindróma stb. Mindezeket az etiológiákat esetünkben megfelelő tesztekkel kizárták. A TTP-t és a HUS-t kizárták a kiváltó ok hiánya (bár nem mindig szükséges), a veseműködési zavar és a mentális változások miatt. A nagyon magas LDH-szint és az alacsony retikulocitaszám, valamint a viszonylag enyhébb thrombocytopenia jelenléte a betegünkben szintén kedvez az oknak, mint ál-trombotikus mikroangiopátia (TMA), amelyet a kobalaminhiány okoz a TTP felett. Bár az ADAMTS-13 szintek tesztelése ideális lett volna, ha rendelkezésre áll a TTP kizárása.
| következtetés | |
a B12 – vitamin hiánya a PUO fontos és könnyen kezelhető oka. Minden lázzal és hemolítikus képet mutató cytopeniával rendelkező beteget gondosan meg kell vizsgálni a lehetséges B12-vitamin-és folsavhiány szempontjából, hogy elkerülhető legyen a vizsgálatok és kezelések szükségtelen terhelése. A citokin jelátvitel és a csontvelő stromális mikrokörnyezet lehetséges szerepeit értékelő további tanulmányok segíthetnek megérteni a pyrexia patofiziológiai mechanizmusát megaloblasztos vérszegénységben. A hyperhomocysteinemia és a hypovitaminosis D-indukálta hypophosphatemia jelenléte a B12-vitamin hiányban további kockázati tényező a megaloblasztos anémiák súlyos hemolíziséhez.
|
|
Tahlan a, Bansal C, Palta a, Chauhan S. spektrum és a csontvelő leletek elemzése vérszegény esetekben. Indiai J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
Néger RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. A B12-vitamin hiánya lázként jelentkezik. J Assoc Orvosok India 2011;59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G ‘ boy Varghese RG. Pyrexia megaloblasztos vérszegénységben szenvedő betegeknél: esettanulmány és irodalmi áttekintés. Irán J Med Sci 2013; 38:198-201.
|
|
|
McKee LC Jr. láz megaloblasztos vérszegénységben. Dél-Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
no. számú, Maign, Maign, G, Tertian G, Anguel N, Monnet X, Michot JM, et al. Hemolízis és schistocytosis a sürgősségi osztályon: fontolja meg a B12-vitamin hiányával kapcsolatos pszeudotrombotikus mikroangiopátiát. QJM 2013;106:1017-22.
|
|
|
Antonius AC. Megaloblasztikus anémiák: Hoffman R, Benz ej Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, szerkesztők. Hematológia, alapelvek és gyakorlatok. 4 ED. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. A homocisztein szerepe a megaloblasztos anémiák hemolízisének növekedésében a B12-vitamin és a foláthiány miatt: in vitro tapasztalatok eredménye. Biochim Biophys Acta 2004;1739: 33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. Kobalaminhiány okozta hemolízis és hiperhomociszteinémia: három esetjelentés és az irodalom áttekintése. J Hematol Oncol 2008;1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. D-Vitamin hiány Indiában: Prevalencia, okozati összefüggések és beavatkozások. Tápanyagok 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Csont-és ásványi anyagcsere az egészségben és a betegségekben: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, szerkesztők. Harrison Belgyógyászati alapelvei. 18 ed. New York: McGraw-Hill;2012: 3082-95.
|
Asztalok
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||