gyomor volvulus egy ritka klinikai entitás, és klinikailag releváns oka akut hasi fájdalom felnőtteknél. Diagnosztikai dilemmának bizonyulhat a klinikusok számára, tekintettel a nem specifikus klinikai tünetekre. A képalkotó diagnózis továbbra is kihívást jelent.1
a hasi számítógépes tomográfiát (CT) nem használták ki a gyomor volvulusának diagnosztizálásában a korábban jelentett sorozatokban.2 A jelen eset szemlélteti a hasi CT értékét és fontosságát az akut hasi patológia és különösen az akut gyomor volvulus gyors diagnosztizálásában. Fontos, hogy a diagnózist a betegség korai szakaszában hozzák létre, hogy lehetővé tegyék a gyors sebészeti beavatkozást és az életveszélyes szövődmények megelőzését.
eset bemutatása
egy 41 éves nő, akit 1 napos anamnézisében súlyos felső hasi fájdalom és hányinger mutatott be a sürgősségi osztálynak. A vizsgálat feltárta az akut has jellemzőit a bél perforációjának klinikai gyanújával. Nem volt más gyomor-bélrendszeri tünete. Nem szedett semmilyen krónikus gyógyszert, és nem volt korábban hasi műtét vagy trauma.
az akut, de nem specifikus tünetek miatt a has CT-jét kérték. Orális vagy intravénás kontrasztot nem adtak be, tekintettel a beteg klinikai állapotára, és a diagnózis nyilvánvaló volt a kezdeti, nem összevont vizsgálat során. A beteget nem sokkal később sürgősségi műtétre vitték. A mesenteroaxialis gyomor volvulus diagnózisát megerősítették; szerencsére nem voltak ischaemia, nekrózis vagy perforáció jelei. A beteg eseménytelenül gyógyult.
a CT szokatlanul magas fekvésű gyomrot mutatott, a normál gyomor tengelyének és megjelenésének elvesztésével. Az axiális készlet képek ábra. Az 1. ábra ezt a szokatlanul megjelenő gyomrot mutatja be, a pylorus és a gastro-oesophagealis (GO) csomópont szorosan közel áll egymáshoz. A pylorus és az antrum a gyomorfenék felett helyezkedik el. A gyomor abnormális keresztirányú tájolású volt, legjobban a sagittális újraformázott képeken (ábra. 2). A gyomor csavarodásának következtében kialakuló gyomorráncok szintén láthatók az axiális és a koronális képeken (ábra. 3). A lép is alacsonyabban elmozdul, összhangban a leírt ‘ vándorló lép ‘(ábra. 3). Nem volt diafragmatikus sérv/hiba vagy pneumoperitoneum. A hasi CT vizsgálat során további rendellenességeket nem észleltek.
Fig. 1. Axiális képsorozat a rendellenesen orientált, kitágult gyomoron keresztül, caudálisan halad az a képről az I-re. (a) disztális nyelőcső (szilárd nyíl), gastrohepatikus szalag (törött nyíl). (b)GO csomópont (szilárd nyíl), gyomor szeres (törött nyíl). c) Pylorus (szilárd nyíl). (d) GO csomópont/gyomor cardia (szilárd nyíl), gastroduodenális csomópont (törött nyíl). A GO csomópont és a gastroduodenális csomópont szorosan közelít. (e) a gyomor nagyobb görbülete (nyilak). A kisebb-nagyobb görbületek fenntartják normális kapcsolatukat. (f) GO csomópont (nyíl). (g) gyomor felfüggesztő ínszalag (nyíl). (h) a duodenum első része (nyíl), hepatoduodenális szalag. (i) Duodenum (szilárd nyíl), elmozdult lép (törött nyíl).
Fig. 2. Sagittalis CT kép, amely a gyomor rendellenes vízszintes tájolását mutatja (szilárd nyíl). A lép látható (törött nyíl).
