Flushing

biztos a diagnózisban?

mire kell figyelnie a történelemben

a következő kérdések hasznosak az öblítő beteg differenciáldiagnózisának szűkítésében:

– az öblítés szakaszos vagy tartós?

– az öblítés egyidejű erős érzelemmel jár?

– az öblítés egyidejű izzadással jár (megkülönböztetve a “nedves öblítést” a “száraz öblítéstől”) vagy hasmenéssel?

– a kipirulás epizódjai az alábbiak bármelyikével társulnak: láz; verejtékezés; fáradtság; rossz közérzet; fogyás; szemvörösség vagy szárazság; orrfolyás; a nyelv, a száj vagy az ajkak duzzanata; sípoló légzés (asztma); légzési nehézség; mellkasi fájdalom; szívdobogás; tachycardia; szédülés/ájulás; hasi görcsök vagy fájdalom; hányinger; hányás; hasmenés; hematuria; oldalsó fájdalom; perimenopauzális / menopauzás / posztmenopauzális időzítés; fejfájás; bőrszárazság; vagy csalánkiütés?

a fizikális vizsgálat jellegzetes megállapításai

a fizikális vizsgálat során lehetnek vagy nem lehetnek konkrét fizikai eredmények, különösen, ha a betegnek jelenleg nincs kipirulási epizódja; azonban meg kell keresni bizonyos nyomokat, amelyek segíthetnek a differenciáldiagnózis szűkítésében.

időszakos vagy tartós erythema, az arcra korlátozva, papulákkal, pustulákkal, telangiectasiákkal vagy rhinophymatous változásokkal a rosacea diagnózisára utal. A szem vizsgálata az okuláris rosacea kapcsolódó jeleire hasznos a diagnózishoz; leggyakrabban a betegek blepharitisben és conjunctivitisben szenvednek.

perimenopauzás betegeknél a klimaxos kipirulás jellemzően a fej, a nyak és a mellkas, és súlyos izzadással és melegséggel jár. Az úgynevezett” hőhullámok ” általában körülbelül 3-5 percig tartanak, és a nők számos epizódot tapasztalhatnak egy nap alatt.

a karcinoid szindrómához társuló kipirulást vörösesbarna vagy élénkvörös kipirulásként írták le, és általánosítható. A tenyér Erythema látható ezzel a szindrómával. A betegek állandó telangiectasia lehetnek, és kékes árnyalatúak lehetnek az arcuk bőrén.

a mastocytosis beállításában számos nyom lehet a fizikai vizsgálat során, beleértve a vörös-barna makulákat vagy papulákat. Ha vannak bőrelváltozások, ellenőrizni lehet a pozitív Darier-jelet, hogy segítsen segíteni ebben a diagnózisban. Darier jele a bőrelváltozás urtikációja, miután az egyik elváltozást óvatosan simogatta egy pamutvégű applikátor vagy nyelvdepresszor hátuljával.

a dermatográfia, a csalánkiütés vagy a lokalizált ödéma jelenléte urticaria, angioödéma vagy anafilaxia diagnózisára utal. Az arc és a karok tartós kipirulása a lehetséges kapcsolódó telangiectasiasokkal és a bőr elszíneződésével, különösen akkor, ha a pajzsmirigy csomóját a vizsgálat során értékelik, a pajzsmirigy medulláris carcinoma diagnózisára utal.

a diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

a diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei, valamint a kipirulás differenciáldiagnózisa az alábbi táblázatokban található.

ki veszélyezteti a betegség kialakulását?

a kipirulás epidemiológiája és kockázati tényezői a kiváltó etiológiától függenek.

mi okozza a betegséget?

etiológia

a kipirulást a bőr fokozott véráramlása okozza, ami fokozott bőrpírral és gyakran melegséggel jár a bőrön. Ez egy gyakori fő panasz a betegek körében,és számos oka van. Valójában a kipirulás differenciáldiagnózisa hosszú, és magában foglalja mind a gyakori, mind a ritka entitásokat, valamint mind a jóindulatú, mind a rosszindulatú rendellenességeket.

patofiziológia

az öblítés leggyakoribb okai a következők: jóindulatú bőr kipirulás (étel vagy ital, hipertermia, testmozgás vagy érzelmek okozta), láz, klimaxos kipirulás (azaz menopauzás “hőhullámok” a csökkent ösztrogénszint miatt), rosacea, alkohol és bizonyos gyógyszerek.

azok a gyógyszerek, amelyek leggyakrabban kipirulási választ okoznak, az értágítók (beleértve a kalciumcsatorna-blokkolókat), a foszfodiészteráz-5 inhibitorok, a nitroglicerin és a nikotinsav.

