az ápolási szolgáltatások bizonyos körülmények között meglehetősen összehasonlíthatók voltak. Az ugyanazon feltételhez kötött fizetési modellt alkalmazó kezdeményezések között a mellékelt ápolási szolgáltatások országtól függetlenül hasonlóak voltak. Például az anyasági ellátás kezdeményezései az Egyesült Államokból. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), Új-Zéland (vezető Anyasági gondozó) és Anglia (Anyasági Pathway Bundled Payment) mind tartalmazta a szülés előtti, a szülés utáni és a szülés utáni szolgáltatásokat. Ugyanez vonatkozik a teljes ízületi arthroplasztikára (TJA) összpontosító kezdeményezésekre.
az összes tja kezdeményezés magában foglalta magát a műtétet, a protézist és a mentesítés utáni gondozási szolgáltatásokat, beleértve a visszafogadásokat és a szövődményeket. Svédországban az ortopédiai választás magában foglalta az elősebészeti látogatást is, ami a többi TJA modell esetében nem volt így. Ezenkívül a legtöbb csomagban szereplő gondozási szolgáltatások egyetlen gondozási ágazatra korlátozódtak, kivéve Anglia hosszú távú gondozási csomagban fizetett modelljét, amely magában foglalta mind az egészségügyi, mind a szociális ellátást. A csomagokban általában nem szerepeltek megelőző szolgáltatások.
az epizód meghatározása eltérő volt a feltételek között. Csomagban-a krónikus állapotra összpontosító fizetési modellek általában a gondozási epizódot naptári időszakként határozták meg. Például mindkét cukorbetegség-ellátási csomagban (Hollandia és Dánia) a gondozási epizód 365 nap. Olyan kötegek, amelyek egy eljárást vagy kezelést fednek le, mint például a teljes ízületi pótlás (TJR), az ellátás epizódját a betegség vagy az ápolási ciklus időszakaként határozták meg. A TJR kötegekben ez az epizód tartalmazott egy preoperatív periódust, egy fekvőbeteg-periódust és egy mentesítés utáni időszakot, ezeknek a periódusoknak a hossza változó. A TJA kötegek nagymértékben eltérnek az epizódok számszerűsítésének módjától: a BPCI modellben a mentesítés utáni időszakot maximalizálják 180 nap; a svéd modellben ez az időszak két év volt, öt évre meghosszabbítva, ha az első két évben szövődmény fordult elő.
mind a visszamenőleges, mind a leendő csomagban történő fizetési modelleket alkalmazták. A fizetők és a szolgáltatók a fizetési folyamat két fő stratégiája közül választhatnak, nevezetesen 1) egy előre meghatározott árat, amelyet egy kifizetésként fizetnek az elszámoltatható szervezetnek; vagy 2) az epizódon belül az egyes szolgáltatóknak történő előzetes FFS-kifizetések visszamenőleges egyeztetési időszakkal. A vizsgált csomagban történő fizetési kezdeményezések közül 10 kezdeményezés visszamenőleges csomagban történő fizetési modellt alkalmazott, míg 12 a leendő csomagban történő fizetési modellt választotta. Az egyik kezdeményezés (BPCI) mind visszamenőleges, mind leendő fizetési modelleket tartalmazott.
a kockázatmegosztási tulajdonságokat, a kockázatkiigazítási módszereket, az elosztást és a minőséggel való kapcsolatot számos kezdeményezés nem írta le megfelelően. A csomagban fizetett kezdeményezésekről szóló kutatási dokumentumok és jelentések között a kockázatmegosztási tulajdonságokat, a kockázat-kiigazítási módszereket és a mellékelt gondozási szolgáltatások fizetésének elosztását nem, vagy csak röviden ismertették.
mit mutatnak az empirikus bizonyítékok a csomagban történő fizetési modellek hatásáról?
