az endovaszkuláris stent graftok kialakulása a leszálló aortában jelentősen csökkentette az elvégzett nyílt műtéti javítások számát. Az emelkedő aorta azonban az endovaszkuláris aorta kezelés egyik utolsó határának tekinthető, és magában foglalja a legnagyobb kihívást jelentő anatómiát és ellenjavallatokat. A sebészek, a kutatók és az innovátorok egyre inkább új sebészeti megközelítéseket és eszközöket keresnek e nehéz terület kezelésére. A Vascular News több olyan emberrel beszélt, akik élen járnak ebben a kihívásokkal teli és izgalmas területen.
előrelépések és korlátozások az emelkedő aorta elváltozások endovaszkuláris kezelésével
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
a képvezérelt terápiák és a mellkasi endovaszkuláris aneurysma javítás (TEVAR) használata a legtöbb beteg számára az ellátás színvonalává vált csökkenő mellkasi aorta patológiák. Valójában sok beteg disztális aortaív aneurizma vagy Thoracoabdominalis aorta aneurysma jelenleg endograftokkal kezelik, különösen, ha rossz műtéti jelölteknek tekintik őket. Ennek köze van a morbiditáshoz és a mortalitáshoz, valamint az elhúzódó gyógyuláshoz, amely a disztális ív és a Thoracoabdominalis aorta nyitott javításával jár.
ami a felszálló aortát illeti, a TEVAR-t sikeresen alkalmazták, többnyire off-label csökkenő mellkasi stent graftokat alkalmazva magas kockázatú alcsoportokban, például a típusú aorta disszekció és műtéti fordulatok. Ezenkívül a 0. zónás debranch és elágazó mellkasi stent graftok növelték az Általános kezelői élményt. Végül, az egyre bővülő transcatheter aorta szelep beültetés (TAVI) tapasztalat és fejlesztése újabb katéter és vezetékek segített, hogy emelkedő TEVAR egy reprodukálható és megbízható eljárás.
a növekvő stent-oltás jelenlegi gyakorlatának számos korlátozása van. Az off-label stent graftok eredményei kevésbé kívánatosak, jelentős stroke – és halálozási kockázatokkal, míg a tanulási görbe meredek marad az új operátorok számára. A már meglévő vagy iatrogén aorta szelep regurgitációja rosszul tolerálható, jelenleg a legtöbb központban nem kezelhető perkután eszközökkel. Ez utóbbi akkor fordulhat elő, ha a stent graft kölcsönhatásba lép az aorta szeleppel a proximális emelkedő aortában. A stent graft együttes axialitása az aorta középvonalához a sinotubularis csomópontban továbbra is kihívást jelent, és ez a helyzet az erre a helyre készített dedikált emelkedő stent graftok esetében is. Nyilvánvaló, hogy újabb eszközökre és újabb szállítási rendszerekre van szükség.
Rodney White és én körülbelül négy évvel ezelőtt kérelmeztük a US Food and Drug Administration által jóváhagyott, orvos által szponzorált vizsgálati eszközmentességet (PS-IDE) a növekvő endograftinghoz. Míg 48 emelkedő aorta patológiájú beteget kezeltek, közülük 14-et bevezettek ebbe a PS-IDE-be, amely jelenleg további helyekre terjeszkedik. Az off-label eljárásokhoz képest a PS-IDE számos előnnyel rendelkezik: garantálja az eljárási/eszköz visszatérítést, jelentős jogi következményekkel jár a műhiba esetén, és segíthet a növekvő indikáció jövőbeni hatósági jóváhagyásában, mivel a PS-IDE eredményeket szorosan követi az FDA.