A Niacin vagy nikotinsav egy B-komplex vitamin (B3-vitamin), amely hatékony a diszlipidémia kezelésére. A betegek gyakran panaszkodnak a kipirulásról, és a legtöbb enyhe vagy közepes tüneteket tapasztal, amelyek idővel csökkennek a gyógyszer folyamatos használatával. Becslések szerint a betegek 5-20% – A tapasztal súlyos kipirulási epizódokat, korlátozva a kezelési rend betartásának képességét.

a niacin okozta kipirulás a keringő prosztaglandin D2 növekedésének eredménye, amely ezután kötődik a kapillárisok receptoraihoz, ami értágításhoz vezet. Aszpirin vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok) egyidejű alkalmazása ellensúlyozhatja a prosztaglandin D2 emelkedését a prosztaglandin D2 szintézis ciklooxigenáz blokádja révén, így tompa niacin kipirulás mellékhatása.

az intenzív öblítési epizódok minimalizálásának egyéb módjai a következők: a niacin alacsony zsírtartalmú étellel történő bevétele, az alkohol vagy forró italok egyidejű lenyelésének elkerülése, valamint a niacin alacsony dózissal történő indítása, lassú titrálással a teljes adagig, a tolerálhatóságnak megfelelően. Azt javasolták, hogy a terápia megkezdése előtt a betegek jó tanácsadása segít nekik jobban kezelni az öblítést és biztosítani a jobb megfelelést.

az alkohol öblítéshez vezethet metabolitján keresztül acetaldehid, amely erős értágító. Az alkohol-dehidrogenáz hiányban szenvedő betegek (gyakori az ázsiai populációkban) gyorsan tapasztalják az alkoholfogyasztással járó öblítést, mivel az acetaldehid felhalmozódik, jelezve a mellékvese medulla és a szimpatikus idegek számára a katekolaminok felszabadulását, ami viszont vazodilatációhoz vezet.

az alkohol-dehidrogenáz enzimet szisztémásan gátló gyógyszerek alkohollal kombinálva kipirulási választ okoznak.

lokális kalcineurin inhibitorok (pimekrolimusz és takrolimusz) alkoholfogyasztással kombinálva lokális arcpiruláshoz vezettek. Általában az öblítés 5-10 perccel az alkohol lenyelése után következik be, és a reakció 2-4 héttel a helyi gyógyszerekkel történő kezelés megkezdése után kezdődik, amelyeket gyakran használnak atópiás dermatitis, seborrheás dermatitis, vitiligo vagy az arc egyéb gyulladásos állapotainak kezelésére.

számos hipotézis létezik arról, hogy ez miért fordulhat elő. Jelenleg sem a prediktív tényezők, sem a jelenség előfordulása nem ismert. Érdemes megjegyezni, hogy a helyi kalcineurin inhibitorokról beszámoltak arról is, hogy az alkoholfogyasztástól függetlenül rosacea-szerű dermatitist okoznak a kezelés megkezdése után 2-3 héttel.

a kipirulás oka lehet az érrendszer simaizomzatának az autonóm beidegzésre vagy a keringő értágító mediátorokra adott válasza által okozott értágulat. Az eccrine mirigyek autonóm beidegzése miatt az autonóm inger által okozott öblítést izzadással vagy úgynevezett “nedves öblítéssel” kombinálják.”

a keringő értágító mediátorokra adott vazodilatáció izzadás nélküli öblítést vagy úgynevezett “száraz öblítést” eredményezhet.”A keringő értágító mediátorok lehetnek exogének, például lenyelt anyagokból, vagy endogén mediátorok, például szisztémás rendellenességhez társultak.

szisztémás következmények és szövődmények

a kipirulás ritkább, de rosszindulatú vagy életveszélyes okai közé tartozik az anafilaxia, a karcinoid szindróma (CS), a mastocytosis, a pajzsmirigy medulláris karcinóma, a hasnyálmirigy-sejtdaganat (pl. vazoaktív bél polipeptid tumor

), a vesesejtes karcinóma (RCC) és a pheochromocytoma.

az anafilaxia miatti öblítés valódi orvosi vészhelyzet. Ennek oka a hízósejt és a bazofil vazoaktív anyagok felszabadulása. Az anafilaxia kipirulását gyakran más jelek és tünetek kísérik: urticaria; angioödéma; a nyelv, az ajkak vagy az oropharynx sípoló légzése vagy duzzanata; légszomj; hányinger vagy hasi fájdalom; és hipotenzió.