a kapcsolt fizetési kezdeményezések mintegy felét empirikusan értékelték. Összesen, letöltöttük 35 értékelő papírok 11 csomagban fizetési kezdeményezések. Tudomásunk szerint a tanulmányunkban szereplő 12 további kezdeményezés nem hozott létre nyilvánosan elérhető empirikus bizonyítékokat az ellátás minőségére és az orvosi kiadásokra gyakorolt hatásukról. A legtöbb tanulmány az Egyesült Államok csomagban fizetett modelljeiről szólt, amelyek közül a BPCI-t értékelték leggyakrabban. Minden vizsgálat megfigyelési tervezésű volt, és a leggyakrabban alkalmazott módszerek a kontrollcsoport nélküli pre – és utómérés, vagy a különbség a különbségben megközelítés (azaz a kontrollcsoporttal végzett pre-és utómérés) voltak. A 35 letöltött dokumentum közül 32 számolt be a csomagban fizetett modell hatásáról az ellátás minőségére; 32 számolt be a csomagban fizetett modell hatásáról az orvosi kiadásokra; egyetlen dokumentum sem számolt be a fizetési modell hozzáférhetőségre gyakorolt hatásáról.
a legtöbb tanulmány pozitív (költségtakarékos) hatásokat jelentett a csomagban fizetett modelleknek az orvosi kiadásokra. A 32 tanulmány közül húsz, amely a csomagban fizetett modellnek az orvosi kiadásokra gyakorolt hatását értékelte, alacsonyabb orvosi kiadásokról és/vagy kiadások növekedéséről számolt be a kontrollcsoporthoz képest. A hatás nagymértékben változott a vizsgálatok között. Például Svédország teljes csípő-és térdprotézis-fizetési modellje az átlagos orvosi kiadások 34% – os csökkenését eredményezte, míg a Medicare-betegek krónikus obstruktív tüdőbetegségét célzó amerikai kezdeményezés 4,3% – os költségmegtakarítást jelentett a BPCI céláraihoz képest.5 az egyetlen olyan kezdeményezés, amelyben az orvosi kiadások növekedését figyelték meg, a holland cukorbetegség-ellátási csomag-fizetési modell volt. Ezen a modellen belül az összes orvosi kiadás nőtt az első két évben.6 A holland cukorbetegség hosszú távú hatásairól szóló értékelések nem állnak rendelkezésre.
tizennyolc tanulmány számolt be pozitív hatásokról az ellátás minőségére, míg két tanulmány negatív hatásokról számolt be. A kezdeményezésnek az ellátás minőségére gyakorolt hatásáról beszámoló 32 dokumentum közül 18 az ellátási intézkedések minőségére gyakorolt általános (kis) pozitív hatásokról számolt be, míg 12 tanulmányban nem mutattak ki (jelentős) minőségi javulást. Ezek közül néhány 12 a vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak: egyes minőségi intézkedések kissé pozitívak voltak, míg mások változatlanok voltak. A vizsgálatok közül kettő negatív hatást gyakorolt a nyújtott ellátás minőségére.
mind a folyamat, mind az eredmény mérőszámait bevonták az összes vizsgálatba. A folyamat számos intézkedése az iránymutatás betartására összpontosított, mint például a betegek százalékos aránya, akik a szükséges ellenőrzéseket kapják. Nem találtak különbséget a folyamatra vagy az eredménymérőkre gyakorolt hatásban. Ha pozitív hatásokról számoltak be, akkor azt leginkább mind a folyamat, mind az eredmény mérése során figyelték meg.
a kapott vizsgálatok során a betegek tapasztalatait nem értékelték rendszeresen. A betegek tapasztalatait ritkán mérték a 35 vizsgálatban. Egy tanulmány szerint nagyobb a valószínűsége annak, hogy a sebészt a csomagban fizetett csoporton belül ajánlják (94,4%), mint a teljes átlagos százalék (76.0%).7
a 3.kiállítás a tanulmányok kiválasztott eredményeit mutatja be, amelyek azt mutatják, hogy a csomagban fizetett modellek hogyan befolyásolták az ellátás minőségét és költségeit. (A 23 kezdeményezés mindegyikének további megállapításait lásd a függelékben.)