ennek a technológiának a jövője nagyon izgalmas és jelentős hatással van a növekvő aorta patológiák jövőbeli kezelésére, amely az aorta patológiák 60-70% – át tartalmazza. A TAVI hozzáadása a növekvő TEVARHOZ lehetővé teszi az aorta szakember számára, hogy jelentős számú, szelepes aorta (stenosis, regurgitáció vagy vegyes elváltozások), valamint emelkedő aorta patológiák, például a típusú aorta boncolás aorta regurgitációval. Az 1. ábra egy példa egy “Endo-búza” eljárásra, amely egy szívsebészeti műtétből származik, amelynek során az aorta szelepet és a felszálló aortát hagyományos nyitott szívű eszközökkel helyettesítik, így a valsalvae és a coronaries natív szinuszai érintetlenek maradnak. Ez a beteg TAVI-t követően a típusú disszekciót alakított ki, és a Valiant PS-IDE stent grafttal (Medtronic) kezelték. A technológia további fejlődése lehetővé teszi az “Endo-Bentall” eljárást, amely egy másik szívműtétből származik, ahol az aorta szelepet, az aorta gyökerét és az emelkedő aortát hagyományos nyitott szívű eszközökkel helyettesítik. Bár még mindig messze vagyunk ettől az iterációtól, sok aorta szakember úgy véli, hogy ez a következő évtizedben megvalósítható lesz.
a felszálló aorta endograftok ígéretei és jelenlegi korlátai
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, D Onseldorf, Németország
a felszálló aorta az endovaszkuláris aorta kezelés egyik utolsó határa. Még mindig jelentős számú ellenjavallat létezik, mint például az aorta szelep inkompetenciája, pangásos szívelégtelenség és a koszorúér-bypass graft eljárást igénylő végstádiumú koszorúér-betegség, amelyek tiltják a biztonságos endovaszkuláris megközelítést.
a felszálló stent graft telepítése azonos infrastruktúrát és logisztikát igényel, mint például a transzfemorális aorta szelep javítása, például a transzoesophagealis ultrahang és a transzvalvuláris katéter manipulációk.
a disztális leszállási zóna a legtöbb esetben a legfontosabb tényező a sikeres felemelkedéshez aorta endografting. Ideális betegek azok, akik korábban műtéti emelkedő protézis aorta javításon estek át. Itt találunk egy hengeres leszállási zónát, amely lehetővé teszi a stent graft biztonságos telepítését. A fordított kúpos szuprakoronáris aorta szegmenssel rendelkező valódi aneurizmák továbbra is az igazi kihívás minden endovaszkuláris megoldás számára, ezért a legtöbb esetben inkább operálni kell. A hozzáférés problémás lehet, különösen azokban az esetekben, amikor nincs biztonságos kormányozhatóság lehetséges, ha az aorta szelepet a stent graft hegyével átadják a leszálló aorta törése miatt. A stent graft megrepedésének elkerülése érdekében ezen esetek némelyikében fontolóra kell venni a transzapikális megközelítést vagy a transzcarotis hozzáférést, amely lehetővé teszi a közvetlenebb megközelítést, csökkentve annak kockázatát, hogy a graft funkciója rossz telepítéssel sérüljön.
a stent graft megfelelő átmérője és hossza problémát jelenthet, mivel ma csak néhány dedikált emelkedő stent graft áll rendelkezésre. Számos polcon kívüli mellkasi stent graft túl hosszú, figyelembe véve, hogy a legtöbb esetben a sinutubularis csomóponttól az innominate artéria eredetéig tartó távolság nem haladja meg a 8-9 cm–t.
az egyszerű esetek gyakran embolizáló fallal tapadó trombus, pseudoaneurysmák vagy áthatoló fekélyek. Itt csak a felszálló aorta rövid szakaszát kell lefedni. Sok ilyen esetben a mellkasi mandzsetta, akár önálló eljárásként, akár egy elzáró eszközzel kombinálva használható.
lokalizált a típusú boncolások, amelyek kizárják a sinutubularis csomópontot és a koszorúereket, valamint az aortabillentyűt, dedikált emelkedő stent grafttal kezelhetők. Szükség esetén az egész boltívet kémény oltványokkal vagy polcon elágazó vagy fenestrált eszközökkel lehet lefedni. Az áramlásmoduláló csupasz fém stentek egy másik könnyen telepíthető lehetőség lehetnek, bár ezekben az esetekben nem volt nagyobb kohorsz a középtávú nyomon követéssel kezelt betegek közül eddig. Az a típusú boncolások endovaszkuláris kezelése felajánlható a magas kockázatú betegnek áthidaló eljárásként vagy végleges megoldásként.
a legtöbb nagy igaz emelkedő aorta aneurizmát továbbra is ki kell zárni minden endovaszkuláris megközelítésből. Hacsak a jövőben nem rendelkezünk technikai eszközökkel a teljes endovaszkuláris Bentall eljárás elvégzéséhez, a növekvő aneurizmák a disztális leszállási zóna hiánya miatt továbbra is elsősorban cardiopulmonalis bypass és mély hipotermia műtétét igénylik. A stent graft aktív rögzítése endostaplerrel lehet az egyik lehetőség, amelyet érdemes folytatni.