Fig. 3. Koronális CT kép, amely rendellenes gyomorredőt mutat (szilárd nyíl). Az alacsonyabban elmozdult ‘vándorló lép’ is látható (törött nyíl).
megbeszélés
a gyomor volvulusát a gyomor abnormális, 180 foknál nagyobb megszerzett forgásaként definiálják, ami zárt hurkú elzáródást eredményez. Az akut gyomor volvulus kevésbé gyakori, akut, életveszélyes, műtéti vészhelyzet. Ha nem ismerik fel és nem kezelik gyorsan, olyan szövődményekhez vezethet, mint a gyomor ischaemia, nekrózis és perforáció.3. a tünetek Borchardt klinikai hármasa (epigasztrikus fájdalom, öklendezés és a nasogasztrikus cső átadásának képtelensége) hasznos és értékes mutatók a feltételezett diagnózishoz.1 , 4 , 5
a gyomor volvulusa a forgástengely, a súlyosság (akut vagy krónikus), a kiterjedés (teljes vagy részleges) vagy az etiológia (primer vagy idiopátiás) alapján osztályozható.6 A leggyakrabban használt osztályozási rendszer 3 típusú gyomor volvulust ír le: organoaxiális, mesenteroaxiális és kombinációs-osztályozatlan.5 , 6 Ez a forgástengelyen alapul. Az organoaxiális a leggyakoribb változat, amely az esetek körülbelül kétharmadát teszi ki, és akkor fordul elő, amikor a gyomor a hosszú tengelye mentén forog (ábra. 4).1 , 6 a nagyobb görbület eltolódik superiorly, és a kisebb görbület fekszik caudalisan a has. Ha a csavar >180o, akkor a gyomor kimeneti elzáródása következik be. A GO csomópont és a pylorus megtartják normális anatómiai helyzetüket, és nincsenek közvetlen közelében.
az organoaxialis volvulusban is kisebb az ischaemia kockázata.7 a volvulus egyik hajlamosító tényezője a diafragmatikus hiba jelenléte; felnőtteknél az organoaxiális volvulus általában poszttraumás diafragmatikus hiba vagy para-oesophagealis sérv esetén fordul elő.1, 6
a volvulus másik hajlamosító tényezője a gyomor és a környező szalagok rögzítésével kapcsolatos rendellenesség jelenléte.6 úgy gondolják, hogy ez az egyik hajlamosító tényező a második típusú volvulus kialakulásában, valamint a betegünkben tapasztalt változat – a mesenteroaxialis volvulus. A gastrohepatikus ínszalag látható a koronális és axiális képeken (ábra. 1A). Szokatlanul hosszú gyomor-máj mesenteriát említettek a mesenteroaxialis gyomor volvulus kialakulásának hajlamosító tényezőjeként.8 A Mesenteroaxialis volvulus sokkal kevésbé gyakori, az esetek körülbelül 29% – át teszi ki, és akkor fordul elő, amikor a gyomor a transzgasztrikus/rövid tengely körül forog (egy vonal, amely összeköti a kisebb görbület közepét a nagyobb görbület közepével) (ábra. 4).6 az elülső gyomorfal önmagára fordul, és az antrum a GO csomópont felett elmozdul. A kisebb-nagyobb görbületek a szokásos helyzetükben vannak egymáshoz képest.7. a GO csomópont és a pylorus kapcsolata megfordul, és egymáshoz közel helyezkedhetnek el (ábra. 1); ez kúpos kocsányt hoz létre, amelyről a gyomor elfordulhat, így a gyomor ischaemia valószínűbb a mesenteroaxialis volvulusban.
a volvulus harmadik típusa a kombinált típus, amely mind a mesenteroaxiális, mind az organoaxiális volvulus jellemzőit mutatja.A 3, 5, 6 Mesenteroaxiális és a kombinált típus általában akut.3 , 7
Fig. 4. Vázlat, amely bemutatja mind az (a) organoaxiális, mind a (B) mesenteroaxiális volvulus mechanizmusát. Az (a) pontban az organoaxiális volvulus a gyomor hosszú tengelye mentén történő csavarodásával (piros vonal) alakul ki. A (b) pontban a gyomor elfordul a rövid tengely körül (piros vonal), ami mesenteroaxiális volvulust eredményez.
Fig. 5. Koronális CT kép, amely a GO csomópont (törött nyíl) és a volvulus másodlagos gastroduodenális csomópont szoros kapcsolatát mutatja. A duodenum első részét a szilárd nyíl mutatja.
képalkotás
a gyomor volvulusának nem specifikus klinikai megjelenése lehet, ezért növeli a képalkotásra való támaszkodást, hogy segítse a helyes diagnózist. Fontos továbbá, hogy az akut környezetben a képalkotó vizsgálatok ne eredményezzenek késedelmet a diagnózis és a későbbi kezelés során.3 a radiográfia, a felső gyomor-bél traktus kontrasztvizsgálatai és a CT a leggyakrabban használt képalkotó módszerek a volvulus diagnosztizálására. A CT-t a korábban jelentett gyomor-volvulus-sorozatokban nem használták ki, és nem támogatták elsődleges képalkotó vizsgálatként. Az irodalomban vannak olyan jelentések, amelyek igazolják a CT alkalmazását a gyomor volvulus diagnosztizálásában. Az akut beteg beteg szintén nem tolerálja az orális kontrasztot a fluoroszkópos vizsgálat során, így a CT életképes alternatíva.