az anafilaxia miatti kipirulást általában klinikai alapon diagnosztizálják, azonban a megerősítő laboratóriumi vizsgálatok között szerepel a hisztamin és a triptáz emelkedett szérumszintje az epizódok során. Akut módon a beteget stabilizálni kell, az epinefrin, valamint az antihisztaminok beadása életmentő lehet. Szupportív kezelés és gondos monitorozás is szükséges.

a kiváltó okok azonosítása és elkerülése elengedhetetlen az anafilaxiában szenvedő betegek számára. Miután a beteg stabilizálódott, konzultációra lehet szükség egy allergia specialistával a további értékelés és kezelés érdekében. Sok anafilaxiás epizódban szenvedő beteg személyi adag epinefrint (Epipen) hordoz, abban az esetben, ha ismétlődő epizódot tapasztalnak.

a CS okozta kipirulás ritka, de fontos diagnózis, amelyet ki kell zárni, a halálozás lehetősége miatt. A CS a carcinoid tumorban szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál fordul elő, amely a neuroendokrin eredetű enterokromaffin vagy Kulchitsky sejtek rosszindulatú daganata. A CS előfordulása a tumorsejtek által kiválasztott mediátorok típusától, valamint a májmetasztázisok jelenlététől és mennyiségétől függ. A portálrendszertől távol eső daganatok nagyobb valószínűséggel okoznak CS-t.

a CS klasszikus hármasa a kipirulás, a gyomor-bélrendszeri tünetek (hasi görcsök, hasi fájdalom és hasmenés) és a jobb oldali szívelégtelenség. A legtöbb nem jelenik meg ezzel a triáddal; azonban a CS-ben szenvedő betegek 90% – a tapasztal kipirulást.

a CS-hez társított öblítés megkülönböztető jellegű. A gyomor-karcinoid tumorban szenvedő betegek gyakran vörösesbarna színűek és tarka megjelenésűek. Az öblítés általánosítható, és a tenyér és a talp is részt vehet. A kipirulás epizódjai során súlyos viszketés léphet fel.

azoknál a betegeknél, akiknél állapotuk részeként hörgőszűkület alakul ki, gyakran összefolyó, generalizált, élénkvörös kipirulás alakul ki, amely órákig vagy napokig tarthat. Ezek az epizódok más jelekkel társulhatnak, beleértve az arcödémát, az oliguriát és a hipotenziót. Az évek során, ha az öblítési epizódok folytatódnak, a betegeknél kékes szín alakulhat ki a központi arcon, valamint telangiectasias és a bőr megvastagodása. Az öblítési epizódokat különféle gyógyszerek, ételek vagy fizikai vagy érzelmi ingerek válthatják ki, amelyek adrenerg választ váltanak ki.

a mastocytosis miatti kipirulás diagnosztizálásához magas gyanakvási indexre lehet szükség, különösen akkor, ha a megjelenés nem urticaria pigmentosa. A mastocytosist mérlegelni kell, ha a kipirulás hipotenzióval kombinálva jelentkezik. A bőr érintettségének mértéke és a bőrléziók morfológiája változó, Különösen a felnőtt populációban.

felnőtteknél gyakrabban fordulnak elő szisztémás tünetek, teljes vérsejt-rendellenességek és c-kit aktiváló mutációk, amelyek elhúzódó betegséget és szisztémás érintettséget eredményeznek. A gyermekpopulációban a mastocytosis leggyakrabban urticaria pigmentosa formájában jelentkezik. A jellegzetes vörösesbarna makulák, papulák, plakkok vagy csomók pozitív Darier jelet mutatnak.

a mastocytosis minden formájában a kipirulási epizódok bizonyos gyógyszerek, valamint fizikai és érzelmi ingerek környezetében fellángolhatnak. Lásd Mastocytosis további jellemzésére klinikai bemutatók, workup, és kezelések.

a pajzsmirigy medulláris karcinóma által okozott tartós kipirulás érintheti az arcot vagy a felső végtagokat, és telangiectasiával járhat. Ebben a környezetben az öblítést a tumor által kiválasztott vazoaktív peptidek okozzák. Az ilyen típusú pajzsmirigy-karcinóma a többszörös endokrin neoplázia szindróma részének tekinthető, egy RET génmutáció miatt. Tünetmentes pajzsmirigycsomó tapintható a vizsga során.

a vizsgálat magában foglalhatja a szérum kalcitoninszintet, a kalcium és pentagasztrin intravénás alkalmazását követő kalcitonin radioimmunoassay-t, a pajzsmirigy nukleáris letapogatását és a tömeg finom tűs aspirációját. Ha ez a diagnózis gyanúja merül fel, forduljon az endokrinológiához és a műtéthez. Figyelembe kell venni más lehetséges asszociációkat is, mint például a pheochromocytoma és a hyperparathyreosis.