Alternatív megoldásként egy aorta feletti leszállási zóna alakítható műtéti csomagolási eljárással 6 cm-nél kisebb átmérőjű aneurizmákban. Keresztül mini-sternotomia a felemelkedő aorta ki van téve. A felszálló aorta kerületi boncolása után csomagolási eljárást hajtanak végre előnyösen polipropilén hálóval vagy Dacron grafttal. Ez lehetővé teszi egy kellően hosszú disztális Supra coronaria leszállási zóna létrehozását. Ez a technika felhasználható egy elég hosszú leszállási zóna létrehozására egy növekvő graft számára vagy teljes endovaszkuláris ívjavítás esetén. Bár csak mini sternotomián keresztül, pumpán kívüli eljárásként hajtják végre, mégis, bár kevésbé invazív, hibrid műtéti technika.
a közeljövő megmutatja, hogy alternatív technikák, például egy stent graft rögzítése a transzfemorális hozzáférésen keresztül beültetett protézis aorta szelep támaszaihoz kiszélesíti az endovaszkuláris emelkedő aorta javításának indikációját.
a gore thoracic elágazó graft korai megvalósíthatósági vizsgálata az a típusú boncolás kezelésében
Michael J Reardon és Jean Bismuth, Houston Metodista DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, USA
a sztentoltás bevezetése a nyílt műtét alternatívájaként az aorta betegség kezelésében az egykor nagy nyitott műtéti eljárások nagy részét kevésbé invazív sztentátültetési eljárásokra tolta át. A felemelkedő aorta a kihívást jelentő anatómiája és fiziológiája miatt képviseli ennek a folyamatnak a csúcsát. Az a típusú boncolás kezelés nélkül továbbra is nagyon magas mortalitású betegség, és ez a kezelés továbbra is nyitott műtéti javítás, amely kardiopulmonalis bypass-ot igényel, különböző fokú hipotermiával és keringési leállással. A nyílt sebészeti javítás életmentő lehet, de még mindig észrevehető morbiditást és mortalitást hordoz. Az A típusú boncolás műtéte általában sürgős vagy sürgős, technikailag igényes, és magas szintű műtőt, érzéstelenítést és intenzív ellátást igényel, amelyet sok intézmény nem rendelkezik. Továbbá nem gyógyítjuk meg a boncolást, hanem kezeljük a felszálló aorta azon részét, amely közvetlen veszélyt jelent az életre, és ezt B típusú boncolássá alakítjuk, amely orvosi kezelést és nyomon követést igényel. Az a típusú boncolás kevésbé invazív megközelítése örvendetes kiegészítés lenne a kezelési fegyverzetünkhöz.
a korai megvalósíthatósági tanulmány a gore TAG thoracic branch endoprotézis (Gore) értékeléséhez a DeBakey I/II típusú aorta boncolás az ipar által támogatott klinikai vizsgálat, amelyet a Gore vezet. A korai megvalósíthatósági tanulmány pathway az FDA közelmúltbeli szabályozási kiegészítése, amely lehetővé teszi az eszközök korai klinikai értékelését az elv és a kezdeti klinikai biztonsági adatok igazolására.
ez a tanulmány jelenleg legfeljebb 10 alkalmas disszekciós beteg beiratkozására engedélyezett. A korai eredmények biztatóak, jó képességet mutatnak arra, hogy eltakarják a szakadást és elzárják a hamis lument a felemelkedő aortában. Ebben a megvalósíthatósági szakaszban kidolgozzák a betegek megfelelő kiválasztását és a legjobb eljárási gyakorlatokat. A a mellkasi aorta más részeire tervezett graftok használatának technikai kihívásai vannak kifejezetten a felemelkedő aortához tervezett graftokkal foglalkoznak reméljük, hogy ezeket használják a vizsgálati eszközmentességi vizsgálathoz.