betegünkben a CT-vizsgálatot Korán elvégezték, és felgyorsították a diagnózist és a kezelést. A hasi CT-t gyakran hasi fájdalom és hányás esetén végzik, és segíthet a gyomor rendellenes forgásának megerősítésében.1 CT megállapítások a gyomor, amely szokatlanul magas helyzetben, abnormális tengely, vagy abnormális Go csomópont és pylorus kapcsolat, fel kell keltenie a gyomor volvulus gyanúját (1.és 5. ábra).6 , 8 a több síkú rekonstrukciók megkönnyítik a gyomor torziójának megjelenítését különböző síkokban, segítve a diagnózis megerősítését (2.és 5. ábra). A GO csomópont és a pylorus fent említett közelítése, valamint az abnormális antrális redők, amelyek a csavarodás következtében másodlagosan alakulhatnak ki, legjobban a koronális képeken láthatók (3.és 5. ábra). A vándorló lép gyakran társul gyomor volvulus és könnyen azonosítható CT (ábra. 3); 3 ez másodlagos a gyomor és a lép közötti ínszalagos kapcsolat hiánya miatt.8
a CT-nek további előnyei vannak más képalkotási módokkal szemben:
1. gyomor pneumatosis és pneumoperitoneum kimutatása, melyek nekrózisra és perforációra utalnak, sorrendben
2. hajlamosító tényezők kimutatása, pl. diafragmatikus hibák vagy sérvek, sűrű adhéziók
3. a gyomor volvulusával kapcsolatos egyéb rendellenességek kimutatása, azaz. vándorló lép, intrathoracikus vese, aspleniával járó malrotáció
4. kivéve a gyomor ischaemia egyéb, gyomoron kívüli vagy vaszkuláris okait
5. a hasi fájdalom egyéb okainak kimutatása gyomor volvulus hiányában.2 , 6
néha, az eredmények kétértelműek lehetnek a CT-n. Ilyen esetekben a felső gyomor-bél traktus kontrasztvizsgálata elvégezhető megerősítés céljából. A krónikus vagy intermittáló volvulus (elsősorban a szervi axiális variáns), amely a felnőttkori esetek kétharmadát teszi ki, tünetmentes lehet, és a rutin képalkotó vizsgálatok során véletlenszerű eredményként jelenthető be.5 fontos, hogy a tünetmentes intervallumban (‘sodratlan’ állapotban) végzett CT-vizsgálatok teljesen hiányozhatnak a diagnózisról.2
következtetés
az akut gyomor-volvulus nem gyakori, és gyakran fel nem ismert műtéti vészhelyzet, amelyet mérlegelni kell azoknál a betegeknél, akik súlyos epigasztrikus fájdalommal és gyomorkivezető elzáródással jelentkeznek a sürgősségi osztályon. Ha a diagnózis kétséges (és ez gyakran előfordul), a képalkotó vizsgálatok fontosak. Ez az esetjelentés kiemeli a hasi CT hasznosságát az életveszélyes állapot diagnosztizálásában. A CT lehetővé teszi a gyomor abnormális torziójának több síkbeli bemutatását, és értékes betekintést nyújt a lehetséges etiológiákba és hajlamosító tényezőkbe. A CT manapság könnyen elérhető, ezért a gyomor gyanúja esetén a választott diagnosztikai eszköznek kell tekinteni volvulus.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. A gyomor-bél traktus volvulusa: Megjelenések a multimodális képalkotásban. Radiográfia 2009;29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, alacsony, mint, Wong W. A gyomor szakaszos mesenteroaxialis volvulusának késleltetett diagnosztizálása CT-vel: esettanulmány. Orvosi esetjelentések folyóirata 2008;2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. gyomor volvulus-magyarázat képalkotással. 2007;11(4):105.
6. Sevcik mi, Steiner IP. Akut gyomor volvulus: esettanulmány és az irodalom áttekintése. CJEM 1999;1: 200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL, et al. Gyomor volvulus gyermekeknél: egy szokatlan entitás fordulatai. Pediatr Radiol 2008; 38(3): 297-304.
8. Dahnert W. Radiológiai Felülvizsgálati Kézikönyv. 7. kiadás. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011:852-853.