a hasnyálmirigy-sejtdaganatok, például a VIPoma által okozott kipirulás gyakran más egyidejű tünetekkel jár, mint például vizes hasmenés, kiszáradás, alacsony káliumszint és achlorhydria. A betegek letargikusak lehetnek, gyengeséget, izomgörcsöt, hányingert, hányást vagy hasi fájdalmat mutathatnak. Egyes betegek hiperglikémiát mutathatnak, de ez kisebbség.

a kipirulás, ha jelen van, általában a fiziológiailag aktív peptidek tumorszekréciójának másodlagos rohamai során fordul elő. Az emelkedett VIP szint a vizes hasmenés beállításában megerősíti a diagnózist. A szérum kromogranin a szintje vipomában szenvedő betegeknél is emelkedhet. Képalkotó vizsgálatokat kell végezni a daganat lokalizálására. Sebészeti vagy orvosi kezelés lehet szükség, attól függően, hogy a helyét és mértékét a betegség képalkotó.

az RCC okozta kipirulást vazoaktív anyagok szekréciója okozza. Az RCC-hez kapcsolódó klasszikus triád hasi tömegből, oldalsó fájdalomból és bruttó hematuriából áll. Az RCC-ben szenvedő betegek kisebbsége (kevesebb, mint 10%) jelen van ezzel a triáddal. A legtöbb betegnél hematuria vagy szisztémás tünetek jelentkeznek, mint például anorexia, pazarlás és fáradtság.

a laboratóriumi vizsgálatok anémiát, eozinofíliát vagy leukocitózist mutathatnak ki. A magas index a gyanú és képalkotó vizsgálatok szükségesek diagnosztizálni ezt a feltételt a kipirulás beteg. A daganat azonosítása után a beteget műtétre kell utalni a radikális nephrectomia értékelésére. Bizonyos esetekben más orvosi terápiák, például kemoterápia is indokolt lehet.

A Feochromocytoma a mellékvese medulla kromaffin sejtjeinek ritka katekolamin-szekretáló daganata (az esetek körülbelül 80-85%-a), vagy ritkábban a paraganglia (az extra-mellékvese pheochromocytomákat “paragangliomáknak”nevezik). Leggyakrabban szórványosak, vagy genetikai rendellenességgel társulhatnak, nevezetesen a 2a és 2b típusú többszörös endokrin neoplázia szindrómával, az 1-es típusú neurofibromatózissal, a Von Hippel-Lindau-kórral, a familiáris extra-mellékvese paragangliomával és a feochromocytoma szindrómával.

a Feochromocytoma klasszikusan olyan betegeknél jelentkezik, akiknél fejfájás, szívdobogás, légszomj, izzadás és kipirulás jelentkezik, magas vérnyomással együtt. A pheochromocytomában szenvedő betegek körülbelül 60% – ánál azonban labilis, de tartós hipertónia van, míg a betegek körülbelül 4% – A mutat hipertóniát krízisek alatt. A betegeknek gyomor-bélrendszeri tünetei is lehetnek, valamint mellkasi fájdalom és a közelgő végzet érzése.

a katekolaminok és más szekretált mediátorok közvetlen hatása az érrendszer simaizomzatára, valamint a megnövekedett vérnyomás és a szívteljesítmény ezeknél a betegeknél kipiruláshoz vezet. A diagnózis a 24 órás vizelet frakcionált metanephrinek mérésén alapul. További képalkotó vizsgálatok jelezhetők a daganat pontos lokalizálására.

a (123)I-metaiodobenzil-guanidin szcintigráfiát kell végezni, ha a katekolaminszint nem emelkedett, de feochromocytoma gyanúja merül fel. Ezeknél a betegeknél kerülni kell a béta-blokádot, és a béta-blokkolók csak az alfa-blokkoló kezelés megkezdése után kezelhetők. A végleges kezelés a feochromocytoma műtéti kivágásával történik, amely gyógyító lehet.

számos genetikai rendellenesség növeli a feochromocytoma kockázatát, bár a többség szórványos. Ilyen genetikai betegségek az 1. típusú neurofibromatózis, a 2A típusú többszörös endokrin neoplázia, a Von Hippel-Lindau-betegség, a familiáris extra-mellékvese paragangliómák, a feochromocytomas szindróma. Gyanítanunk kell a lehetséges feokromocitómát olyan fiatal betegeknél, akik magas vérnyomásban szenvednek, vagy akiknek a fent említett genetikai betegségek jelei vagy tünetei vannak.

a kipirulás egyéb okait az I. táblázat(élelmiszerekben előforduló anyagok) sorolja fel.