a nemzeti vezető nyomozó Michael J Reardon, a houstoni Metodista DeBakey Heart & Vascular Center dolgozik Jean bizmut. Jelenleg három aktívan beiratkozott klinikai helyek: a Houston Metodista DeBakey szív & Vascular Center, Baylor / St Lukes / CHI és a University of Texas Houston Health Science Center. A tanulmány további három helyszínre történő kiterjesztése tervezett és folyamatban van.
a növekvő aorta endograftok jelenlegi és jövőbeli előrehaladása
Carlos Donayre, Kaliforniai Egyetem—Irvine, Orange, USA
a transzkatéteres aorta szelep beültetésének (TAVI) sikere továbbra is ösztönzi az endograftok alkalmazását a növekvő aorta patológiák kezelésére. Ennek eredményeként a hasi aorta kezelésére tervezett endograftokat, például mandzsettahosszabbításokat telepítenek a növekvő aortába. Az ilyen endograftok elhelyezésére tervezett rövid szállítási hüvelyek miatt a femorális hozzáférésből történő telepítés nem mindig lehetséges. Így a jobb nyaki artériát és a transzapikális hozzáférést használták az aorta endograft kiterjesztések off-label telepítéséhez. A középtávú eredmények dokumentálták a beteg emelkedő aorta átalakulását, és A típusú disszekciók esetén a valódi lumen megnagyobbodása és trombózis és a hamis lumen regressziója.
hibrid technikák, amelyek nyílt kreatív elágazási technikákat alkalmaznak, majd a mellkasi endograftokat közvetlenül a a koszorúerek eredete magas kockázatú betegeknél is folytatták operatív mortalitások a 6-10% – os tartományban. A szövődmények azonban továbbra is jelentősek, többnyire stroke a katéterrel kapcsolatos manipulációk és a retrográd a típusú boncolás magasabb előfordulása az endograft telepítését követően a 0.zónában. Azoknál a betegeknél, akik nem képesek tolerálni a hibrid megközelítést, vagy ha sürgős kezelésre van szükség, a mellkasi endograftokat kisebb párhuzamos graftokkal (kémény eljárások) telepítik az aorta és az íves erek perfúziójának fenntartása érdekében. Ez tartós Ia típusú endoleakekhez, eszköz töréshez, elzáródáshoz és a veszélyeztetett tömítési zónával kapcsolatos aggodalmakhoz vezetett.
elágazó endograftokat fejlesztettek ki, amelyeket kifejezetten a felszálló aorta és az aortaív kezelésére terveztek, de leginkább Európában és Japánban használják. A hasi aortához tervezett ág endograftokkal ellentétben a nagy nyílásokkal és belső alagutakkal rendelkező fő testet általában először telepítik. Ezt követi a céledények kanülelése, valamint egy áthidaló endograft telepítése, amely lezárja a belső alagutat. A fő test megfelelő igazítása szükséges ahhoz, hogy elkerüljük az íves erek lefedettségét, ami a véráramlást és a stroke-ot veszélyezteti. A relé NBS plus endograft (Bolton Medical) egy fedett proximális stent desingre és egy önbeálló főtestre támaszkodik, hogy minimalizálja a kanülálási nehézségeket és a 0.zóna telepítéséből adódó esetleges retrográd disszekciókat. A Mario Lachat által tervezett Nexus arch és ascending aorta endograft fő teste egyetlen ággal rendelkezik, amelyet az innominátumban egy átmenő és átmenő huzal technikával telepítenek, hogy lehetővé tegyék a megfelelő orientációt, pozicionálást és anatómiai rögzítést. Egy proximális endograft is hozzáadható a hosszabb tömítési és rögzítési zóna eléréséhez.
az aortaív görbülete és a tortuositás az állandó aorta pulzációval kombinálva félelmetes kihívások a kezdeti és hosszú távú siker eléréséhez. Hosszabb tömítési zónákat kell folytatni a proximális aortában az aorta patológiák regressziójának lehetővé tétele érdekében. Az elágazó endograftok érkezése az Egyesült Államokba várhatóan ez év vége körül lesz lehetővé teszi a terápia további értékelését.